Năm 1991, Katsaros J và cộng sự [69] dựa trên giải phẫu vạt cánh tay ngoài nhƣ vạt mạch xuyên đã sử dụng 150 vạt tự do dƣới các dạng nhƣ vạt chia đôi, vạt phức hợp da cân xƣơng, da cân cơ, vạt gân cơ tam đầu, vạt cảm giác và vạt cân mỡ, trong đó có 18% số vạt tạo hình các khuyết tổ chức vùng đầu cổ với tỷ lệ thành công đạt 97,3%, chỉ có 4 vạt bị hoại tử do tắc mạch. Cùng năm tác giả sử dụng 20 vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị các tổn thƣơng phức tạp cẳng và bàn tay, trong đó tỷ lệ thành công đạt 95%, chỉ có 1 vạt bị hoại tử do tắc mạch [71].
Sullivan M (1992), Wax M.K. (1996) đã có báo cáo sử dụng vạt cánh tay ngoài cho bệnh nhân khuyết hổng vùng đầu cổ và cho rằng vạt cánh tay ngoài không phải là vạt lý tƣởng nhƣng vạt có độ dày nằm giữa vạt cẳng tay quay và vạt bên bả, cuống mạch có đƣờng kính đủ lớn thuận tiện nối mạch và đặc biệt da mềm mại thích hợp khuyết hổng tổ chức đầu mặt cổ [114, 122].
Năm 1996 Douglas A. cùng cộng sự sử dụng 14 vạt cánh tay ngoài mở rộng dựa trên sự nối thông giữa động mạch bên quay sau và động mạch liên cốt quặt ngƣợc tạo hình khuyết hổng vùng đầu mặt cổ. Tác giả lấy vạt kéo dài xuống dƣới khủy tay từ 10 đến 14 cm an toàn. Vạt cánh tay ngoài mở rộng mỏng, linh hoạt, phù hợp với tạo hình khuyết hổng phần mềm vùng đầu mặt cổ, với cuống mạch dài, khắc phục đƣợc những hạn chế của vạt cánh tay ngoài kinh điển [42].
Faria Marquet (2008) sử dụng 210 vạt cánh tay ngoài để tạo hình khuyết hổng sau cắt ung thƣ hàm mặt, trong đó 53 ca tạo hình lƣỡi, 42 ca tạo hình hậu hàm, 34 ca tạo hình vòm miệng, 17 ca hầu họng, 12 ca niêm mạc má và một số trƣờng hợp che phủ khác với tỷ lệ sống 95,2%. Tác giả đƣa ra nhận xét vạt cánh tay ngoài là chất liệu tạo hình phù hợp vùng hàm mặt, nhất là trên bệnh nhân nam giới vì lƣợng mỡ dƣới da thƣờng mỏng hơn phụ nữ. Tuy
nhiên vạt có cuống mạch ngắn, đƣờng kính mạch nhỏ nên đòi hỏi kỹ thuật viên nối mạch điêu luyện và dày kinh nghiệm [47, 112].
Năm 2011, Thankappan và cộng sự đã sử dụng 48 vạt cánh tay ngoài tạo hình lƣỡi sau cắt ung thƣ với kết quả 93,8% vạt sống toàn bộ. Về vận động lƣỡi sau tạo hình 56,8% chuyển động bình thƣờng - tức đầu lƣỡi ra khỏi miệng, 29,7% chuyển động vừa – tức đầu lƣỡi chạm môi và 13,5% kém – tức đầu lƣỡi chạm răng. Về chức năng nói: 51,4% bệnh nhân có thể nói bình thƣờng, 48,6% nới gần bình thƣờng. Đây là kết quả rất khả năng về phục hồi hình thể và chức phận lƣỡi sau tạo hình bằng vạt cánh tay ngoai [118].
Năm 2016, Yang [129] tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Nam Ninh Trung Quốc đã có báo cáo sử dụng 18 vạt da cân cánh tay ngoài để tạo hình các khuyết tổ chức sau cắt ung thƣ khoang miệng. Kích thƣớc vạt trung bình 6,7 x 5,1 cm, độ dày vạt 10,7 cm và cuống mạch dài 9,5 cm với kết quả 94,4% (17/18 vạt) sống, chỉ 1 vạt hoại tử đƣợc thay bằng vạt cẳng tay quay. Tác giả cho rằng vạt cánh tay ngoài có mạch nuôi hằng định dễ bóc tách và rất phù hợp đối với các khuyết phần mềm kích thƣớc vừa phải sau cắt ƣng thƣ khoang miệng. Cùng năm 2016, Chang E và cộng sự có báo cáo nghiên cứu các nhánh xuyên của vạt cánh tay ngoài và ứng dụng tạo hình cho 51 bệnh nhân có khuyết phần mềm vùng đầu cổ. Vạt sử dụng có kích thƣớc trung bình 6,5 x 10,5 cm, diện tích trung bình 72,2±37,1 cm²; cuống mạch dài 7 cm và đƣợc cấp máu qua 3 nhánh xuyên cách điểm bám tận cơ delta lần lƣợt 7,2±1,0 cm; 9,9±1,2 cm và 11,8±0,8 cm [31].
Năm 2018, Jeongseok Oh cùng cộng sự báo cáo sử dụng 13 vạt cánh tay ngoài trong tạo hình lƣỡi sau phẫu thuật cắt ½ lƣỡi. Tác giả sử dụng vạt dƣới dạng vạt xẻ đôi dựa trên sự ổn định của các nhánh xuyên của vạt để tạo hình lƣỡi và đầu lƣỡi [66].
Tại Việt Nam năm 2012, Vũ Minh Hiệp có báo cáo sử dụng 30 vạt cánh tay ngoài tạo hình các khuyết phần mềm cổ bàn tay trong đó 26 vạt có nối thần kinh cảm giác. Kết quả 26 vạt đều đạt mức S3 trở lên sau phẫu thuật 24 tháng, tất cả các bệnh nhân đều hài lòng với kết quả thẩm mỹ và chức phận sau phẫu thuật [5]. Năm 2015, Nguyễn Huy Cảnh và cộng sự báo cáo sử dụng 31 vạt cánh tay ngoài tạo hình các khuyết phần mền và xƣơng vùng đầu cổ với 38,1% đạt kết quả tốt, 61,9% khá và khẳng định vạt cánh tay ngoài là chất liệu phù hợp để tạo hình các khuyết tổ chức vừa vùng đầu cổ [1]. Năm 2017, Nguyễn Tài Sơn có báo cáo sử dụng 558 vạt tự do thì có 17 vạt cánh tay ngoài đƣợc sử dụng tạo hình lƣỡi sau cắt ung thƣ [14]. Tuy nhiên đây cũng chỉ là những nghiên cứu bƣớc đầu với số lƣợng ít nên đánh giá chƣa đƣợc đầy đủ.
Cho đến nay vạt cánh tay ngoài đã đƣợc nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu về giải phẫu cũng nhƣ ứng dụng trong lâm sàng nhƣ một chất liệu tạo hình đáng tin cậy. Vạt đƣợc sử dụng linh hoạt che phủ và tạo hình cho nhiều cơ quan bộ phận vùng đầu cổ bị khuyết. Tại Việt Nam, việc nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt cánh tay ngoài đã đƣợc một số tác giả tiến hành và cho kết quả khả quan, tuy vậy còn có một số vấn đề cần làm sáng tỏ hơn về giải phẫu các nhánh xuyên vách da của vạt trên ngƣời Việt và đặc biệt ứng dụng vạt trong tạo hình khoang miệng sau cắt ung thƣ.
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu.
Nghiên cứu giải phẫu đƣợc tiến hành trên tiêu bản xác ngƣời Việt trƣởng thành, đƣợc bảo quản lạnh -30ᵒC.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn tiêu bản
- Xác ngƣời Việt trƣởng thành.
- Không bị tổn thƣơng hoặc dị tật vùng cánh tay và cẳng tay.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ tiêu bản
- Các tiêu bản bị tổn thƣơng và dị tật vùng cánh tay.
2.1.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại Bộ môn Giải phẫu, Trƣờng đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh. Thời gian từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019.
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng.
Đối tƣợng nghiên cứu lâm sàng bao gồm các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định bệnh ung thƣ khoang miệng ở các giai đoạn khác nhau đến khám, điều trị tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 và Bệnh viện Răng-Hàm-Mặt Trung ƣơng Hà Nội từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 12 năm 2020.
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Có kết quả giải phẫu bệnh là ung thƣ biểu mô tế bào vảy. - U nguyên phát hay thứ phát có chỉ định phẫu thuật cắt u. - Bệnh nhân không có tổn thƣơng vùng cánh tay 2 bên.
- Bệnh nhân có nguyện vọng đƣợc điều trị phẫu thuật cắt ung thƣ và tạo hình bằng vạt cánh tay ngoài.
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Ung thƣ khoang miệng đã có di căn xa.
- Có các bệnh lý hệ thống nhƣ tim mạch, hô hấp, nội tiết… ảnh hƣởng đến quá trình phẫu thuật.
- Có các bệnh tự miễn, các bệnh lý rối loạn đông máu hoặc mắc bệnh huyết học (bệnh von Willebrand, hemophilia, giảm tiểu cầu, bệnh đa hồng cầu, bệnh hồng cầu hình liềm …).
- Đã phẫu thuật hoặc sẹo biến dạng vùng mặt ngoài hai cánh tay. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Bệnh nhân với tình trạng toàn thân suy yếu, không có khả năng đi lại thăm khám và theo dõi sau mổ.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu giải phẫu 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu quan sát, mô tả cắt ngang
2.2.1.1. Cỡ mẫu
Chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện trên 20 tiêu bản cánh tay của 10 xác ngƣời Việt trƣởng thành, có độ tuổi từ 63 đến 86 tuổi, đƣợc bảo quản lạnh -30ᵒC.
2.2.1.2. Mục đích
- Nâng cao kỹ năng bóc vạt.
- Xác định đánh dấu các mốc giải phẫu vạt.
- Xác định độ dài, thành phần và đƣờng kính các mạch của cuống vạt. - Xác định số nhánh xuyên vách da.
2.2.1.3. Tiến hành nghiên cứu
Dụng cụ trang thiết bị dùng cho nghiên cứu: -Bộ dụng cụ phẫu tích mạch máu
-Kính lúp 4X
-Thƣớc dài Shinwa 15cm, xuất xứ Nhật Bản với độ chính xác 0.01 mm -Thƣớc kẹp điện tử Đài Loan với độ chính xác 0.01 mm (1/2000”) -Kim, chỉ, bơm kim tiêm, bút vẽ, mực bút lông dầu
-Máy ảnh
Hình 2.1: Dụng cụ bóc tách, bút mực và thước đo
Quy trình phẫu tích vạt:
-Tƣ thế xác đƣợc đặt nằm ngửa, tay vắt lên ngực (tƣ thế torso).
-Thiết kế trục vạt: kẻ 1 đƣờng thẳng đi từ điểm bám cơ delta đến lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay, đây đƣợc coi là trục của vạt cánh tay ngoài (CTN). Vẽ đƣờng đi của động mạch bên quay sau (ĐMBQS), dự kiến vị trí các nhánh xuyên (NX).
Hình 2.2: Thiết kế vạt (Tiêu bản số 790)
-Các bƣớc phẫu tích vạt:
+ Rạch da theo 1 đƣờng song song cách đƣờng thẳng delta - lồi cầu ngoài 3,5 cm về phía sau. Bóc tách dƣới cân cơ tam đầu, bộc lộ cơ tam đầu và gần toàn bộ cơ delta, chỉ dừng lại khi tới vách liên cơ ngoài.
+ Bóc tách theo ranh giới cơ delta và đầu dài cơ tam đầu, bộc lộ cuống mạch nuôi vạt CTN, gồm động mạch bên quay, các tĩnh mạch tuỳ hành, dây thần kinh bì cánh tay ngoài tách ra từ thần kinh quay, tới bờ ngoài rãnh xoắn xƣơng cánh tay.
Hình 2.3: Phẫu tích, bộc lộ các thành phần cuống mạch nuôi (Tiêu bản số 790)
+ Rạch da bờ trƣớc theo đƣờng song song cách trục vạt 3,5 cm. Bóc tách tới vách liên cơ ngoài.
+ Xác định nguyên ủy, vị trí động mạch bên quay chia nhánh động mạch bên quay trƣớc và động mạch bên quay sau là động mạch nuôi vạt. Bóc tách theo trục mạch xuống dƣới, bộc lộ mạch nuôi vạt cùng các nhánh xuyên vách liên cơ.
+ Kỹ thuật bơm màu: luồn kim luồn số 18 vào lòng động mạch bên quay sau tại vị trí trên điểm bám cơ delta, cố định kim bằng chỉ. Bơm rửa lòng mạch bằng cồn 70°, sau đó bơm từ 20-30 cc mực bút lông dầu vào lòng mạch. Mực sẽ đi đến các nhánh xuyên và nhánh tận của động mạch bên quay sau. Trong trƣờng hợp mạch bị tổn thƣơng trong khi phẫu tích, gây trào mực ra ngoài thì dùng cồn 70° rửa sạch trƣờng phẫu tích.
Hình 2.4: Các thành phần mạch máu sau bơm màu: ĐMBQS; ĐM bên quay sau; MX1: Mạch xuyên vách thứ nhất; MX2: Mạch xuyên vách thứ
2; MX3: Mạch xuyên vách thứ 3; MX4: Mạch xuyên vách thứ 4; TKBCTDN: Thần kinh bì cánh tay dưới ngoài. (Tiêu bản số 295) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Đo đạc:
+ Chiều dài cuống mạch: từ nguyên ủy ĐMBQS tới mạch xuyên thứ nhất. + Đếm các mạch xuyên vách gian cơ MX1, MX2, MX3, MX4…
+ Khoảng cách từ điểm bám cơ delta đến các mạch xuyên MX1, MX2, MX3, MX4…
+ Khoảng cách từ mấu lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay đến MX1, MX2, MX3, MX4…
+ Đo đƣờng kính dẹt của ĐM, TM cuống vạt tại nguyên ủy.
+ Đo đƣờng kính dẹt ĐM các mạch xuyên MX1, MX2, MX3, trừ MX4 vì đƣờng kính quá nhỏ và ở xa trung tâm vạt.
+ Đƣờng kính mạch đƣợc tính theo công thức: D=C/π (D: đƣờng kính, C bằng 2 lần số đo mạch máu dẹt, π=3,14).
a
b
Hình 2.5: a) Đo chiều dài cuống mạch và vị trí các mạch xuyên; b) Đo đường
kính các thành phần cuống mạch và các mạch xuyên (Tiêu bản số 795)
Tất cả các tiêu bản đƣợc chụp ảnh và các số liệu đo đạc đƣợc ghi chép.
2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu lâm sàng
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng.
2.2.2.1. Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu:
: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% (=1,96) p: tỷ lệ bệnh nhân thành công 95,2% theo Marques Faria (2008) 1 - p: tỷ lệ thất bại 4,8%
d: là độ chính xác mong muốn 95% (0,05)
Cỡ mẫu tối thiểu tính được là 36 bệnh nhân.
Để tránh tình trạng mất số liệu ngoài ý muốn trong quá trình tiến hành đề tài nghiên cứu vì bệnh nhân có thể bị tử vong do bệnh nặng hoặc sức khỏe suy yếu không đến thăm khám, theo dõi đánh giá kết quả đƣợc nên chúng tôi lựa chọn 61 bệnh nhân có chẩn đoán ung thƣ khoang miệng các giai đoạn khác nhau đến khám và điều trị tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 và Bệnh viện Răng-Hàm-Mặt Trung ƣơng Hà Nội, thời gian từ 2014 đến 2020, có đủ thời gian theo dõi sau mổ đến kết thúc nghiên cứu ít nhất là 3 tháng.
2.2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Khám đánh giá toàn trạng và bệnh lý u của bệnh nhân, hoàn thiện hồ sơ bệnh án.
-Khai thác tiền sử phẫu thuật và chấn thƣơng có liên quan đến vùng cánh tay. Xác định tay thuận, nghề nghiệp, thói quen của bệnh nhân để lên kế hoạch dự kiến lấy vạt bên tay nào.
-Khảo sát tiền sử bệnh lý về mạch máu và tim mạch. Nếu bệnh nhân bị tăng huyết áp, chúng tôi sẽ phải cố gắng kiểm soát huyết áp bệnh nhân trƣớc khi tiến hành phẫu thuật HA < 140/ 90 mmHg.
-Bệnh đái tháo đƣờng không kiểm soát hoặc chƣa đƣợc chẩn đoán trƣớc đó cần phải đƣợc điều trị tích cực, đƣa đƣờng huyết về mức 3,9 – 7,2 mmol/L.
-Đánh giá tổn thƣơng: khám xét kỹ tổn thƣơng, vị trí, kích thƣớc và độ xâm lấn của khối u. Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định.
-Thời gian phát hiện u: đƣợc tính là thời gian từ khi bệnh nhân phát hiện tổn thƣơng cho tới khi nhập viện.
-Đánh giá về hình ảnh đại thể: dạng sùi, dạng loét, xâm lấn hay kết hợp, vị trí u so với đƣờng giữa (đối u lƣỡi).
-Đánh giá hạch cổ: vị trí, kích thƣớc, mật độ, độ di động… (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
-Xác định vị trí, kích thƣớc, mức độ xâm lấn và hạch di căn theo kết quả CT Scan, MRI, PET/CT theo T, N, M và xác định giai đoạn bệnh.
-Khám xét toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng, khám tiền mê để đảm bảo bệnh nhân có thể tiến hành gây mê và chịu đựng đƣợc cuộc mổ kéo dài.
-Giải thích cho bệnh nhân và ngƣời nhà hiểu về phƣơng pháp phẫu thuật, những tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Bệnh nhân hoặc ngƣời nhà ký giấy đồng ý phẫu thuật và tham gia nghiên cứu.
Xây dựng kế hoạch phẫu thuật: cắt u, nạo vét hạch, dự kiến vị trí lấy vạt, kích thƣớc vạt và dự kiến mạch nhận.
Chuẩn bị các bƣớc điều trị tiếp theo sau khi phẫu thuật: điều trị bổ trợ hóa xạ trị, tập phát âm, tập vật lý trị liệu tay lấy vạt...
Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc phẫu thuật
- Đặt ống sonde mũi dạ dày để bảo đảm tình trạng dinh dƣỡng và sự lành vết thƣơng sau phẫu thuật. Có thể tiến hành mở dạ dày ra da trong trƣờng hợp bệnh nhân không dung nạp đƣợc ống sonde mũi dạ dày.
2.2.2.2.2. Chuẩn bị dụng cụ
- Thƣớc dây và bút vẽ để đo kích thƣớc tổn thƣơng cũng nhƣ thiết kế vạt. - Doppler kiểm tra mạch
- Kính lúp có độ phóng đại 2,5 - 4 lần sử dụng phẫu tích vạt.
- Kính hiển vi có độ phóng đại từ 16 đến 25 lần để sử dụng khâu nối vi phẫu.