2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu quan sát, mô tả cắt ngang
2.2.1.1. Cỡ mẫu
Chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện trên 20 tiêu bản cánh tay của 10 xác ngƣời Việt trƣởng thành, có độ tuổi từ 63 đến 86 tuổi, đƣợc bảo quản lạnh -30ᵒC.
2.2.1.2. Mục đích
- Nâng cao kỹ năng bóc vạt.
- Xác định đánh dấu các mốc giải phẫu vạt.
- Xác định độ dài, thành phần và đƣờng kính các mạch của cuống vạt. - Xác định số nhánh xuyên vách da.
2.2.1.3. Tiến hành nghiên cứu
Dụng cụ trang thiết bị dùng cho nghiên cứu: -Bộ dụng cụ phẫu tích mạch máu
-Kính lúp 4X
-Thƣớc dài Shinwa 15cm, xuất xứ Nhật Bản với độ chính xác 0.01 mm -Thƣớc kẹp điện tử Đài Loan với độ chính xác 0.01 mm (1/2000”) -Kim, chỉ, bơm kim tiêm, bút vẽ, mực bút lông dầu
-Máy ảnh
Hình 2.1: Dụng cụ bóc tách, bút mực và thước đo
Quy trình phẫu tích vạt:
-Tƣ thế xác đƣợc đặt nằm ngửa, tay vắt lên ngực (tƣ thế torso).
-Thiết kế trục vạt: kẻ 1 đƣờng thẳng đi từ điểm bám cơ delta đến lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay, đây đƣợc coi là trục của vạt cánh tay ngoài (CTN). Vẽ đƣờng đi của động mạch bên quay sau (ĐMBQS), dự kiến vị trí các nhánh xuyên (NX).
Hình 2.2: Thiết kế vạt (Tiêu bản số 790)
-Các bƣớc phẫu tích vạt:
+ Rạch da theo 1 đƣờng song song cách đƣờng thẳng delta - lồi cầu ngoài 3,5 cm về phía sau. Bóc tách dƣới cân cơ tam đầu, bộc lộ cơ tam đầu và gần toàn bộ cơ delta, chỉ dừng lại khi tới vách liên cơ ngoài.
+ Bóc tách theo ranh giới cơ delta và đầu dài cơ tam đầu, bộc lộ cuống mạch nuôi vạt CTN, gồm động mạch bên quay, các tĩnh mạch tuỳ hành, dây thần kinh bì cánh tay ngoài tách ra từ thần kinh quay, tới bờ ngoài rãnh xoắn xƣơng cánh tay.
Hình 2.3: Phẫu tích, bộc lộ các thành phần cuống mạch nuôi (Tiêu bản số 790)
+ Rạch da bờ trƣớc theo đƣờng song song cách trục vạt 3,5 cm. Bóc tách tới vách liên cơ ngoài.
+ Xác định nguyên ủy, vị trí động mạch bên quay chia nhánh động mạch bên quay trƣớc và động mạch bên quay sau là động mạch nuôi vạt. Bóc tách theo trục mạch xuống dƣới, bộc lộ mạch nuôi vạt cùng các nhánh xuyên vách liên cơ.
+ Kỹ thuật bơm màu: luồn kim luồn số 18 vào lòng động mạch bên quay sau tại vị trí trên điểm bám cơ delta, cố định kim bằng chỉ. Bơm rửa lòng mạch bằng cồn 70°, sau đó bơm từ 20-30 cc mực bút lông dầu vào lòng mạch. Mực sẽ đi đến các nhánh xuyên và nhánh tận của động mạch bên quay sau. Trong trƣờng hợp mạch bị tổn thƣơng trong khi phẫu tích, gây trào mực ra ngoài thì dùng cồn 70° rửa sạch trƣờng phẫu tích.
Hình 2.4: Các thành phần mạch máu sau bơm màu: ĐMBQS; ĐM bên quay sau; MX1: Mạch xuyên vách thứ nhất; MX2: Mạch xuyên vách thứ
2; MX3: Mạch xuyên vách thứ 3; MX4: Mạch xuyên vách thứ 4; TKBCTDN: Thần kinh bì cánh tay dưới ngoài. (Tiêu bản số 295)
- Đo đạc:
+ Chiều dài cuống mạch: từ nguyên ủy ĐMBQS tới mạch xuyên thứ nhất. + Đếm các mạch xuyên vách gian cơ MX1, MX2, MX3, MX4…
+ Khoảng cách từ điểm bám cơ delta đến các mạch xuyên MX1, MX2, MX3, MX4…
+ Khoảng cách từ mấu lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay đến MX1, MX2, MX3, MX4…
+ Đo đƣờng kính dẹt của ĐM, TM cuống vạt tại nguyên ủy.
+ Đo đƣờng kính dẹt ĐM các mạch xuyên MX1, MX2, MX3, trừ MX4 vì đƣờng kính quá nhỏ và ở xa trung tâm vạt.
+ Đƣờng kính mạch đƣợc tính theo công thức: D=C/π (D: đƣờng kính, C bằng 2 lần số đo mạch máu dẹt, π=3,14).
a
b
Hình 2.5: a) Đo chiều dài cuống mạch và vị trí các mạch xuyên; b) Đo đường
kính các thành phần cuống mạch và các mạch xuyên (Tiêu bản số 795)
Tất cả các tiêu bản đƣợc chụp ảnh và các số liệu đo đạc đƣợc ghi chép.
2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu lâm sàng
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng.
2.2.2.1. Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu:
: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% (=1,96) p: tỷ lệ bệnh nhân thành công 95,2% theo Marques Faria (2008) 1 - p: tỷ lệ thất bại 4,8%
d: là độ chính xác mong muốn 95% (0,05)
Cỡ mẫu tối thiểu tính được là 36 bệnh nhân.
Để tránh tình trạng mất số liệu ngoài ý muốn trong quá trình tiến hành đề tài nghiên cứu vì bệnh nhân có thể bị tử vong do bệnh nặng hoặc sức khỏe suy yếu không đến thăm khám, theo dõi đánh giá kết quả đƣợc nên chúng tôi lựa chọn 61 bệnh nhân có chẩn đoán ung thƣ khoang miệng các giai đoạn khác nhau đến khám và điều trị tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 và Bệnh viện Răng-Hàm-Mặt Trung ƣơng Hà Nội, thời gian từ 2014 đến 2020, có đủ thời gian theo dõi sau mổ đến kết thúc nghiên cứu ít nhất là 3 tháng.
2.2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Khám đánh giá toàn trạng và bệnh lý u của bệnh nhân, hoàn thiện hồ sơ bệnh án.
-Khai thác tiền sử phẫu thuật và chấn thƣơng có liên quan đến vùng cánh tay. Xác định tay thuận, nghề nghiệp, thói quen của bệnh nhân để lên kế hoạch dự kiến lấy vạt bên tay nào.
-Khảo sát tiền sử bệnh lý về mạch máu và tim mạch. Nếu bệnh nhân bị tăng huyết áp, chúng tôi sẽ phải cố gắng kiểm soát huyết áp bệnh nhân trƣớc khi tiến hành phẫu thuật HA < 140/ 90 mmHg.
-Bệnh đái tháo đƣờng không kiểm soát hoặc chƣa đƣợc chẩn đoán trƣớc đó cần phải đƣợc điều trị tích cực, đƣa đƣờng huyết về mức 3,9 – 7,2 mmol/L.
-Đánh giá tổn thƣơng: khám xét kỹ tổn thƣơng, vị trí, kích thƣớc và độ xâm lấn của khối u. Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định.
-Thời gian phát hiện u: đƣợc tính là thời gian từ khi bệnh nhân phát hiện tổn thƣơng cho tới khi nhập viện.
-Đánh giá về hình ảnh đại thể: dạng sùi, dạng loét, xâm lấn hay kết hợp, vị trí u so với đƣờng giữa (đối u lƣỡi).
-Đánh giá hạch cổ: vị trí, kích thƣớc, mật độ, độ di động…
-Xác định vị trí, kích thƣớc, mức độ xâm lấn và hạch di căn theo kết quả CT Scan, MRI, PET/CT theo T, N, M và xác định giai đoạn bệnh.
-Khám xét toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng, khám tiền mê để đảm bảo bệnh nhân có thể tiến hành gây mê và chịu đựng đƣợc cuộc mổ kéo dài.
-Giải thích cho bệnh nhân và ngƣời nhà hiểu về phƣơng pháp phẫu thuật, những tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Bệnh nhân hoặc ngƣời nhà ký giấy đồng ý phẫu thuật và tham gia nghiên cứu.
Xây dựng kế hoạch phẫu thuật: cắt u, nạo vét hạch, dự kiến vị trí lấy vạt, kích thƣớc vạt và dự kiến mạch nhận.
Chuẩn bị các bƣớc điều trị tiếp theo sau khi phẫu thuật: điều trị bổ trợ hóa xạ trị, tập phát âm, tập vật lý trị liệu tay lấy vạt...
Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc phẫu thuật
- Đặt ống sonde mũi dạ dày để bảo đảm tình trạng dinh dƣỡng và sự lành vết thƣơng sau phẫu thuật. Có thể tiến hành mở dạ dày ra da trong trƣờng hợp bệnh nhân không dung nạp đƣợc ống sonde mũi dạ dày.
2.2.2.2.2. Chuẩn bị dụng cụ
- Thƣớc dây và bút vẽ để đo kích thƣớc tổn thƣơng cũng nhƣ thiết kế vạt. - Doppler kiểm tra mạch
- Kính lúp có độ phóng đại 2,5 - 4 lần sử dụng phẫu tích vạt.
- Kính hiển vi có độ phóng đại từ 16 đến 25 lần để sử dụng khâu nối vi phẫu.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm thông thƣờng và bộ dụng cụ cắt xƣơng để sử dụng trên những bệnh nhân cần phải mở xƣơng, mài xƣơng.
- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật mạch máu, chỉ vi phẫu...
- Dung dịch chống đông sử dụng Heparin 5000UI, thuốc giãn mạch Papaverine 20mg/ml.
2.2.2.2.3. Quy trình kỹ thuật
Thiết kế trƣớc mổ
-Đƣờng mổ vào khoang miệng: Chúng tôi sử dụng 1 trong 2 đƣờng mổ sau để tiếp cận vào khoang miệng:
+ Đƣờng mở xƣơng: đi qua giữa môi xuống cằm, đi sang phải hoặc trái
theo đƣờng song song và cách bờ hàm 3,5 đến 5 cm tùy mức độ nạo vét hạch.
+ Đƣờng ngang cổ: theo nếp cổ cao.
a
Hình 2.6: a) Đường mở xương hàm dưới: b) Đường ngang cổ
- Thiết kế vạt
+ Trục mạch: Là đƣờng thẳng từ điểm bám cơ delta tới mấu lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay.
+ Dùng Doppler cầm tay LifeDop tìm và đánh dấu các mạch xuyên. + Chúng tôi thiết kế diện tích vạt dựa vào bảng tính diện tích khuyết hổng sau phẫu thuật cắt ung thƣ khoang miệng của Jacobson (1995) gồm: [64]
Nhóm I: khuyết 2/3 lƣỡi trƣớc hay 1/3 lƣỡi sau - diện khuyết trung bình 40 cm² Nhóm II: khuyết sàn miệng và bụng lƣỡi - diện khuyết trung bình là 21cm² Nhóm III: khuyết đầu lƣỡi và lợi hàm dƣới - diện khuyết trung bình 35.5 cm². Nhóm IV: khuyết gốc lƣỡi và thành hầu - diện khuyết trung bình 30 cm².
Thiết kế vạt có diện tích lớn hơn khuyết hổng trung bình 10-15%.
Hình 2.7: Tìm mạch xuyên và thiết kế vạt
Vô cảm
- Gây mê nội khí quản dƣới hô hấp điều khiển. - Tƣ thế: bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa. Tiến hành phẫu thuật:
-Hai kíp phẫu thuật tiến hành song song với hai bàn dụng cụ phẫu thuật riêng biệt: một kíp thực hiện vét hạch, cắt u, chuẩn bị mạch nhận; Kíp thứ 2 lấy vạt cánh tay ngoài.
-Chuyển vạt đến nơi nhận và phục hồi lƣu thông mạch máu. -Khâu đóng vết mổ.
A. Nạo vét hạch, cắt u, chuẩn bị mạch nhận: Do kíp 1 thực hiện
1. Nạo vét hạch
Chúng tôi nạo vét hạch cổ chọn lọc cho bệnh nhân giai đoạn II, III và giai đoạn III, IV, không vét hạch tiệt căn do tổn thƣơng quá nhiều.
- Rạch da theo đƣờng song song cách bờ hàm dƣới 3 cm (đoạn dƣới bờ hàm của đƣờng mổ mở xƣơng), bộc lộ cơ bám da cổ.
- Cắt cơ bám da cổ, vén mép vết mổ lên trên và xuống dƣới.
- Bóc tách cơ bám da cổ và các cơ nhị thân, các cơ sàn miệng, cơ ức đòn chũm khỏi lớp tổ chức lỏng lẻo có các hạch cổ. Bóc lớp tổ chức lỏng lẻo cùng hạch quanh các mạch máu lớn nhƣ động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh.
- Vét hạch nhóm I, nhóm II, nhóm III, từ dƣới lên cùng với tuyến nƣớc bọt dƣới hàm, gồm:
+ Nhóm IA: nhóm dƣới cằm là các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trƣớc cơ nhị thân và xƣơng móng. Dẫn lƣu môi dƣới, sàn miệng, đầu lƣỡi, da vùng má.
+ Nhóm IB: nhóm dƣới hàm là các hạch nằm trong vùng giữa bụng trƣớc và bụng sau cơ nhị thân và thân xƣơng hàm dƣới. Nhóm hạch này dẫn lƣu lƣỡi, tuyến nƣớc bọt dƣới hàm, miệng, môi.
+ Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên là các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xƣơng móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trƣớc là bờ trƣớc của cơ ức móng.
+ Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa là các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dƣới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trƣớc là bờ bên của cơ ức móng.
Hình 2.8: Các bước nạo vét hạch và cắt u: (BN Nguyễn Văn N. 52t)
a) Rạch da theo đường vẽ thiết kế; b) Vét hạch cổ dọc theo máng cảnh từ dưới lên; c)Vét hạch góc hàm, dưới hàm; d) Vét hạch dưới cằm và cắt tuyến
nước bọt dưới hàm. Các hạch vét thuộc nhóm I, II, III; e) Cổ khoang miệng sau cắt u và vét hạch; f) U và hạch.
- Nếu khối u vùng thân lƣỡi, hậu hàm vét hạch cổ tới vùng IV, gồm nhóm hạch cảnh dƣới, các hạch nằm trong khoảng 1/3 dƣới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dƣới xƣơng đòn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trƣớc là bờ bên của cơ ức móng.
- Khi khối u vƣợt qua đƣờng giữa hoặc xung quanh đƣờng giữa vét hạch đầy đủ cả vùng tam giác cổ 2 bên.
2. Cắt u
Có 2 đƣờng mổ để vào khoang miệng: đƣờng mổ ngang dƣới hàm và đƣờng mổ mở xƣơng hàm dƣới.
- Đường mổ mở xương hàm dưới: để vào khối u lớn thân và gốc lƣỡi,
sàn miệng, tam giác hậu hàm và niêm mạc má:
+ Đƣờng rạch phần mềm: chia đôi môi dƣới, cằm nối với đƣờng mổ vét hạch cổ dƣới hàm.
+ Mở xƣơng hàm dƣới qua kẽ răng 31-41, đƣờng mở thẳng hoặc bậc thang để thuận lợi khi kết hợp xƣơng.
+ Kéo tổ chức lỏng lẻo chứa hạch cổ, hạch dƣới hàm và tuyến nƣớc bọt dƣới hàm qua sàn miệng lên khoang miệng.
+ Cắt u lƣỡi, sàn miệng cùng tổ chức lỏng lẻo chứa hạch.
+ Cầm máu bằng đốt điện với những mạch máu nhỏ, buộc những mạch máu lớn.
- Đường mổ ngang: chúng tôi sử dụng đƣờng mổ ngang theo nếp cổ
trên của Giorgio Regnoli [87] vào những khối u phía trƣớc sàn miệng: + Kéo dài vết mổ vét hạch cổ.
+ Cắt các điểm bám của các cơ sàn miệng vào mặt trong xƣơng hàm dƣới vùng cằm và ngành ngang, kéo lƣỡi và sàn miệng ra trƣớc.
+ Cắt khối ung thƣ lƣỡi, sàn miệng theo nguyên tắc cách mép tổn thƣơng 1,5 cm, cầm máu bằng thắt chỉ vicryl 4/0, bằng kẹp mạch máu hoặc đốt.
Sau khi cắt u, lấy bệnh phẩm của diện mổ tại 5 điểm, gồm đáy, thành trong, ngoài, thành trên dƣới của diện mổ, làm giải phẫu bệnh tức thì. Nếu kết quả dƣơng tính tại điểm nào thì cắt thêm tại điểm đó cho đến khi hết tế bào u.
3. Chuẩn bị mạch nhận
Mạch nhận thƣờng đƣợc lựa chọn một trong các động mạch sau: động mạch mặt, động mạch giáp trạng trên và các tĩnh mạch tùy hành, ngoài ra còn sử dụng tĩnh mạch cổ nông làm nguồn dẫn lƣu vạt.
B. Bóc vạt cánh tay ngoài: do kíp 2 thực hiện
Chúng tôi tiến hành bóc vạt cánh tay ngoài theo các bƣớc đƣợc Wolff KD [125] và Nguyễn Tài Sơn [13] mô tả, theo thứ tự sau:
- Rạch bờ sau vạt, vuông góc với bề mặt da qua lớp tổ chức dƣới da, qua cân cánh tay. Nâng cân, bóc tách dƣới cân trên mặt cơ tam đầu (đầu dài), cho đến vách liên cơ ngoài.
- Xác định đƣợc vị trí và số lƣợng các nhánh xuyên da của động mạch bên quay sau. Thƣờng quan sát thấy 3 nhánh xuyên và viễn đoạn động mạch bên quay sau tại điểm nối với nhánh quặt ngƣợc ĐM liên cốt.
Hình 2.10: Kiểm tra các nhánh mạch xuyên vách
- Rạch bờ trƣớc vạt tới cân cánh tay. Nâng cân, bóc tách trên cơ cánh tay và phần trên cơ cánh tay quay đến mặt trƣớc vách liên cơ.
- Mở thêm đƣờng rạch da về phía cơ delta, bóc tách tiếp lên phía trên, giải phóng cuống mạch và nhánh thần kinh bì cẳng tay khỏi các cơ cánh tay