3.1.1 Cuống mạch vạt
- Thành phần cuống mạch: 20/20 vạt nghiên cứu có 1 động mạch và 2 tĩnh mạch tùy hành.
- Nguyên uỷ: 20/20 vạt có động mạch nuôi vạt là động mạch bên quay sau, 1 trong hai nhánh tận của động mạch bên quay.
Bảng 3.1: Thành phần cuống mạch vạt (n=20)
Số lƣợng
1 2
Nhận xét: Tất cả 20 cuống mạch đều có 3 thành phần gặp ở tất cả các tiêu bản, bao gồm 1 động mạch, 2 tĩnh mạch tuỳ hành và 1 thần kinh bì cánh tay ngoài (tách ra từ thần kinh quay).
- Độ dài cuống mạch: từ nguyên ủy ĐMBQS đến nhánh xuyên thứ nhất
Bảng 3.2: Độ dài cuống mạch (n=20)
Chiều dài cuống mạch (cm)
Nhận xét: Trong 20 tiêu bản nghiên cứu cuống mạch ngắn nhất là 4.50 cm, dài nhất là 8.00 cm, trung bình là 5,81 ± 0.96 cm.
- Đƣờng kính động mạch, tĩnh mạch tại nguyên ủy Bảng 3.3: Đƣờng kính động mạch, tĩnh mạch cuống vạt (n=20) Kích thƣớc (mm) Thành phần Động mạch 1.13 1.51 1.36 0.09 Tĩnh mạch 1 1.45 1.60 1.52 0.04 Tĩnh mạch 2 1.18 1.50 1.41 0.09
Nhận xét: Trên 20 tiêu bản nghiên cứu đƣờng kính động mạch nhỏ nhất là 1.13 mm, lớn nhất là 1.51 mm, trung bình 1.36± 0.09 mm; tĩnh mạch tùy hành thứ nhất có đƣờng kính trung bình 1.52± 0.04 mm; tĩnh mạch tùy hành thứ hai 1.41± 0.09 mm.
Hình 3.1: Bộc lộ cuống mạch và các thành phần cuống mạch (Tiêu bản số 795)
3.1.2. Các nhánh mạch xuyên vách da- Số lƣợng nhánh xuyên (NX) - Số lƣợng nhánh xuyên (NX) Bảng 3.4: Số nhánh mạch xuyên (n=20) Số NX Số vạt Số MX Nhận xét: 15 vạt (75%) có 3 nhánh xuyên, 5 vạt (25%) có 4 nhánh xuyên, tổng cộng có tất cả 65 nhánh xuyên đƣợc tìm thấy trên 20 vạt.
Hình 3.2: Động mạch bên quay sau và các nhánh xuyên vách. ĐMBQS: Đm bên quay sau; MX1: nhánh xuyên 1; MX2: nhánh xuyên 2; MX3:
- Đƣờng kính các nhánh xuyên
Bảng 3.5: Đƣờng kính các nhánh xuyên (n=20)
Nhỏ nhất - Lớn nhất
Nhận xét: Nhánh xuyên thứ nhất và thứ hai có đƣờng kính trung bình lần lƣợt là 0.66 và 0.59 mm. Đƣờng kính nhánh xuyên thứ ba bé nhất (0.40 mm). Nhánh xuyên thứ tƣ không đo đạc đƣợc do có đƣờng kính quá nhỏ.
- Khoảng cách các nhánh xuyên tới điểm bám cơ delta
Bảng 3.6: Khoảng cách tới điểm bám cơ delta (n=20)
Độ dài (cm)
Ngắn nhất-Dài nhất Trung bình
Nhận xét: Khoảng cách trung bình từ điểm bám cơ delta đến nhánh xuyên thứ nhất MX1 là ngắn nhất (5.81 cm) và đến nhánh xiên thứ tƣ MX4 là dài nhất (12.15 cm).
- Khoảng cách các nhánh xuyên với lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay
Bảng 3.7: Khoảng cách từ mấu lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay (cm)
Độ dài (cm)
Ngắn nhất-Dài nhất Trung bình
SD
Nhận xét: Khoảng cách trung bình từ mấu lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay đến mạch xuyên thứ nhất là dài nhất (10.51 cm), còn đến nhánh xuyên thứ tƣ là ngắn nhất, chỉ dài 4.32 cm.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG UNG THƢ KHOANGMIỆNG MIỆNG
3.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
Đặc điểm về giới tính
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới tính (n=61BN)
Nhận xét: Số lƣợng nam mắc ung thƣ khoang miệng là 46 bệnh nhân, chiếm 75.4%; nữ là 15 bệnh nhân, chiếm 24.6%. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 3/1, sự khác biệt giữa hai giới có ý nghĩa thống kê (p=0.0001)
Đặc điểm về tuổi
Trong số 61 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 23 tuổi, lớn tuổi nhất là 73 tuổi, tuổi trung bình là 52.16 ±10.18.
Biểu đồ 3.2: Tuổi và tần xuất mắc bệnh (n=61 BN)
Nhận xét: Bệnh nhân độ tuổi 50 đến 60 chiếm tỷ lệ nhiều nhất (55.73%), sau đó độ tuổi trên 60 (31.14%). Độ tuổi dƣới 40 chỉ chiếm 8.18% (5 bệnh nhân).
Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật
Thời gian phát hiện u từ 1 đến 12 tháng, trung bình 4.51 ± 3.58 tháng.
Bảng 3.8: Thời gian phát hiện bệnh (n = 61 BN)
< 3 tháng 3 – 6 tháng
6 – 9 tháng > 9 tháng
Nhận xét: Số bệnh nhân phát hiện u trong 3 tháng đầu chiếm đa số (59.0%), sau đó là khoảng thời gian 3 – 6 tháng (18.0%). Số bệnh nhân đến khám sau 9 tháng chiếm 14.8%, là những bệnh nhân đã điều trị bằng các phƣơng pháp khác không hiệu quả nên xin đƣợc điều trị phẫu thuật.
3.2.2. Các dấu hiệu lâm sàng
Bảng 3.9: Các dấu hiệu lâm sàng (n=61)
Nhận xét: Trong số 61 bệnh nhân nghiên cứu đau, rát và tăng tiết nƣớc bọt gặp nhiều nhất, là những dấu hiệu bất thƣờng sớm làm bệnh nhân chú ý, chiếm lần lƣợt 85.2 % và 65.6 %; Vết loét lâu liền (39/61 bệnh nhân), điểm sùi vƣớng (35/61 bệnh nhân) cũng là triệu chứng khó chịu, chiếm 63.9 % và 57.37%.
3.2.3. Đặc điểm u
3.2.3.1. Vị trí u
Bảng 3.10: Vị trí u trong khoang miệng (n=61)
Nhận xét: Khối u lƣỡi chiếm nhiều nhất (49 bệnh nhân - 80.3%), trong đó u rìa lƣỡi 72.1%, u gốc lƣỡi hiếm gặp, chỉ chiếm 3.3%. Sau u lƣỡi là u sàn miệng, chiếm 11.5%. U niêm mạc má và hậu hàm chiếm 8.2%.
3.2.3.2. Hình thái u
Bảng 3.11: Hình thái u (n=61)
Nhận xét: Hình thái u chủ yếu là thể loét (45.90%) và thể sùi (40.98%), thể thâm nhiễm chỉ chiếm 13.11%.
3.2.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh
Kết quả giải phẫu bệnh: 100% các trƣờng hợp đều là ung thƣ biểu mô tế bào vảy với độ mô học khác nhau.
3.2.3.4. Phân loại u
Bảng 3.12: Phân loại u theo T,N,M (n=61) T,N,M, giai đoạn
T
N
M
Giai đoạn
Nhận xét: Kích thƣớc khối u nhóm T2 chiếm đa số với tỷ lệ 80.32%, nhóm T3 là 14.75% và T4 chỉ chiếm 4.93%. Số bệnh nhân không phát hiện có hạch và không có hạch là tƣơng đƣơng nhau; Đa số bệnh nhân chƣa phát hiện có di căn xa (90.2%). Bệnh nhân ở giai đoạn II của bệnh chiếm tỷ lệ nhiều nhất (60.65%), giai đoạn IV chiếm tỷ lệ ít nhất (13.12%).
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT3.3.1. Kết quả nẹo vét hạch, cắt u 3.3.1. Kết quả nẹo vét hạch, cắt u
Nạo vét hạch.
Bảng 3.13: Liên quan vét hạch và giai đoạn bệnh (n=61)
Vét hạch
1 bên
2 bên
Tổng P
Nhận xét: Tỷ lệ vét hạch 1 bên là 85.2%, vét hạch hai bên là 14.8%, trong đó hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn II nạo vét hạch cổ 1 bên (36/37 bệnh nhân). Đa số bệnh nhân ở giai đoạn III (12/16 bệnh nhân) có vét hạch cổ 1 bên, chỉ 4/16 bệnh nhân đã đƣợc vét hạch cổ 2 bên. Một nửa số bệnh nhân ở giai đoạn IV (4/8 bệnh nhân) đã vét hạch cổ 1 bên, còn lại 4 bệnh nhân đã vét hạch cổ cả 2 bên. Sự khác biệt vét hạch cổ 1 hay 2 bên giữa các giai đoạn bệnh là có ý nghĩa thống kê (p=0.001).
Diện khuyết tổ chức sau cắt u
Bảng 3.14: Diện khuyết tổ chức sau cắt u (n=61)
Nhận xét: Diện khuyết lƣỡi chiếm đa số (49/61 bệnh nhân - 77,50%), trong đó khuyết 1/2 lƣỡi chiếm tỷ lệ nhiều nhất (45.9%), khuyết toàn bộ lƣỡi chỉ gặp ở 2 bệnh nhân (3.3%). Khuyết sàn miệng gặp ít hơn với tỷ lệ là 11.47%. Tỷ lệ bệnh nhân khuyết niêm mạc má là thấp nhất (8.19% ).
a b
Hình 3.4: Khuyết hổng ½ lưỡi(a); và toàn bộ lưỡi(b) (BN Nghiêm Văn S. , 50t; BN Phạm Ngọc T., 63t)
3.3.2. Kết quả lấy vạt cánh tay ngoài.
3.3.2.1. Kích thước vạt
- Chiều rộng từ 5 cm - 7 cm, trung bình 5.84 ± 0.41 cm - Chiều dài từ 8cm - 18 cm, trung bình 13.52 ± 1.74 cm - Diện tích vạt: + Diện tích nhỏ nhất: 31.4 cm² + Diện tích lớn nhất: 84.8 cm² + Diện tích trung bình: 62.27 ± 10.75/ cm² - Cuống mạch: + Ngắn nhất: 4 cm + Dài nhất: 8 cm + Trung bình: 5.67 ± 0.87 cm 3.3.2.2.Các dạng vạt Dạng vạt chủ yếu đƣợc sử dụng là vạt da cân : 56/61 vạt (91.80%) Vạt da cân – cơ: 5/61 vạt (8.20%).
3.3.2.3. Kết quả xử lý nơi lấy vạt
Bảng 3.15: Kết quả xử lý nơi lấy vạt (n=61)
Nhận xét: Trên 61 bệnh nhân, đa số nơi lấy vạt đƣợc đóng trực tiếp (85.24%). Ghép da bổ xung chiếm tỷ lệ 14.75%, là các trƣờng hợp cần lấy vạt rộng tối đa để che phủ các khuyết rộng niêm mạc má hậu hàm và trong khuyết hổng toàn bộ lƣỡi sàn miệng.
3.3.3. Kết quả ghép vạt
3.3.3.1.Động mạch nhận
Bảng 3.16: Động mạch nhận (n=61)
Động mạch mặt
Động mạch giáp trạng trên
Nhận xét: Động mạch giáp trạng trên đƣợc sử dụng nhiều, chiếm tỷ lệ 70.49%. Động mạch mặt chiếm tỷ lệ ít hơn (29.51%). 3.3.3.2. Tĩnh mạch nhận Bảng 3.17: Tĩnh mạch nhận (n=61) Tĩnh mạch nhận Tĩnh mạch mặt Tĩnh mạch giáp trạng trên Tĩnh mạch cảnh ngoài Tổng
Nhận xét: Tĩnh mạch giáp trạng trên đƣợc sử dụng nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 52.45%, sau đó là tĩnh mạch mặt, chiếm 29.50%, tĩnh mạch cảnh ngoài đƣợc sử dụng là 18,50%.
3.3.3.3. Kết quả nối mạch
Bảng 3.18: Kết quả nối mạch (n=61)
Nhận xét: 100% động mạch nối đạt kết quả thông tốt. Về tĩnh mạch nối, hầu hết các mạch nối thông (98.36%), chỉ có 1 trƣờng hợp (1.63%) bị tắc tĩnh mạch, đƣợc phát hiện sau 48 tiếng, đã đƣợc xử lý kịp thời mở mối nối, bơm rửa và khâu nối lại.
3.3.3.4. Các dạng tạo hình
Dựa vào bộ phận, cơ quan đƣợc tạo hình chúng tôi phân loại theo kết quả tạo hình: tạo hình lƣỡi, tạo hình lƣỡi cùng sàn miệng, tạo hình sàn miệng, tạo hình niêm mạc má và hậu hàm.
Bảng 3.19: Phân loại theo cơ quan bộ phận đƣợc tạo hình (n=61) Các dạng sử dụng vạt
Tạo hình lƣỡi
Tạo hình lƣỡi + sàn miệng Tạo hình sàn miệng
Che phủ khuyết niêm mạc má Tổng
Nhận xét: Tạo hình lƣỡi và sàn miệng sau cắt u lƣỡi thâm nhiễm là nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 65.57%, tạo hình lƣỡi đơn thuần chiếm 19.67%, tạo hình niêm mạc má hậu hàm là 8.19% và sàn miệng đơn thuần là 6.55%.
3.3.3.5.Kết quả sớm sau ghép vạt
Bảng 3.20: Kết quả sớm sau ghép vạt (n=61 vạt)
Nhận xét: tỷ lệ vạt sống toàn bộ đạt 98.36%, duy nhất 1 vạt (1.63%) bị hoại tử toàn bộ sau 5 ngày phẫu thuật do tắc mạch dẫn lƣu thứ phát.
3.3.4. Kết quả liền thƣơng
Bảng 3.21: Kết quả liền thƣơng (n=61)
Kết quả
Liền thƣơng kỳ đầu Chậm liền thƣơng Can thiệp bổ xung
Tổng số
Nhận xét:
Tại cả 2 nơi lấy vạt và nhận vạt nhóm vết mổ liền kỳ đầu đều chiếm đa số (91.80% và 90.16%).
Tại nơi lấy vạt 5 trƣờng hợp (8.19%) liền thƣơng chậm do vết mổ căng, phải cắt chỉ muộn.
Tại nơi nhận vạt, có 4 trƣờng hợp (6.55%) bị rò nƣớc bọt từ khoang miệng xuống vùng phẫu thuật gây viêm. Khoang miệng đƣợc xử lý vệ sinh nhiều lần trong ngày, bơm rửa dẫn lƣu dịch vùng cổ bị rò nƣớc bọt, vết mổ liền thƣơng sau 2 tuần.
3.3.5. Tai biến, biến chứng sớm
Bảng 3.22: Tai biến, biến chứng sau mổ Tai biến, biến chứng
Tụ máu Nhiễm trùng Toác vết mổ Hoại tử da ghép
Rối loạn cảm giác cẳng tay Liệt thần kinh quay
Tổng
Nơi nhận vạt
Nhận xét: Nơi lấy vạt không ghi nhận các biến chứng tụ máu, nhiễm trùng, toác vết mổ, tổn thƣơng thần kinh quay, da ghép sống tốt, duy chỉ có rối loạn và mất 1 phần cảm giác mặt trên ngoài cẳng tay gặp ở 58 bệnh nhân (95.08% ).
Nơi nhận vạt: có 1 trƣờng hợp tắc tĩnh mạch gây hoại tử vạt (1.68%) và 1 trƣờng hợp toác vết mổ môi sau phẫu thuật cắt u và tạo hình sàn miệng (1.68%). Vạt hoại tử đƣợc xử lý lấy ra, vết thƣơng tự liền. Vết mổ bị toác đƣợc cắt lọc và khâu lại.
3.3.6. Kết quả xa sau phẫu thuật
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu đƣợc theo dõi sau phẫu thuật trong thời gian từ 3 đến 77 tháng, trung bình 39.13 ±21.08 tháng.
3.3.6.1. Tình trạng sống còn của bệnh nhân sau phẫu thuật
Liên quan sự sống còn và thời gian theo dõi sau phẫu thuật Bảng 3.23: Tỷ lệ sống còn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Số BN (n) Tỷ lệ
Thời gian theo dõi trung bình (tháng)
Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật của cả nhóm nghiên cứu là 39.13 ± 21.08 tháng, trong đó có 47 bệnh nhân còn sống (77.0%) với thời gian theo dõi trung bình là 46.25 tháng. Số bệnh nhân chết là 14 (27.0%) với thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình là 16.78 tháng
Liên quan sự sống còn và giai đoạn bệnh
Bảng 3.24: Liên quan sự sống còn với giai đoạn bệnh (n=61 BN) Thời gian theo dõi 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Sau 6 tháng phẫu thuật có 6 bệnh nhân tử vong, trong đó 4 bệnh nhân ở giai đoạn IV, 2 bệnh nhân ở giai đoạn III. Sau12 tháng thêm 7 bệnh nhân tử vong, trong đó bệnh nhân ở giai đoạn III là 3 và giai đoạn IV là
4. Sau 24 tháng theo dõi thêm 1 bệnh nhân ở giai đoạn IV tử vong. Chỉ có 47/61 (77.04%) bệnh nhân sống sót, 14/61 (22.95%) bệnh nhân đã tử vong. Tất cả 37 bệnh nhân giai đoạn II (100%) đều còn sống đến hết thời gian nghiên cứu, 10 bệnh nhân giai đoạn III, chiếm 62.5%. Sự khác biệt về tỷ lệ sống, chết giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001.
Liên quan sự sống còn và diện khuyết sau cắt u
Bảng 3.25: Liên quan sự sống còn và diện cắt u (n=61 BN) Tình trạng sống chết lƣỡi Sống Chết Tổng p
Nhận xét: Các bệnh nhân khuyết 1/3 lƣỡi và niêm mạc má hậu hàm có tỷ lệ sống sau phẫu thuật 2/2; tỷ lệ bệnh nhân khuyết ½ lƣỡi sàn miệng sống sót là 23/28; khuyết ¾ lƣỡi sàn miệng là 11/17, khuyết sàn miệng là 5/7. Số bệnh nhân chết ở nhóm khuyết toàn bộ lƣỡi là 1/2. 2 nhóm khuyết 1/3 lƣỡi và khuyết niêm mạc hậu hàm không ghi nhận bệnh nhân tử vong trong khoảng thời gian nghiên cứu. Sự khác biệt giữa tỷ lệ sống sau phẫu thuật và diện khuyết sau cắt u không có ý nghĩa thống kê (p = 0.403).
3.3.6.2. Kết quả tạo hình khoang miệng
Phục hồi chức năng nói
Bảng 3.26: Kết quả phục hồi chức năng nói theo thời gian (n=47)
Chức năng nói Tốt Khá Trung bình Kém Tổng
Nhận xét: Khả năng nói bình thƣờng của bệnh nhân sau phẫu thuật tăng theo thời gian, tỷ lệ này sau 3 tháng là 8.5%, đến tháng thứ 12 và sau đó tăng đến 83.0%. Tỷ lệ bệnh nhân nói ngọng và nói khó chiếm đa số sau 3 tháng (cùng bằng 63.8%), giảm nhanh theo thời gian hậu phẫu, từ sau 12 tháng chỉ còn 8.5% bệnh nhân nói ngọng, 4.3% bệnh nhân nói khó. Số bệnh nhân không nói đƣợc sau 3 tháng là 4, giảm ít ở các tháng tiếp theo, sau 12 tháng còn 2 bệnh nhân không nói đƣợc. Sự phục hồi chức năng nói sau phẫu thuật theo thời gian rất rõ, sự khác biệt có ý nghĩa khi so sánh kết quả sau phẫu thuật ở tháng thứ 3 và tháng thứ 12 với p = 0.0001.
Bảng 3.27: Liên quan chức năng nói và diện khuyết tổ chức (n=47) Diện cắt 1/3 lƣỡi ½ lƣỡi ¾ lƣỡi Toàn bộ lƣỡi Sàn miệng Má+hậu hàm Tổng p
Nhận xét: Diện khuyết 1/3 lƣỡi, sàn miệng và niêm mạc má sau cắt u hầu nhƣ không ảnh hƣởng đến chức năng nói của bệnh nhân. Diện khuyết ½ lƣỡi có 95.6% bệnh nhân có thể nói bình thƣờng, còn lại 4.4% bệnh nhân nói ngọng. Diện khuyết ¾ lƣỡi có 45.5% nói bình thƣờng, 27.3% nói ngọng, 18.2% nói khó hiểu và 9.1% nói không hiểu. Trong nghiên cứu này có 1 bệnh nhân mất chức năng nói hoàn toàn do bị cắt bỏ toàn bộ lƣỡi. Sự khác biệt
Phục hồi chức năng nuốt
Bảng 3.28: Kết quả chức năng nuốt theo thời gian (n=47)
Các chỉ tiêu đánh giá Tốt Khá Trung bình Kém Tổng
Nhận xét: Sau phẫu thuật 3 tháng đa số bệnh nhân (70.2%) phải tự ăn lỏng, chỉ có 4 bệnh nhân (8.5%) ăn bình thƣờng, 2 bệnh nhân không tự ăn đƣợc. Sau 6 tháng số bệnh nhân phải tự ăn lỏng giảm nhiều, chỉ còn 14.9%, số bệnh nhân ăn sệt tăng nhanh từ 17.0% lên đến 59.6%. Tỷ lệ nhóm bệnh nhân ăn bình thƣờng tăng dần theo thời gian từ 8.5% sau 3 tháng, 25.5% sau 6 tháng và sau 12 tháng đạt tới 83.0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh kết quả sau phẫu thuật 3 tháng và 12 tháng với p = 0.001.
Bảng 3.29: Liên quan chức năng nuốt và diện khuyết tổ chức (n=47) Diện cắt 1/3 lƣỡi ½ lƣỡi ¾ lƣỡi Sàn miệng Má+hậu hàm Toàn bộ lƣỡi Tổng
Nhận xét: Diện khuyết 1/3 lƣỡi và sàn miệng không ảnh hƣởng đến chức năng ăn nhai nuốt của bệnh nhân. Trong nhóm với diện khuyết ½ lƣỡi có 95.6% bệnh nhân ăn đƣợc thức ăn bình thƣờng sau phẫu thuật, 4.4% ăn