Trong nhiều thập niên gần đây phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị chuẩn mực đối với các trƣờng hợp mắc u ác tính, trong đó bao gồm cả các trƣờng hợp mắc u ác vùng khoang miệng [107] Phẫu thuật có khả năng cắt triệt để khối u, nạo vét các hạch vùng làm giảm tối đa tái phát u cũng nhƣ ngăn ngừa di căn xa, tuy nhiên để đạt đƣợc kết quả tối đa nhƣ mong muốn cần có sự phối hợp với các phƣơng pháp khác nhƣ xạ và hóa trị Việc xác định vị trí và kích thƣớc khối u có vai trò quyết định diện cắt u và kế hoạch tạo hình lại các bộ phận, cơ quan bị cắt bỏ do u Thăm khám lâm sàng để nhận biết vị trí u, hình thể, mối liên quan với các cơ quan tổ chức lân cận nhƣng để biết độ sâu của u và mức độ xâm nhiễm cần phải có thêm các xét nghiệm hình ảnh là phim chụp CT Scan, phim cộng hƣởng từ MRI và PET/CT, từ đó đƣa ra quyết định cắt u Phim chụp CT Scan có tiêm thuốc cản quang giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ sâu và có hoặc không có liên quan tới xƣơng hàm Hình ảnh trên phim MRI cho thấy các tổn thƣơng mô mềm đƣợc rõ và chính xác hơn Có thể phát hiện khối u dƣới niêm mạc rõ ràng [93, 106] Phim chụp CT Scan và MRI cũng có thể cho ta thấy đƣợc khả năng di căn hạch cổ, PET/CT có khả năng phát hiện hạch di căn cao hơn, tuy nhiên do chi phí cao nên chúng tôi vẫn chƣa chỉ định một cách thƣờng quy
Phẫu thuật triệt căn thƣờng đƣợc hiểu là cắt đủ rộng u và tổ chức xung quanh u đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thƣ, đƣờng cắt cách rìa khối u từ 1 cm trở lên đƣợc cho là an toàn Theo Iseli (2012) và Vincent A (2019) với u lƣỡi để đảm bảo không còn sót u thì phải cắt cách chu vi khối u khoảng từ 1,5 đến 2 cm [63, 120] Nghiên cứu của Luca Calabrese (2011) cho thấy để có đƣợc diện mổ an toàn, không còn tế bào u thì nên cắt cả khối, nhƣ đối với lƣỡi nên cắt cả nửa lƣỡi cùng niêm mạc sàn miệng cùng các thành phần liên quan [27] Tuy nhiên, quan niệm cắt u đã có sự thay đổi từ khi Brierley JD (2016) đƣa ra phiên bản thứ 8 về phân loại u ác tính theo TNM, trong đó tính đến chiều sâu xâm nhiễm Theo tác giả nếu u có kích thƣớc T1 thì mức độ xâm nhiễm dƣới 5 mm, T2 từ 5 đến 10 mm và T3 có mức độ xâm nhiễm trên 10 mm, có thể nhận ra ở giai đoạn này u xâm nhiễm đến các cơ ngoài và trong lƣỡi Nhƣ vậy, phẫu thuật chuyển từ không gian 2 chiều sang không gian 3 chiều, tức tính cả độ sâu của u Cesare Piazza (2016) xem xét lại tất cả các trƣờng hợp cắt u lƣỡi tại khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện đại học y Brescia, Ý từ năm 2011 đến 2014 cho thấy các trƣờng hợp cắt bỏ toàn bộ vùng tổ chức có khối u cùng các tổ chức liên quan theo chiều sâu loại bỏ đƣợc hoàn toàn u cùng khả năng phát tán của tế bào ác tính [98] Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành cắt u theo không gian 3 chiều gồm toàn bộ vùng tổ chức chứa khối u cùng niêm mạc sàn miệng, mạch máu, thần kinh, các cơ xung quanh u Chúng tôi kiểm tra diện cắt u bằng cách lấy các mẫu bệnh phẩm ít nhất tại 5 điểm của diện cắt, gồm đáy, thành trƣớc sau, thành phải, trái làm giải phẫu bệnh tức thì để khẳng định diện cắt không còn u Diện khuyết hổng chúng tôi thu đƣợc (bảng 3 14) khuyết do cắt u lƣỡi là chính 48/61 trƣờng hợp, trong đó diện khuyết 1/2 lƣỡi chiếm 45 9% tổng số bệnh nhân; khuyết 3/4 lƣỡi chiếm 27 86%; khuyết toàn bộ lƣỡi 3,27%; khuyết sàn miệng 11 47%; khuyết niêm mạc má 8,19%
Nạo vét hạch triệt căn đƣợc Jawdinsky nghiên cứu từ năm 1888, đây là phƣơng pháp phù hợp điều trị ngăn chặn việc di căn ung thƣ theo hệ thống bạch huyết Theo Kelner (2014), Sara A (2016) và D’cruz (2018) mặc dù trên lâm sàng không phát hiện thấy hạch cổ, thậm chí trên phim chụp CT Scan, MRI và cả PET/CT cũng không phát hiện ra các hạch di căn thì ung thƣ khoang miệng giai đoạn sớm vẫn có khả năng rất cao di căn hạch âm thầm ở các nhóm hạch vùng I, II và III, tỷ lệ sống còn đặc hiệu do bệnh trong 5 năm sẽ giảm từ 90% xuống còn 65% Để tăng khả năng sống còn sau mổ, nếu u nguyên phát ở bên và phía sau trong khoang miệng cần nạo vét hạch ở vùng tam giác cổ trên xƣơng móng cùng bên, nếu u ở giữa hoặc xung quanh đƣờng giữa thì vét hạch đầy đủ cả vùng tam giác cổ 2 bên [31, 38, 105] Guo (2014) đã so sánh hiệu quả của nạo vét hạch cổ chọn lọc vùng tam giác cổ trên xƣơng móng và nạo vét hạch cổ triệt căn cải biên với những bệnh nhân chƣa có biểu hiện hạch trên lâm sàng thấy rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát cũng nhƣ tỷ lệ sống còn giữa 2 nhóm này, tuy nhiên nạo vét hạch cổ chọn lọc ít biến chứng hơn nạo vét hạch cổ triệt căn [54] Tại Việt Nam, các nghiên cứu phẫu thuật cắt ung thƣ khoang miệng cho thấy Hàn Thị Vân Thanh tiến hành vét hạch vùng cho 46 3% bệnh nhân, còn Nguyễn Anh Khôi vét hạch cho 100% số bệnh nhân với các nhóm hạch 1,2,3 và cả nhóm 4 do vậy tỷ lệ tái phát u của hai tác giả này là khác nhau Trong nghiên cứu này (bảng 3 14) chúng tôi nạo vét hạch cổ chọn lọc trên toàn bộ 61 bệnh nhân với tỷ lệ vét hạch 1 bên là 85 2%, hai bên cổ là 14 8% Các bệnh nhân giai đoạn II đƣợc nạo vét hạch cổ 1 bên 100%, các bệnh nhân giai đoạn III có 75% vét hạch cổ 1 bên và 25% vét hạch cổ 2 bên khi u có dấu hiệu xâm nhiễm qua đƣờng giữa, các bệnh nhân giai đoạn IV có 37 5% đƣợc nạo vét hạch cổ 1 bên và 62 5% vét hạch cổ 2 bên Nhƣ vậy, chúng tôi có cùng quan điểm về vét hạch cổ chọn lọc trong ung thƣ khoang miệng tƣơng tự các tác giả trên