4 3 5 1 Liên quan sự sống còn và giai đoạn bệnh
Trong nghiên cứu này các bệnh nhân đƣợc chúng tôi theo dõi từ khi vào viện đến khi kết thúc nghiên cứu, thời gian theo dõi từ 4 tháng đến 77 tháng, trung bình 39 13 ± 21 08 tháng Sau phẫu thuật 3 tuần các bệnh nhân đƣợc chuyển tới điều trị hóa, xạ trị bổ trợ Trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật chúng tôi không nhận thấy có bệnh nhân tử vong, từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 12 có 6 bệnh nhân tử vong, trong đó 2 bệnh nhân tử vong ở giai đoạn III và 4 bệnh nhân ở giai đoạn IV do u tái phát nhanh Thời điểm sau tháng thứ 12 đến tháng thứ 24 có thêm 7 bệnh nhân tử vong, trong đó có 3 bệnh nhân tử vong ở giai đoạn III và 4 bệnh nhân giai đoạn IV, sau tháng thứ 24 có thêm 1 trƣờng hợp tử vong ở giai đoạn IV Tính chung đến thời điểm làm báo cáo này có 47/61 (77 04%) bệnh nhân sống sót, 14/61 (22,95%) bệnh nhân đã tử vong Thời gian theo dõi trung bình của 47 bệnh nhân còn sống là 46 25 tháng, chủ yếu bệnh lý ở giai đoạn II là 100%, giai đoạn III là 62,5%, không có bệnh nhân giai đoạn IV Bệnh nhân tử vong chỉ xảy ra ở các giai đoạn muộn, 37,5% bệnh nhân giai đoạn III tử vong và 100% bệnh nhân giai đoạn IV, thời gian sống sau mổ của bệnh nhân này từ 5 tháng đến 24 tháng, trung bình 16,78 tháng Nguyên nhân tử vong đƣợc xác định 8 trƣờng hợp bệnh ở giai
đoạn cuối, 4 trƣờng hợp do di căn hạch cổ và 2 trƣờng hợp tái phát do các bệnh nhân không tuân thủ các điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật Tỷ lệ sống sót ở các giai đoạn bệnh lý sau phẫu thuật cắt rộng khối u ác tính khoang miệng nới riêng, vùng đầu cổ nói chung và tạo hình bằng vạt tự do đã đƣợc nhiều tác giả công bố cho thấy các bệnh nhân ở giai đoạn I, II thì có thể kiểm soát ung thƣ từ 70 đến 80%, ở giai đoạn III và IV chỉ kiểm soát đƣợc 20 đến 30% [4, 53, 93] Năm 2000, Gellrich N [51] có báo cáo về sử dụng vạt cánh tay ngoài tạo hình các khuyết hổng khoang miệng sau cắt ung thƣ lƣỡi, sàn miệng, niêm mạc má, xƣơng hàm dƣới và hầu họng với thời gian theo dõi sau mổ 18 tháng nhận thấy có 4 trên tổng số 23 bệnh nhân bị tử vong do tình trạng bệnh lý ở giai đoạn muộn Năm 2010, Engel H [46] trong báo cáo theo dõi các bệnh nhân mắc ung thƣ lƣỡi có kích thƣớc T khác nhau, 43 3% T2, 25 9% T3, 30 8% T4 với các giai đoạn bệnh khác nhau đƣợc cắt u và tạo hình lƣỡi bằng vạt đùi trƣớc ngoài, thời gian theo dõi các bệnh nhân sau phẫu thuật trung bình 46 2 tháng (từ 2 tháng đến 166 8 tháng) cho thấy có 71/104 (63 46%) bệnh nhân sống sót, 38/104 (36 53%) bệnh nhân tử vong với thời gian sống trung bình 42,3 tháng (6,4 tháng đến 166,8 tháng) Năm 2015, Chang EI tổng kết quá trình điều trị cho 268 bệnh nhân bị ung thƣ lƣỡi các giai đoạn khác nhau, trong đó có 59 trƣờng hợp cắt một phần lƣỡi, 86 trƣờng hợp cắt nửa lƣỡi, 28 trƣờng hợp cắt gần toàn bộ và 24 trƣờng hợp cắt toàn bộ lƣỡi, thời gian theo dõi trung bình 29 tháng kết quả cho thấy có 46 9% bệnh nhân sống không bệnh, 5 6% sống với bệnh lý, 34% chết do ung thƣ tái phát và 10 4% chết vì các nguyên nhân khác Tác giả có nhận xét tỷ lệ sống còn có liên quan mật thiết với giai đoạn bệnh lý và kích thƣớc u, bệnh lý ở giai đoạn muộn, kích thƣớc u lớn thì cơ hội sống còn của bệnh nhân giảm [32] Tại Việt Nam, Trần Thanh Phƣơng (2012) có báo cáo 73 trƣờng hợp ung thƣ lƣỡi và sàn miệng ở giai đoạn sớm I, II, III, đƣợc cắt u và tạo hình bằng các phƣơng pháp
kinh điển Các bệnh nhân đƣợc theo dõi liên tục, sau 3 năm có 64/73
(87,67%) bệnh nhân sống sót, 9/73 (12,32%) bệnh nhân tử vong do các bệnh lý khác nhau [11] So sánh tỷ lệ sống còn của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi 77 0%, khả quan hơn kết quả của Engel H và Chang EI nhƣng kém hơn so với Gellrich N và Trần Thanh Phƣơng, điều này có thể lý giải do bệnh nhân trong các lô nghiên cứu ở giai đoạn II là chủ yếu, do đó tỷ lệ sống sót cao hơn, ngoài ra thời gian theo dõi sau mổ dài hay ngắn cũng ảnh hƣởng đáng kể đến tỷ lệ sống còn Về nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật, nhiều tác giả cho rằng do bệnh lý và giai đoạn u, chúng tôi cũng nhận thấy các bệnh nhân mổ ở giai đoạn muộn có thời gian sống còn sau mổ ngắn, điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hữu Phúc (2005) cho thấy đối với giai đoạn đoạn muộn u tái phát 66 7% trong 12 tháng đầu sau điều trị bằng các phƣơng pháp khác nhau [10]
4 3 5 2 Kết quả tạo hình khoang miệng
4 3 5 2 1 Kết quả phục hồi chức năng nói
Phẫu thuật cắt rộng khối u ác tính khoang miệng trƣớc tiên nhằm cứu sống bệnh nhân, việc duy trì chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh cũng vô cùng quan trọng và đƣợc nhiều phẫu thuật viên quan tâm Những khuyết hổng tổ chức nhƣ lƣỡi, sàn miệng, má, thành hầu họng… ảnh hƣởng rất nhiều đến các chức năng nói, giao tiếp xã hội và chức năng nhai nuốt, đảm bảo cung cấp dinh dƣỡng cho cơ thể, do vậy phẫu thuật tạo hình ngoài che phủ khuyết hổng, tạo dựng lại các cơ quan bộ phận khoang miệng bị cắt bỏ còn nhằm phục hồi chức năng và thẩm mỹ các cơ quan này Các phẫu thuật viên đã đánh giá chức năng nói, nuốt dựa trên hình dạng, thể tích và mức độ di động của lƣỡi sàn miệng tạo hình cùng với phần còn lại của lƣỡi Gillrich N chia bệnh nhân tạo hình khoang miệng thành 3 nhóm theo vị trí và diện khuyết, nhóm I gồm các bệnh nhân cắt u rìa lƣỡi và sàn miệng, nhóm II gồm các bệnh nhân
cắt u đầu lƣỡi và sàn miệng trƣớc, nhóm III gồm các bệnh nhân cắt u thành hầu và vòm mềm Đánh giá kết quả chức năng nói sau tạo hình bằng vạt cánh tay ngoài tác giả cho thấy các bệnh nhân nhóm I phần còn lại của lƣỡi nhiều hơn, lƣỡi mới di động tốt ở đại bộ phận các bệnh nhân nên khả năng nói và nuốtphục hồi tốt hơn nhóm II, chỉ có số ít có rối loạn chức năng phát âm ở mức trung bình Các bệnh nhân nhóm II nói ngọng nhiều hơn do đầu lƣỡi tạo hình ít tiếp xúc với vòm miệng Các bệnh nhân nhóm III khả năng phát âm và nói ít bị ảnh hƣởng nhất do lƣỡi còn nguyên vẹn, chỉ có số ít do hầu họng bị thu hẹp và vòm mềm không di động nên chức năng nói bị ảnh hƣởng, thậm chí có 1 trƣờng hợp bị sặc khi nói, nuốt [51] Kimata (2003) đánh giá chức năng sau phẫu thuật tạo hình lƣỡi sàn miệng bằng các vạt tự do khác nhau đi đến nhận xét hình dạng và thể tích của vạt ghép có vai trò quan trọng để phục hồi các chức năng nói, nuốt của bệnh nhân sau phẫu thuật Tác giả phân loại lƣỡi tạo hình thành 4 loại dựa trên hình dạng và thể tích lƣỡi tạo hình: nhô cao, nhô trung bình, phẳng và lõm, từ đó đánh giá chức năng nói và nuốt, kết quả cho thấy những trƣờng hợp lƣỡi tạo hình có độ nhô cao và trung bình thì phát âm tốt hơn những bệnh nhân có lƣỡi phẳng và lƣỡi lõm Tác giả đƣa khuyến cáo nên lấy vạt lớn hơn khuyết hổng nhất, trên ngƣời châu Á bề ngang của vạt nên từ 9 đến 10 cm mới giải quyết đƣợc độ nhô của lƣng lƣỡi [76] Hsiao HT (2003) cho rằng tạo hình lƣỡi sàn miệng phải đạt đƣợc mức độ phát âm và nuốt thức ăn tốt mà không ảnh hƣởng đến chức năng thở [61] Đánh giá chức năng sau phẫu thuật của các bệnh nhân trong lô nghiên cứu của mình, tác giả dựa trên các băng ghi âm và ghi hình bệnh nhân thực hiện các chức năng nói và nuốt một lƣợng nƣớc nhất định sau đó ghi nhận kết quả theo thang điểm từ 7 đến 1 Kết quả thu đƣợc về chức năng nói chỉ có 3/16 bệnh nhân phát âm và nói nhƣ bình thƣờng đƣợc 6 - 7 điểm, 11 bệnh nhân đạt 4 - 5 điểm và 2 bệnh nhân đạt 2 điểm, nhƣ vậy đại bộ phận bệnh nhân phát âm sau
mổ có chút ảnh hƣởng và có 2 bệnh nhân khó khăn khi phát âm [61] Chien CY (2006) trong báo cáo về 39 trƣờng hợp cắt toàn bộ và gần toàn bộ lƣỡi và đƣợc tạo hình bằng vạt cẳng tay quay và đùi trƣớc ngoài cho thấy 89 7% bệnh nhân nói hiểu đƣợc nhƣng còn nhiều từ không rõ do còn khe hở giữa vạt ghép và vòm miệng Tác giả đi đến kết luận khả năng phục hồi chức năng nói của bệnh nhân sau phẫu thuật không phụ thuộc vào loại vạt ghép mà phụ thuộc vào hình dạng và thể tích vạt trong khoang miệng [34] Năm 2018, Manneli và cộng sự [84] có báo cáo đánh giá phục hồi chức năng lƣỡi trên 62 bệnh nhân mắc ung thƣ lƣỡi, kết quả theo dõi trung bình 27 24 tháng cho thấy 65% bệnh nhân nói bình thƣờng sau phẫu thuật, 26% nói gần bình thƣờng và 9% nói nhịu nhiều Theo phân loại của tác giả những bệnh nhân thuộc nhóm I và II, chỉ khuyết 1/3 lƣỡi đến khuyết nửa lƣỡi và không bao gồm đầu lƣỡi, thì khả năng phục hồi chức năng nói tốt hơn nhóm IV và V là nhóm khuyết hơn nửa lƣỡi và kèm khuyết sàn miệng Nguyễn Anh Khôi năm 2019 có đánh giá chức năng của lƣỡi đƣợc tạo hình bằng vạt da cân đùi trƣớc ngoài, kết quả cho thấy về chức năng nói, sau phẫu thuật 1 tháng có 4/13 bệnh nhân phát âm đạt 4/4 điểm, 9/13 bệnh nhân đạt 3/4 điểm, nhƣ vậy kết quả phục hồi chức năng nói và nuốt của các bệnh nhân là gần nhƣ toàn bộ, không có trƣờng hợp nào bị rối loạn chức nói hay nuốt Trong nghiên cứu này (bảng 3 26, 3 28) chúng tôi đánh giá các chức năng nói và nuốt theo thời gian khám lại, thấy sau mổ 3 tháng chỉ có 8 5% bệnh nhân nói gần nhƣ bình thƣờng, 19 1% bệnh nhân nói ngọng nhiều, 63 8% nói khó hiểu và 8 5% phát âm không hiểu đƣợc Tháng thứ 6 có 21 3% nói đƣợc bình thƣờng, 63 8% nói ngọng, 8 5% nói khó hiểu và 6 4% nói không hiểu đƣợc Tháng thứ 12 sau phẫu thuật có 83 0% nói bình thƣờng, 8 5% còn nói ngọng, 4 3% nói khó hiểu và 4 3% không phát âm đƣợc Chức năng nói có sự tiến bộ theo thời gian có thể lý giải do trong 3 tháng đầu sau mổ vạt tạo hình còn phù nề nhiều, lấp đầy khoang miệng đôi
khi đẩy phần lƣỡi còn lại tụt sâu ra sau, thêm nữa sẹo mổ cứng chƣa mềm mại nên ảnh hƣởng nhiều đến mức độ di động của lƣỡi tạo hình và gây khó khăn khi phát âm Thời gian phục hồi chức năng nói của các bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình khoang miệng đƣợc một số tác giả trên thế giới tính vào giai đoạn từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 12, thời gian sau đó chức năng nói có cải thiện hơn chút ít nhƣng không nhiều so với thời điểm tháng thứ 12 [8, 89]
Liên quan chức năng nói và diện khuyết tổ chức đƣợc nhiều tác giả quan tâm Năm 1990, Michiwaki Y và cộng sự có báo cáo nghiên cứu ảnh hƣởng của phẫu thuật khoang miệng tới chức năng nói đã nhận thấy khả năng nói hiểu đƣợc tỷ lệ nghịch với diện tích lƣỡi, sàn miệng bị cắt Tác giả đã phân loại các khuyết tổ chức gồm, khuyết 1 phần lƣỡi, khuyết nửa lƣỡi, khuyết sàn miệng và khuyết đầu lƣỡi Đánh giá chức năng nói từng loại khuyết cho thấy những trƣờng hợp mất 1 phần lƣỡi khả năng nói hiểu đƣợc hồi phục theo thời gian tốt hơn ở những trƣờng hợp mất nửa lƣỡi, mức hồi phục lần lƣợt là 82% và từ 47% - 80% Năm 2002, Chuanjun và cộng sự nghiên cứu chức năng phát âm của hai lô bệnh nhân, lô cắt u lƣỡi và tạo hình bằng vạt cẳng tay quay với lô cắt u lƣỡi và đóng vết mổ trực tiếp cho thấy khả năng phục hồi chức năng nói ở lô bệnh nhân đầu đạt 84 7%, lô thứ hai đạt 95 3% Khác biệt về khả năng phục hồi chức năng nói của hai lô bệnh nhân sau phẫu thuật đƣợc giải thích bằng sự khác nhau về thể tích lƣỡi đã cắt, trong đó lô thứ hai phần thể tích lƣỡi còn lại nhiều hơn và hoạt động tốt hơn [37] Năm 2010, Engel và cộng sự chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu làm 3 loại theo thể tích lƣỡi bị khuyết, gồm khuyết nửa lƣỡi, khuyết gần toàn bộ và khuyết toàn bộ lƣỡi Tác giả đã lựa chọn vạt tạo hình cho những khuyết 33% đến 50% là vạt da cân cẳng tay quay, khuyết 60% đến 75% là và khuyết toàn bộ lƣỡi là vạt đùi trƣớc ngoài với mực đích các vạt dầy mỏng khác nhau bù đắp đủ thể tích bị khuyết Kết quả cho thấy những bệnh nhân khuyết nửa lƣỡi sau tạo hình có khả năng
phát âm tốt hơn những bệnh nhân khuyết gần toàn bộ và toàn bộ lƣỡi [46] Trong nghiên cứu này, chức năng nói của bệnh nhân có diện khuyết 1/3 lƣỡi, ½ lƣỡi, sàn miệng và niêm mạc má sau cắt u hầu nhƣ không ảnh hƣởng Khuyết ¾ lƣỡi có ảnh hƣởng lớn đến chức năng nói, chỉ có 45 5% bệnh nhân có thể nói bình thƣờng, 27 3% nói ngọng, 18 2% nói khó hiểu và 9 1% nói không hiểu Khuyết toàn bộ lƣỡi bệnh nhân không thể phát âm đƣợc Chúng tôi có cùng quan điểm với các tác giả khác về khối lƣợng lƣỡi sàn miệng bị khuyết, nếu diện khuyết dƣới ½ lƣỡi (khoảng 33%) thì hầu nhƣ chức năng nói của bệnh nhân không bị ảnh hƣởng, khuyết 2/3 lƣỡi (khoảng 50% đến 70%) các bệnh nhân còn khả năng phát âm tốt, tuy nhiên sẽ có nhiều lỗi do lƣỡi tạo hình không đủ độ di động hoặc không chạm vào vòm miệng để bật âm, còn khuyết trên ¾ lƣỡi (75%) bệnh nhân sẽ hoàn toàn khó phát âm và nói khó khăn hơn, các bệnh nhân tạo hình do khuyết niêm mạc má hay hậu hàm thì chức năng nói hầu nhƣ không bị ảnh hƣởng, nhƣ vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trƣớc đó
4 3 5 2 2 Kết quả phục hồi chức năng nuốt
Cho đến thời gian gần đây nhiều tác giả vẫn sử dụng phân loại vị trí khuyết tổ chức hốc miệng của Jacobson làm cơ sở đánh giá phục hồi chức năng nói và nuốt của bệnh nhân sau mổ tạo hình khoang miệng bằng vạt tự do Năm 2003, Hara chia khuyết tổ chức khoang miệng thành 3 loại, sau đó sử dụng kỹ thuật nội soi hình quang ghi lại quá trình nuốt một lƣợng dung dịch 5ml có barium và ghi lại tất cả quá trình này Tác giả đánh giá mức độ lƣu thông của ngụm dung dịch theo thời gian qua 3 vị trí khác nhau để vào họng và có nhận xét chức năng nuốt có bị ảnh hƣởng sau phẫu thuật, thể hiện rõ ở những trƣờng hợp cắt đầu lƣỡi thì giảm khả năng đẩy thức ăn vào sâu phía sau nhiều hơn là các trƣờng hợp chỉ cắt 1 bên lƣỡi Tác giả nhận thấy ảnh hƣởng lên chức năng nuốt trên các bệnh nhân tạo hình bằng vạt cánh tay
ngoài hay vạt cẳng tay quay là nhƣ nhau [56] Hsiao HT đã có báo cáo về kỹ thuật khâu cuộn vạt tạo hình lƣỡi có hình dáng giống Omega trên lát cắt ngang để tăng di động của lƣỡi giúp cải thiện khả năng nuốt tốt hơn, kết quả cho thấy 5/16 bệnh nhân ăn và nuốt đƣợc thức ăn bình thƣờng, 10 bệnh nhân ăn thức ăn mềm chỉ có 1 bệnh nhân phải ăn thức ăn lỏng và không có bệnh nhân nào bị nghẹn khi nuốt Tác giả đƣa ra nhận định trùng với các tác giả khác nhƣ Kimata Y, Chien CY, Trần Thanh Phƣơng… rằng thể tích vạt so với khoang miệng có ảnh hƣởng nhiều đến chức năng sau phẫu thuật và dù có sử