Song song với quá trình bóc tách, cô lập vạt ghép thì cũng diễn ra quá trình cắt u, nạo vét hạch và chuẩn bị mạch nuôi vạt Vùng đầu cổ có hệ thống mạch máu phong phú, vị trí thuận và đƣờng kính các mạch máu tƣơng đƣơng với các mạch của vạt ghép, đặc biệt hầu hết các mạch nuôi đều có thể dễ dàng phẫu tích và bảo tồn khi nạo vét hạch cổ, cắt tuyến dƣới hàm Neligan P và Sharaf B trong phần giải phẫu đầu cổ và các mạch nhận trong cuốn “Các vạt tổ chức và Tạo hình” của Fu Chan Wei đã liệt kê một loạt động mạch, tĩnh mạch vùng đầu cổ có thể sử dụng để cấp máu nuôi các vạt tạo hình [124] Các tác nhận thấy động mạch giáp trạng trên, động mạch lƣỡi, động mạch mặt, động mạch thái dƣơng nông là những nhánh tách ra trực tiếp từ động mạch cảnh ngoài có lƣu lƣợng dòng chảy mạnh, gần với tổn thƣơng khoang miệng, tầng giữa và tầng dƣới mặt, đặc biệt có đƣờng kính khá phù hợp với các vạt tự do Ngoài các nhánh động mạch chính còn các mạch nhƣ động mạch dƣới cằm, động mạch cổ ngang… là những nhánh thứ phát cũng có thể là nguồn cấp máu cho vạt ghép trong các trƣờng hợp vét hạch cổ rộng không còn nhánh mạch chính nêu trên Các tĩnh mạch dẫn lƣu vạt là các tĩnh mạch tùy hành, gồm tĩnh mạch thái dƣơng, tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch lƣỡi, tĩnh mạch giáp trạng trên, tuy nhiên tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch thái dƣơng nông thƣờng nằm xa động mạch nên khi bóc tách động mạch dễ làm tổn thƣơng tĩnh mạch Có thể sử dụng mạng các nhánh của tĩnh mạch cảnh ngoài để làm nguồn dẫn lƣu vạt [123] Marques Faria [47] là ngƣời sử dụng số lƣợng vạt cánh tay ngoài nhiều nhất trong tạo hình đầu cổ, đã lựa chọn động mạch giáp trạng trên là nguồn cấp máu cho vạt ghép trên 50% các trƣờng hợp với giải thích động mạch này không bị tổn thƣơng sau khi nạo vét hạch cổ, có đƣờng kính tƣơng
đƣơng với đƣờng kính mạch máu vạt ghép Lựa chọn thứ hai của tác giả là động mạch mặt cho 42,3% các trƣờng hợp, ngoài ra còn một số nguồn khác nhƣ động mạch thái dƣơng nông, động mạch cảnh ngoài, động mạch lƣỡi và động mạch cảnh chung cũng đƣợc sử dụng Năm 2011, Thankappan K và cộng sự [118] báo cáo về kết quả sử dụng vạt cánh tay ngoài tạo hình lƣỡi đã sử dụng 2 động mạch làm nguồn nuôi vạt ghép, trong đó động mạch giáp trạng trên cho 40/48 trƣờng hợp, chiếm 83,3%, động mạch mặt sử dụng cho 8/48 trƣờng hợp, chiếm 16,7% Còn tĩnh mạch, đã sử dụng tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch giáp trạng trên và tĩnh mạch cảnh trong để dẫn lƣu vạt Tác giả cho rằng đƣờng kính động mạch, tĩnh mạch giáp trạng trên phù hợp với đƣờng kính động mạch, tĩnh mạch vạt cánh tay ngoài, trong trƣờng hợp cuống mạch ngắn thì sự lựa chọn là động mạch và tĩnh mạch mặt Năm 2016, Yang và cộng sự [129] trong báo cáo về sử dụng vạt cánh tay ngoài cải biên tạo hình khoang miệng đã sử dụng động mạch giáp trạng trên cho 11/18 trƣờng hợp và sử dụng động mạch mặt cho 7/18 trƣờng hợp Nhƣ vậy đại đa số các tác giả dựa trên sự vƣợt trội về dòng chảy của mạch nuôi đều lựa chọn động mạch giáp trạng trên là nguồn cấp máu ƣu tiên số một, sau đó đến động mạch mặt là nguồn cấp máu thứ hai Trong nghiên cứu này chúng tôi đã lựa chọn nguồn cấp máu cho vạt ghép giống nhƣ các tác giả trên với động mạch giáp trạng trên là 70 49% và động mạch mặt là 29 51% Tuy vậy, một số tác giả nhƣ Sun X [111], Pastars K [97] trong nghiên cứu của mình lựa chọn động mạch mặt làm nguồn cấp máu ƣu tiên số một sau đó mới đến động mạch giáp trạng trên với tỷ lệ từ 68 đến 93 7% là động mạch mặt và từ 6 25 đến 32% là động mạch giáp trạng trên với lý do cuống mạch vạt ghép ngắn, đƣờng kính mạch nhỏ nên động tĩnh mạch mặt là phù hợp hơn cả
Về phục hồi lƣu thông mạch máu trƣớc hay cố định vạt ghép vững chắc trƣớc thì có nhiều phẫu thuật viên nối mạch máu trƣớc khi khâu vạt vào ổ
nhận để giảm thời gian thiếu máu với điều kiện phẫu trƣờng mở tối đa và cho phép theo dõi tình trạng cấp máu của vạt ngay sau nối mạch trong khoảng thời gian còn lại của phẫu thuật [8] Chúng tôi thực hiện khâu đóng 1 phần vạt vào ổ nhận để đảm bảo về vị trí, độ dài và hình dạng của cuống vạt trƣớc khi nối mạch máu Có nhiều tĩnh mạch ở vùng cổ có thể sử dụng làm tĩnh mạch dẫn lƣu, tùy thuộc vào sự lựa chọn của từng phẫu thuật viên, tuy nhiên trên những bệnh nhân đã nạo vét hạch cổ các tĩnh mạch có thể lựa chọn sẽ hạn chế hơn Chúng tôi sử dụng nhiều nhất là tĩnh mạch giáp trạng trên 52 45%, sau đó tĩnh mạch mặt 29 50% và tĩnh mạch cảnh ngoài đƣợc sử dụng 18 50% Có sự khác biệt tƣơng đối với tác giả Thankappan (2011) với 58 9% là tĩnh mạch cảnh trong, 23 2% là tĩnh mạch giáp trạng trên và 17 9% là tĩnh mạch mặt [118], sự khác biệt này có thể do hậu quả các mức độ nạo vét hạch khác nhau trong 2 nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật nối mạch mũi rời tận - tận với 2 mũi khâu chuẩn của Fu Chang Wei [124] Khi 2 mũi khâu chuẩn đƣợc kéo căng, 2 mép trên của sẽ sát lại với nhau và các mép dƣới của mạch sẽ trùng xuống, mũi khâu tiếp theo sẽ đƣợc đặt ở chính giữa 2 mũi khâu chuẩn Chúng tôi luôn kiểm soát mũi khâu sao cho luôn nhìn thấy thành sau của mạch, để tránh khâu xuyên thành sau Với 2 mạch nối có kích thƣớc đƣờng kính khác nhau, chúng tôi cắt chéo đầu mạch có kích thƣớc nhỏ hơn để tăng diện tích tiếp xúc hoặc khâu thu nhỏ mép mạch máu lớn hơn để có kích thƣớc 2 mép của mạch tƣơng ứng nhau, sử dụng nƣớc muối Heparin bơm rửa lòng mạch trong suốt quá trình nối Kỹ thuật khâu vắt nối mạch máu có thể thực hiện nhanh hơn, tuy nhiên thƣờng gây hẹp lòng mạch do bị kéo rút lại trong quá trình thắt chỉ Cho đến nay nhiều phẫu thuật viên vi phẫu có những phƣơng thức theo dõi kết quả nối mạch khác nhau dựa trên lâm sàng và các trang thiết bị máy móc, chúng tôi theo dõi bằng cách quan sát màu sắc của vạt da sau phẫu thuật và nghe
mạch bằng doppler Khi mối nối động mạch thông tốt, vạt da sẽ hồng hào, mềm mại, châm kim thấy rỉ máu đỏ tƣơi Nghi ngờ tắc động mạch đƣợc nối khi vạt da có màu nhợt nhạt, lạnh, châm kim thấy không rỉ máu hoặc rỉ máu nhợt nhạt màu kèm huyết thanh, nghe doppler không thấy tiếng dòng chảy, tắc tĩnh mạch thƣờng có dấu hiệu vạt sẫm màu, phù nề căng cứng, châm kim rỉ máu đen Kết quả nối mạch máu trong nghiên cứu này chúng tôi nối thông động mạch đạt 100% và nối thông tĩnh mạch 98,36%, có 1 trƣờng hợp (1 63%) tắc tĩnh mạch đƣợc phát hiện sau 48 tiếng Chúng tôi xử lý mở mối nối bơm rửa và khâu nối lại
4 3 4 Kết quả sớm sau ghép vạt
Katsaros J, một trong những ngƣời tiên phong sử dụng vạt cánh tay ngoài tạo hình các khuyết phần mềm, trong đó có các khuyết hổng vùng đầu cổ với tỷ lệ vạt sống đạt 97 3%, chỉ có 4 vạt bị hoại tử chiếm 2 7%, bao gồm 3 vạt do tắc tĩnh mạch và 1 vạt do tắc động mạch sau mổ [69] Sau đó vạt cánh tay ngoài đƣợc nhiều phẫu thuật viên nhƣ Sullivan M (1992) [114], Wax (1996) [122], Reinert S (2000) [101], Gellrich N (2000) [51] tiếp tục đƣợc nghiên cứu và sử dụng để tạo hình các khuyết hổng tổ chức trong khoang miệng và phần mềm đầu cổ với tỷ lệ vạt sống từ 95 đến 98% Tới năm 2008, Faria Marquet đã có báo cáo sử dụng tới 210 vạt cánh tay ngoài tạo hình lƣỡi, hậu hàm, vòm miệng, hầu họng, niêm mạc má và môi với tỷ lệ thành công 95 2% [47] Tác giả Thankappan và cộng sự (2011) đã sử dụng 48 vạt cánh tay ngoài tạo hình lƣỡi sau cắt ung thƣ với kết quả 93 8% vạt sống toàn bộ; có 6 bệnh nhân bị tắc tĩnh mạch cần bơm rửa và khâu nối lại trong đó 3 vạt bị hoại tử hoàn toàn và 1 vạt hoại tử 1 phần cần cắt lọc [118] Đến những năm gần đây nhiều phẫu thuật viên nhƣ Yang X (2016) [129], Jeongseok Oh (2018) [66], Pastars K (2018) [97] công bố tỷ lệ sử dụng vạt cánh tay ngoài
thành công đạt từ 94 4% đến 100% trong tạo hình các khuyết tổ chức khoang miệng sau cắt ung thƣ
Kết quả sớm sau phẫu thuật chúng tôi (bảng 3 21) đạt tỷ lệ vạt sống toàn bộ đạt 98 36% (60/61 vạt), chỉ có duy nhất 1 vạt (1 63%) hoại tử toàn bộ ngày thứ 5 sau phẫu thuật do tắc mạch dẫn lƣu thứ phát, không có trƣờng hợp nào hoại tử 1 phần vạt Trong nghiên cứu của Vũ Minh Hiệp (2012) trên 30 bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm chi thể có sử dụng vạt cánh tay ngoài đạt tỷ lệ thành công là 96 8% [5] tƣơng đƣơng với tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Cảnh năm 2015 [1] Tham khảo với những nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về chuyển ghép vạt cánh tay ngoài tự do chúng tôi thu nhận đƣợc những kết quả tƣơng tự
Những biến chứng sớm tại nơi lấy vạt thƣờng gặp là nhiễm trùng, tụ máu, tụ dịch Báo cáo của Marquet (2008) trên 210 trƣờng hợp lấy vạt cánh tay ngoài thấy có 9 bệnh nhân bị yếu vận động bàn tay và khủy tay chiếm 9 9%; 5 bệnh nhân bị tụ máu chiếm 2 5%; 3 bệnh nhân bị tụ dịch (1,4%) và có 1 bệnh nhân liền thƣơng muộn [47] Trong nghiên cứu của Chang I (2016) trên 51 bệnh nhân nơi lấy vạt cánh tay ngoài có 1 bệnh nhân bị tụ máu sau phẫu thuật cần mở lấy máu tụ và 1 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ cần sử dụng thêm kháng sinh đƣờng uống [31] Sau phẫu thuật, nơi lấy vạt của chúng tôi không có bệnh nhân nào bị nhiễm trùng tay nơi lấy vạt, có 56 bệnh nhân vết mổ liền kỳ đầu, chiếm 91 80%, có 5 trƣờng hợp liền muộn do vết mổ căng phải cắt chỉ muộn
Vạt da - cân cánh tay ngoài có mối liên hệ mật thiết với ba dây thần kinh, đó là dây thần kinh quay, dây thần kinh bì cánh tay ngoài, dây thần kinh bì cẳng tay sau Trong đó hai dây thần kinh đƣợc coi nhƣ nằm trong cuống là thần kinh bì cánh tay ngoài và thần kinh bì cẳng tay sau Thần kinh bì cánh tay ngoài là một nhánh cảm giác đƣợc tách trực tiếp từ dây thần kinh quay
trong rãnh xoắn xƣơng cánh tay, xuyên qua đầu ngoài cơ tam đầu (ngay sau diện bám cơ delta) ra chi phối cảm giác da nửa dƣới mặt ngoài cánh tay Dây thần kinh bì cánh tay ngoài xuất hiện thƣờng xuyên cùng với cuống mạch suốt trong quá trình phẫu tích Thần kinh bì cẳng tay sau cũng là một nhánh của dây thần kinh quay cảm giác cho nửa trên mặt sau ngoài của cẳng tay Dây thần kinh bì cẳng tay sau đƣợc tách ra trong khoảng 1-5 cm phía dƣới chỗ tách dây thần kinh bì cánh tay ngoài Khi đến phía trên của lồi cầu ngoài, dây bì cẳng tay sau xuyên qua vách liên cơ để ra phía sau phân nhánh cảm giác cho da mặt trên sau của cẳng tay [125] Vì vậy sau khi lấy vạt cánh tay ngoài rất dễ tổn thƣơng tới chức năng vận động của thần kinh quay và ảnh hƣởng tới cảm giác của vùng da cánh tay và cẳng tay Nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào tổn thƣơng thần kinh quay Để thử chức năng thần kinh quay trong những ngày đầu sau phẫu thuật, chúng tôi cho bệnh nhận thử test nắm tay Tất cả các bệnh nhân đều vận động tay tốt sau phẫu thuật, tuy nhiên có rối loạn và mất cảm giác mặt trên ngoài cẳng tay gặp ở 58/61 bệnh nhân, chiếm 95 08%, nguyên nhân chính do khi lấy vạt bắt buộc phải lấy cùng thần kinh bì cẳng tay ngoài hoặc thần kinh bì sau, ngoài ra còn nhiều trƣờng hợp cẳng bàn tay căng nề nhiều sau mổ cũng gây nên rối loạn cảm giác
Khoang miệng là vùng tạo hình phức tạp, do môi trƣờng trong khoang miệng có chứa nƣớc bọt mang nhiều vi khuẩn Khâu tạo hình các khuyết hổng trong khoang miệng thƣờng gặp những biến chứng sớm nhƣ rò nƣớc bọt, nhiễm trùng, chảy máu, tụ máu, tụ dịch… Tác giả Marquet (2008) gặp nhiều nhất là nhiễm trùng, có 9/210 trƣờng hợp phải tháo bỏ vạt hoại tử trong đó có 2 trƣờng hợp tử vong sau phẫu thuật; tiếp đến là chảy máu sau phẫu thuật 4/210 trƣờng hợp và có 3/210 trƣờng hợp bị rò nƣớc bọt [47] Thankappan (2011) cũng gặp biến chứng nhiễm trùng vùng nhận vạt trên 2 bệnh nhân và có 3 bệnh nhân phải tháo bỏ toàn bộ vạt do hoại tử, 1 bệnh nhân phải cắt lọc 1
phần vạt bị hoại tử do tắc mạch [98] Trong nghiên cứu này (bảng 3 22) tại nơi nhận vạt có 55 trƣờng hợp liền thƣơng kỳ đầu, chiếm 90 16% và 4 trƣờng hợp, chiếm 6 55% có rò nƣớc bọt từ khoang miệng xuống vùng phẫu thuật gây viêm Chúng tôi tiến hành vệ sinh khoang miệng nhiều lần trong ngày, bơm rửa dẫn lƣu dịch vùng cổ bị rò nƣớc bọt, vết mổ liền thƣơng sau 2 tuần Có 1 trƣờng hợp khâu lại vết mổ và 1 trƣờng hợp tháo bỏ vạt do hoại tử Chúng tôi dọn dẹp sạch vùng phẫu thuật, đắp gạc nƣớc muối lên vùng phẫu thuật trong khoang miệng, vết mổ tự biểu mô hóa chậm sau hơn 1 tháng
4 3 5 Kết quả xa sau phẫu thuật
4 3 5 1 Liên quan sự sống còn và giai đoạn bệnh
Trong nghiên cứu này các bệnh nhân đƣợc chúng tôi theo dõi từ khi vào viện đến khi kết thúc nghiên cứu, thời gian theo dõi từ 4 tháng đến 77 tháng, trung bình 39 13 ± 21 08 tháng Sau phẫu thuật 3 tuần các bệnh nhân đƣợc chuyển tới điều trị hóa, xạ trị bổ trợ Trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật chúng tôi không nhận thấy có bệnh nhân tử vong, từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 12 có 6 bệnh nhân tử vong, trong đó 2 bệnh nhân tử vong ở giai đoạn III và 4 bệnh nhân ở giai đoạn IV do u tái phát nhanh Thời điểm sau tháng thứ 12 đến tháng thứ 24 có thêm 7 bệnh nhân tử vong, trong đó có 3 bệnh nhân tử vong ở giai đoạn III và 4 bệnh nhân giai đoạn IV, sau tháng thứ 24 có thêm 1 trƣờng hợp tử vong ở giai đoạn IV Tính chung đến thời điểm làm báo cáo này có 47/61 (77 04%) bệnh nhân sống sót, 14/61 (22,95%) bệnh nhân đã tử vong Thời gian theo dõi trung bình của 47 bệnh nhân còn sống là 46 25 tháng, chủ yếu bệnh lý ở giai đoạn II là 100%, giai đoạn III là 62,5%, không có bệnh nhân giai đoạn IV Bệnh nhân tử vong chỉ xảy ra ở các giai đoạn muộn, 37,5% bệnh nhân giai đoạn III tử vong và 100% bệnh nhân giai đoạn IV, thời gian sống sau mổ của bệnh nhân này từ 5 tháng đến 24 tháng, trung bình 16,78 tháng Nguyên nhân tử vong đƣợc xác định 8 trƣờng hợp bệnh ở giai
đoạn cuối, 4 trƣờng hợp do di căn hạch cổ và 2 trƣờng hợp tái phát do các bệnh nhân không tuân thủ các điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật Tỷ lệ sống sót ở các giai đoạn bệnh lý sau phẫu thuật cắt rộng khối u ác tính khoang miệng nới riêng, vùng đầu cổ nói chung và tạo hình bằng vạt tự do đã đƣợc nhiều tác giả công bố cho thấy các bệnh nhân ở giai đoạn I, II thì có thể kiểm soát ung thƣ từ 70 đến 80%, ở giai đoạn III và IV chỉ kiểm soát đƣợc 20 đến 30% [4, 53, 93] Năm 2000, Gellrich N [51] có báo cáo về sử dụng vạt cánh tay ngoài tạo hình các khuyết hổng khoang miệng sau cắt ung thƣ lƣỡi, sàn miệng, niêm mạc má, xƣơng hàm dƣới và hầu họng với thời gian theo dõi sau mổ 18 tháng nhận thấy có 4 trên tổng số 23 bệnh nhân bị tử vong do tình trạng bệnh lý ở