2.2.1. Tự chủ tài chớnh và tỏc động của tự chủ tài chớnh trong bệnh viện cụng lập
2.2.1.1. Nội hàm khỏi niệm tự chủ tài chớnh đối với bệnh viện cụng lập
Tự chủ tài chớnh đối với cỏc đơn vị sự nghiệp cụng lập là khỏi niệm xuất hiện trong quỏ trỡnh chuyển đổi mụ hỡnh quản lý từ cơ chế quản lý kế hoạch, tập trung bao cấp sang cơ chế thị trường cú sự quản lý của Nhà nước. Trong thời kỳ bao cấp, mọi hoạt động của đơn vị sự nghiệp cụng núi chung và cỏc bệnh viện núi riờng
được nhà nước bao cấp hoàn toàn từ tổ chức bộ mỏy, điều động, phõn cụng nhõn sự đến toàn bộ thu, chi tài chớnh của cỏc bệnh viện. Mọi hoạt động tài chớnh của bệnh viện được thực hiện theo kế hoạch được giao theo cỏc chỉ tiờu mang tớnh phỏp lệnh. Kinh phớ hoạt động của bệnh viện do ngõn sỏch Nhà nước cấp toàn bộ như: đầu tư
xõy dựng cơ bản, mua sắm trang thiết bị, mỏy múc dung cụ y tế, thuốc húa chất, vật tư,… tiền lương, bảo hiểm, cỏc khoản phụ cấp,… cỏc chi phớ khỏm chữa bệnh của bệnh viện, người bệnh khụng phải trả. Tức là hoạt động tài chớnh của bệnh viện trong cơ chế kế hoạch tập trung, bao cấp theo nguyờn tắc đơn giản là thực thu - thực chị Xột về bản chất đú là nền tài chớnh chi tiờụ
Trong điều kiện nền kinh tế kộm phỏt triển, ngõn sỏch Nhà nước cũn eo hẹp, lại phải tập trung giải quyết nhiều nhu cầu cấp bỏch của xó hộị Trước ỏp lực gia tăng dõn số và nhu cầu khỏm chữa bệnh của người dõn, tỡnh trạng quỏ tải của cỏc bệnh viện ngày càng tăng thờm. Khả năng chi của ngõn sỏch Nhà nước đến một giới hạn khụng thểđỏp ứng đầy đủ nhu cầu về chăm súc sức khỏe và khỏm chữa bệnh của xó hộị
Cựng với quỏ trỡnh chuyển sang cơ chế thị trường, quản lý nhà nước về tài chớnh đũi hỏi cần cú sự thay đổi căn bản toàn diện cả về nội dung và phương thức, cơ chế chớnh sỏch.
Quỏ trỡnh chuyển sang kinh tế thị trường là quỏ trỡnh loại bỏ dần bao cấp của Nhà nước trong lĩnh vực y tế, khỏm chữa bệnh. Nhà nước khuyến khớch phỏt triển
đa dạng cỏc loại hỡnh bệnh viện và thực hiện xó hội húa trong lĩnh vực y tế nhằm khai thỏc tiềm năng của mọi thành phần kinh tế và những nguồn lực của xó hộị Như vậy, cựng hoạt động trong lĩnh vực y tế, cung cấp cỏc dịch vụ khỏm chữa bệnh cú sự tham gia của nhiều loại hỡnh bệnh viện khỏc nhau: BVCL, bờnh viện tư nhõn, bệnh viện liờn kết cụng tư, bệnh viện nước ngoàị Cỏc bệnh viện khụng phõn biệt loại hỡnh sở hữu, với tư cỏch là những chủ thể kinh tế khi tham gia vào thị trường dịch vụ y tế đều chịu sự chị phối cỏc quy luật của thị trường như quy luật cung - cầu, quy luật giỏ trị, quy luật cạnh tranh. BVCL do nhà nước thành lập nhưng đồng thời Nhà nước cũng là người mua lại cỏc dịch vụ y tế qua cỏc đơn đặt hàng hoặc là thanh toỏn BHYT cho người dõn. Tức là quan hệ giữa Nhà nước và BVCL như là quan hệ kinh tế giữa cỏc chủ thể với nhaụ Với tư cỏch là chủ thể kinh tế hoạt động trong nền kinh tế thị trường trước hết cỏc BVCL phải được tự chủ trong tổ chức hoạt động, tự chủ về tài chớnh tự chịu trỏch nhiệm về hoạt động tài chớnh của BV. Trong đú tự chủ tài chớnh được xem là điều kiện cần thiết cho hoạt động của BVCL trong kinh tế thị trường. Đồng thời cựng với sự phỏt triển của kinh tế thị trường và sự hoàn thiện thể chế kinh tế thị trường, tự chủ tài chớnh đối với BVCL ngày càng
được thực hiện một cỏch đầy đủ.
Khỏi niệm tự chủ tài chớnh của đơn vị sự nghiệp núi chung và BVCL núi riờng trong thời gian gần đõy xuất hiện nhiều trờn sỏch bỏo, cỏc Nghị quyết, văn bản phỏp quy ở cỏc nước cú nền kinh tế chuyển đổị Đối với cỏc quốc gia đó cú nền kinh tế thị trường phỏt triển, thể chế kinh tế thị trường đó định hỡnh , vấn đề tự chủ tài chớnh đối với BVCL là đương nhiờn và do đú cú rất ớt cỏc cụng trỡnh nghiờn cứu về
tự chủ tài chớnh gắn với sự hỡnh thành, phỏt triển của kinh tế thị trường. Vỡ ở cỏc quốc gia này, BVCL cũng do Nhà nước thành lập, trong khung khổ phỏp luật, hoạt
động của BVCL bản thõn nú đó là đơn vị tự chủ, tự chủ trỏch nhiệm về mọi hoạt
động của mỡnh cũn Nhà nước thực hiện chức năng đảm bảo cụng bằng xó hội, đảm bảo cho mọi người dõn tiếp cận được cỏi dịch vụ y tế, thụng qua việc Nhà nước đặt mua cỏc dịch vụ y tế để tiờu dựng cho cỏc nhu cầu xó hội, tức là thực hiện nguyờn tắc chi NSNN theo kết quảđầu rạ
Cỏc nước chuyển từ cơ chế kế hoạch tập trung sang cơ chế thị trường (như
phõn cụng quản lý, trao quyền tự chủ, tự chủ trỏch nhiệm cho cỏc đơn vị sự nghiệp cụng lập, trong đú cú tự chủ tài chớnh đối với cỏc BVCL.
Đến nay cũn tồn tại những quan niệm khỏc nhau về tự chủ tài chớnh trong cỏc BVCL là do cỏch tiếp cận xem xột vấn đề và nhằm mục đớch gỡ.
Trước hết từ gúc độ phỏp lý ĐVSNCL là chủ thể hoạt động đồng thời là phỏp nhõn trong cỏc quan hệ phỏp luật. Theo quy định của Nghị định 43 CP/2006/NĐ-CP cỏc đơn vị sự nghiệp cú quyền tự chủ, tự chủ trỏch nhiệm về tài chớnh đối với cỏc nguồn thu, cỏc khoản chi, phõn phối, thu thập và sử dụng kết quả hoạt động tài chớnh. (Chớnh phủ, 2006) [24]. Trờn ý nghĩa đú mà xột thỡ tự chủ tài chớnh của BVCL được hiểu là quyền tự quyết định tự chịu trỏch nhiệm đối với việc huy động, phõn bổ và sử dụng cỏc nguồn tài chớnh nhằm duy trỡ sự hoạt động và phỏt triển khụng ngừng của bệnh viện.
Quan niệm tự chủ tài chớnh là quyền tự quyết và tự chịu trỏch nhiệm đối với cỏc hoạt động tài chớnh của bệnh viện gắn với quỏ trỡnh phõn cấp, trao quyền tự chủ
tài chớnh cho BVCL và những quy định nghĩa vụ, trỏch nhiệm của bệnh viện đối với việc sử dụng cỏc nguồn lực tài chớnh của Nhà nước. Song việc giao quyền tự chủ, tự
chịu trỏch nhiệm về cỏc hoạt động tài chớnh khụng cú nghĩa là “khoỏn trắng” về mặt tài chớnh cho cỏc BV mà cỏc BVCL phải cú nghĩa vụ thực hiện cỏc nhiệm vụ Nhà nước giao, theo quy định tại cỏc văn bản quy phạm phỏp quy của Chớnh phủ về
quyền tự chủ, tự chịu trỏch nhiệm về cỏc hoạt động tài chớnh của BVCL. Tức là Nhà nước phải tạo ra khung khổ phỏp lý những điều kiện cần thiết cho tự chủ tài chớnh và thực hiện sự kiểm tra, giỏm sỏt, thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trỏch nhiệm về
hoạt động tài chớnh của BVCL.
Từ giỏc độ phõn cấp quản lý, theo H.Preker: "Tự chủ bệnh viện được định nghĩa như là việc giảm thiểu sự kiểm soỏt trực tiếp của Chớnh phủ (từ quan chức ngành y tế hoặc cỏc cấp Chớnh phủ) lờn cỏc bệnh viện cụng và sự thay đổi trong việc ra quyết định từ hệ thống phõn cấp sang đội ngũ quản lý bệnh viện" (H.Preker, 2003) [79].
Quan niệm tự chủ tài chớnh được xem xột từ khớa cạnh quản lý tài chớnh của Nhà nước đối với cỏc đơn vị sự nghiệp cụng lập. Tỏc giỏ Hỡnh Thụ Đụng trong Đại từđiển kinh tế thị trường cho rằng: “ Quản lý tự thu, tự chi là phương thức quản lý ngõn sỏch tự cõn đốị Một số đơn vị sự nghiệp theo quy định của Nhà nước thực
hiện lấy thu bự chi toàn bộ, nghĩa là tự mỡnh tổ chức sự nghiệp, lấy phõn thu bự vào toàn bộ phần chi cho sự nghiệp, phõn dư được giữ lại chi dựng, vượt chi khụng
được bổ sung”. (Hỡnh ThụĐụng, 1998) [80]
Quan niệm trờn về tự chủ tài chớnh là phương thức quản lý tài chớnh tự thu, tự chi tự cõn đối thay vỡ NSNN bao cấp, cấp phỏt kinh phớ hoạt động cho cỏc
ĐVSN. Tuy nhiờn khụng phải tất cả cỏc ĐVSN trong cỏc ngành, trong sốđú chỉ cú một số cú đủđiều kiện và khả năng cú thể thực hiện được tự chủ tài chớnh theo quy
định của Nhà nước.
Quan niệm về tự chủ tài chớnh đối với đơn vị sự nghiệp cụng lập núi chung và Bệnh viện cụng lập núi riờng dự được xem xột dưới gúc độ phỏp lý hay gúc độ
quản lý nhà nước đều hàm chứa nội dung là nhà nước giao quyền tự chủ, tự chịu trỏch nhiệm về tài chớnh cho cỏc Bệnh viện cụng lập. Trờn cơ sởđú, Bệnh viện cụng lập tự chủ khai thỏc cỏc nguồn thu, tự quyết định cỏc khoản chi và tự cõn đối thu – chị Quan niệm tự chủ tài chớnh như trờn mới chỉ dừng lại ở nhận thức chung về tự
chủ tài chớnh đối với ĐVSNCL. Xem xột tự chủ tài chớnh đối với BVCL được đặt trong quỏ trỡnh chuyển sang nền kinh tế thị trường và tự chủ tài chớnh được mở rộng từng bước từ tự chủ từng phần, ở mức độ thấp đến tự chủ đầy đủ, mức độ cao, đõy chớnh là nhiệm vụ và mục tiờu của đề tài đặt rạ
Nghiờn cứu tự chủ tài chớnh đối với BVCL phải cú cỏch tiếp cận hệ thống cấu trỳc trong sự vận động của cơ chế thị trường. Ởđõy BVCL được nhỡn nhận như
là những chủ thể tham gia vào thị trường, cung cấp cỏc dịch vụ y tế về khỏm chữa bệnh. Do đú, để duy trỡ hoạt động và khụng ngừng phỏt triển mở rộng quy mụ, nõng cao trỡnh độ độ chuyờn mụn, tức là tỏi sản xuất mở rộng khụng ngừng trước hết khoản thu từ những hoạt động sự nghiệp y tế phải bự đắp được cỏc chi phớ về lao
động vật húa và lao động sống của cỏc bệnh viện đó bỏ rạ Muốn vậy cỏc BVCL phải được tự chủ về cỏc nguồn thu, cỏc khoản chi và tự cấn đối thu - chi trong hoạt
động tài chớnh của bệnh viện.
Theo cỏch tiếp cận trờn, quan niệm của tỏc giảtự chủ tài chớnh đối với BVCL
được hiểu là phương thức quản lý tài chớnh trong nền kinh tế thị trường dựa trờn cơ sở trao quyền tự chủ, tự chịu trỏch nhiệm về cỏc hoạt động tài chớnh cho cỏc BVCL, cỏc BVCL tự quyết định việc huy động, phõn bổ và sử dụng cỏc nguồn tài chớnh, đảm bảo cõn đối thu chi tớch cực, khụng ngừng mở rộng và phỏt triển hoạt
động sự nghiệp của bệnh viện nhằm thực hiện hiệu quả nhiệm vụ Nhà nước giao cho đơn vị.
Nội hàm tự chủ tài chớnh đối với cỏc BVCL thể hiện ở khớa cạnh sau:
Thứ nhất, tự chủ tài chớnh là phương thức quản lý tài chớnh trong nền kinh tế
thị trường. Khỏc với phương thức quản lý tài chớnh theo cơ chế kế hoạch húa tập trung, bao cấp là căn cứ vào kế hoạch nhà nước giao, NSNN cấp toàn bộ kinh phớ hoạt động cho bờnh viện. Cỏc bờnh viện tổ chức thực hiện dự toỏn, phõn bổ sử dụng kinh phớ được cấp theo kế hoạch, tức là quản lý tài chớnh theo kế hoạch “đầu vào”. Ngược lại tự chủ tài chớnh là phương thức quản lý tài chớnh, trong đú BVCL là những chủ thể như là đơn vị hạch toỏn độc lập, tự quyết định cỏc hoạt động sự
nghiệp về tài chớnh. Nhà nước khụng can thiệp trực tiếp vào cỏc quan hệ tài chớnh của BVCL. Nhà nước thực hiện chức năng quản lý về tài chớnh đối với BVCL thụng qua cơ chế, chớnh sỏch tài chớnh, hỗ trợ của Chớnh phủ và cỏc hợp đồng được đặt hàng của Chớnh phủ. Tức là Nhà nước “ người đại diện” cho xó hội là người mua lại cỏc dịch vụ y tế của cỏc BVCL hay núi cỏch khỏc đú là phương thức quản lý chi NSNN theo kết quả “đầu ra”.
Thứ hai, tự chủ tài chớnh đối với BVCL được thực hiện trờn cơ sở nhà nước trao quyền tự quyết định và tự chịu trỏch nhiệm về hoạt động tài chớnh đồng thời nhà nước tạo điều kiện phỏp lý cần thiết cho BVCL thực hiện quyền tự chủ về tài chớnh. Trong khung khổ phỏp luật, đối với từng loại BVCL theo quy định của chớnh phủ, từng nhúm bệnh viện cụ thể được giao quyền quyết định trong việc huy động, khai thỏc cỏc nguồn tài chớnh, tổ chức việc quản lý sử dụng, phõn bổ nguồn tài chớnh đú gắn với nhiệm vụ, trỏch nhiệm hoàn thành nhiệm vụ của người đứng đầu
đơn vị. Quyền tự chủ tự chịu trỏch nhiệm về hoạt động tài chớnh của BVCL được thực hiện trong khung khổ phỏp luật và được Chớnh phủ bảo vệ bằng hệ thống Luật phỏp và chế tài để xử lý những hành vi vi phạm quy định phỏp luật.
Thứ ba, tự chủ tài chớnh trong BCVL được thực hiện một cỏch đầy đủ và tập trung ở việc tự cõn đối thu - chị
Tự chủ tài chớnh và cõn đối thu - chi của BVCL là hai mặt của một quỏ trỡnh, một mặt tự chủ tài chớnh nhằm mục tiờu tự cõn đụi được thu - chi, mặt khỏc BVCL tự
cõn đối được thu - chi thỡ đơn vị mới thực hiện được quyền tự chủ tài chớnh trờn thực tế. Đõy là một quỏ trỡnh được thực hiện theo một lộ trỡnh, đối với từng loại BVCL cụ
thể. Thực tế khụng thể cú BVCL nào khi mới được giao quyền tự chủ tự chịu trỏch nhiệm đó tự cõn đối thu - chị Vỡ vậy, căn cứ vào điều kiện, trỡnh độ và khả năng của nhúm cỏc BVCL để cơ quan cú thẩm quyền từng bước giao quyền tự chủ trong hoạt
động thu, chi cho đơn vị; chỉ khi nào BVCL tự cõn đối được thu - chi thỡ mới thực hiện đầy đủ tự chủ về hoạt động tài chớnh.
Thứ tư, tự chủ tài chớnh đối với BVCL nhằm mục đớch đảm bảo cho BVCL khụng ngừng mở rộng và phỏt triển, đỏp ứng nhu cầu ngày càng cao về dịch vụ y tế, cho xó hội, hoàn thành cỏc nhiệm vụđược nhà nước giaọ
Như chỳng ta biết, BVCL do Nhà nước thành lập thuộc sở hữu của nhà nước, trong quỏ trỡnh chuyờn sang kinh tế thị trường, nhà nước giao quyền tự chủ tự chịu trỏch nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ mỏy, biờn chế tài chớnh đối với cỏc BVCL. Thực hiện quyền tự chủ trong cỏc hoạt động tài chớnh, cỏc BVCL tham gia vào thị trường dịch vụ y tế vừa chịu sự chi phối của quy luật cung - cầu, quy luật giỏ trị, quy luật cạnh tranh, vừa phải thực hiện cỏc nhiệm vụ của nhà nước chăm súc sức khỏe cho cộng đồng. Hoạt động của BVCL khụng vỡ mục đớch lợi nhuận, song với tư cỏch là đơn vị tự chủ tài chớnh trước hết thu phải đảm bảo bự đắp cỏc khoản chi phớ thực tế của bệnh viện và cú phần tớch lũy đểđầu tư phỏt triển nõng cao chất lượng dịch vụ y tế.
2.2.1.2. Tỏc động tự chủ tài chớnh của BVCL
Tỏc động của tự chủ tài chớnh khụng chỉ đưa đến những kết quả tớch cực như
mong muốn mà cũn cả những kết quả tiờu cực khụng lường trước. Vấn đề là phải nhận thực đỳng bản chất quỏ trỡnh tự chủ tài chớnh để cú những biện phỏp, cỏch thức ngăn chặn phũng ngừa tỏc động tiờu cực, phỏt huy khuyến khớch tỏc động tớch cực hoặc cú thể cú phương phỏp chuyển húa những hạn chế tiờu cực thành tớch cực