tài chớnh của Nhà nước cho hoạt động SNYT
4.1.1.1. Nhu cầu chăm súc và nõng cao sức khoẻ của nhõn dõn
- Quỏ trỡnh chuyển đổi sang kinh tế thị trường, với chớnh sỏch nhất quỏn nhiều thành phần kinh tế và đa dạng cỏc loại hỡnh tổ chức kinh doanh đó giải phúng sức sản xuất xó hội, khai thỏc tiềm năng và cỏc nguồn lực để phỏt triển kinh tế. Trong thời gian dài tăng trưởng kinh tế của Việt Nam duy trỡ ở mức cao so với cỏc quốc gia trong khu vực và trờn thế giới, tốc độ tăng trưởng bỡnh quõn giai đoạn năm 1991 - 2010 khoảng 7,8%/năm, cỏ biệt cú năm đạt trờn 9% như năm 1995, 1996.
Đến năm 2010, GDP bỡnh quõn đầu người đạt mức 1.000 USD/người/năm (Tổng cục Thống kờ 2011) [55]. Nước ta lần đầu tiờn ra khỏi quốc gia thu nhập thấp và Ngõn hàng thế giới (WB) xếp loại vào cỏc quốc gia cú thu nhập trung bỡnh MIC, (Ngõn hàng thế giới, 2010) [34]. Từ năm 2008 kinh tế nước ta tăng trưởng chậm lại do ảnh hưởng của cuộc khủng hoảng tài chớnh, tiền tệ thế giới và mức tăng trưởng chậm lại trong thời gian từ năm 2008 đến 2013 khoảng 5,5%, thậm chớ năm 2012 chỉ đạt 5% (Tổng cục Thống kờ, 2013) [55]. Đến năm 2014 kinh tế lấy lại đà tăng trưởng
và đạt được 5,9% và thu nhập GDP đầu người đạt 2.000 USD/năm. Theo dự bỏo của Ngõn hàng thế giới, kinh tế Việt Nam năm 2015 cú thểđạt mức tăng trưởng 6,2%, năm 2016 đạt 6,5% và tiếp tục tăng trưởng vào những năm sau (Ngõn hàng thế giới, 2015) [35]. Như vậy cựng với sự tăng trưởng và phỏt triển kinh tế, thu nhập của người dõn nõng cao rừ rệt, nhưng so với cỏc nước phỏt triển, nước ta mới chỉ là thoỏt nghốo, là quốc gia thu nhập trung bỡnh thấp. Tuy nhiờn, kinh nghiệm thực tiễn của cỏc quốc gia trờn thế giới đó chỉ ra rằng: tăng thu nhập đồng thời làm tăng mức chi tiờu cỏ nhõn, trong đú chi tiờu cho chăm súc sức khoẻ tăng nhanh hơn mức tăng thu nhập. Theo số liệu thống kờ của 12 nước cụng nghiệp.
Trong thời kỳ từ 1965 đến 1982/1983 chỉ tiờu thu nhập vào chăm súc sức khoẻ của cỏc nước này đó tăng 7% (Joseph ẸStiglitz, 1995) [83].
Ở Việt Nam theo số liệu tài khoản y tế quốc gia cụng bố: chi tiờu cho chăm súc sức khoẻ bỡnh quõn đầu người tăng nhanh, từ năm 2003 là 28USD/người lờn 46USD/người vào năm 2008, (Bộ Y tế, 2008) [13], đó tăng 164%, tăng trung bỡnh mỗi năm 12,8% cao hơn nhiều so với tốc độ tăng GDP trung bỡnh là 7,5%/năm và dự bỏo chi tiờu cho chăm súc sức khoẻ sẽ tiếp tục tăng nhanh vào những năm saụ Trờn thực tế, ngay cả khi kinh tế nước ta chịu ảnh hưởng của suy thoỏi kinh tế thế
giới (2008 - 2012), chi tiờu cho chăm súc sức khoẻ vẫn tăng ở mức cao hơn 10% trong khi đú tăng trưởng chỉđạt khoảng 5,8%/năm.
Như vậy, nhu cầu về chăm súc và nõng cao sức khoẻ của nhõn dõn ngày càng nõng cao, nhưng đú là nhu cầu cú khả năng thanh toỏn. Cỏc số liệu thống kờ trờn phản ỏnh quan hệ giữa thu nhập và nhu cầu chăm súc sức khoẻ. Khi kinh tế tăng trưởng thỡ thu nhập của người dõn tăng và do đú nhu cầu về chăm súc và nõng cao sức khoẻ và mức tăng chi tiờu cho chăm súc sức khoẻ nhanh hơn mức tăng chi tiờu cỏc khoản cho cỏ nhõn.
- Cựng với sự phỏt triển và tăng trưởng kinh tế của nước ta đỏnh dấu bước chuyển từ một nước nghốo, thu nhập thấp thành quốc gia cú mức thu nhập trung bỡnh thấp, đồng thời cũng diễn ra sự chuyển đổi mụ hỡnh bệnh tật từ mụ hỡnh bệnh tật của cỏc nước kộm phỏt triển với cỏc bệnh lõy nhiễn là chủ yếu sang mụ hỡnh bệnh tật của cỏc nước đang phỏt triển với cỏc bệnh khụng lõy nhiễm là chủ yếu như: tim mạch, ung thư, đỏi thỏo đường, tõm thần và sức khoẻ tõm thần, cỏc bệnh nghề
mới về chăm súc sức khoẻđang nổi lờn cần phải được nghiờn cứu và phũng ngừa cú hiệu quả như: Ngộ độc thực phẩm, ngộ độc thuốc và mỹ phẩm; tai nạn thương tớch trong giao thụng, trong lao động, tại cộng đồng, tại nơi vui chi giải trớ và tại gia
đỡnh; nghiện hỳt và cỏc bệnh do hỳt thuốc lỏ, rượu bia gõy rạ..
Theo số liệu thống kờ của Bộ Y tế, tỷ trọng mắc cỏc bệnh lõy nhiễm chiếm khoảng 55,5% năm 1976 đó giảm xuống 24,94% vào năm 2006 và giảm xuống 18,15% năm 2012. Nhúm cỏc bệnh khụng lõy nhiễm ngày càng tăng qua cỏc năm, từ 42,65% năm 1976 lờn 62,40% năm 2006. Nhúm cỏc bệnh do ngộ độc, chấn thương, tai nạn tăng khỏ nhanh, từ 1,84% năm 1976 lờn tới 12,66% năm 2006 và tăng lờn 13,80% năm 2012.
Xu hướng thay đổi mụ hỡnh bệnh tật diễn ra theo chiều, nhúm (theo phõn loại bệnh tật Code X - WHO), mắc bệnh dịch lõy giảm nhanh từ năm 1986 đến năm 2005: từ 59,2% xuống 24,94% tức là sau 20 năm đó giảm xuống khụng cũn 1/2 và tiếp tục giảm xuống đến năm 2012 cũn 18,15%. Theo đú số người tử vong do mắc cỏc bệnh lõy cũng giảm mạnh từ 52% năm 1986 xuống 13,23% năm 2005 đến năm 2012 cũn 11,2%. Nhúm mắc cỏc bệnh khụng lõy và tai nạn, ngộ độc, chấn thương tăng nhanh cả số người mắc bệnh và số người tử vong. Trong đú đặc biệt cỏc bệnh khụng lõy như: tim mạch, ung thư, cỏc bệnh do ụ nhiễm mụi trường gõy ra hay cũn gọi là bệnh của cỏc nước cụng nghiệp hoỏ, tăng nhanh về số ca mắc bệnh, từ năm 1986 đến 2012 trung bỡnh 10 năm tăng khoảng 10% thống kờ đến năm 2012 cỏc bệnh khụng lõy chiếm đến 68%. Số người mắc cỏc bệnh khụng lõy tử vong tăng tương ứng với số ca mắc cỏc loại bệnh này và cũng chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số người khụng thể cứu chữa được và nếu cú cứu sống thỡ cũng để lại những hậu quả rất nặng nề. Xu hướng tử vong mắc cỏc bệnh khụng lõy nhiễm ngày càng tăng cả về lượng tuyệt đối và tỷ trọng.
Sự gia tăng những bệnh khụng lõy nhiễm gõy ra sự tăng nhanh chi phớ khỏm chữa bệnh. Chi phớ điều trị cho bệnh khụng lõy nhiễm trung bỡnh cao cấp 40-50 lần so với điều trị cỏc bệnh lõy nhiễm do đũi hỏi kỹ thuật cao, thuốc đặc trịđắt tiền, thời gian điều trị lõu, dễ bị biến chứng. Chẳng hạn, một ca mổ tim cú chi phớ tối thiểu khoảng 10 triệu đồng và tối đa cú khi lờn đến hàng trăm triệu đồng; một đợt điều trị
cao huyết ỏp cũng từ 20 - 30 triệu đồng; một ca điều trị rắn độc cắn từ 30-50 triệu
đồng; một đợt điều trị bệnh tiểu đường cấp cũng từ 20 đến 30 triệu đồng và phải tiếp tục điều trị để giữ mức ổn định với chi phớ trung bỡnh hàng thỏng từ 3 - 5 triệu
đồng, tuỳ theo mức độ nặng/nhẹ của bệnh, chưa kể cỏc chi phớ cơ hội (ăn ở, đi lạị..) do cỏc dịch vụ này chủ yếu được thực hiện tại bệnh viện tuyến trờn. Đồng thời cỏc cơ sở y tế phải tăng đầu tư cỏc trang thiết bị y tếđắt tiền để phỏt triển và điều trị cỏc bệnh khụng lõy nhiễm, phải tuyển chọn, đào tạo cỏc bỏc sỹ chuyờn khoa cũng làm tăng chi phớ dịch vụ.
Như vậy, qua phõn tớch trờn cú thể nhận thấy xu hướng chuyển dịch mụ hỡnh bệnh tật từ nhúm cỏc bệnh dịch lõy sang nhúm cỏc bệnh khụng lõy, tai nạn, ngộđộc
đú là thỏch thức đối với cả xó hội và ngành y tế núi riờng. Theo kết quả nghiờn cứu gỏnh nặng bệnh tật (BOD) tớnh theo (DALY) cho thấy gỏnh nặng bệnh tật lớn nhất
ở Việt Nam hiện nay gồm cỏc bệnh tim mạch, chấn thương và ung thư. Sự tăng nhanh cỏc bệnh khụng lõy nhiễm làm tăng nhu cầu khỏm, chữa cỏc bệnh này và do
đú khiến cho cỏc khoản chi tiờu của cỏ nhõn cho cỏc DVYT chất lượng cao, đắt tiền cũng tăng mạnh. Tõm lý con người đối với sự sống là "cũn nước cũn tỏt", người ta khụng thể từ chối những khoản chi, khi cũn những hy vọng được cứu sống dự là hy vọng nhỏ nhất.
- Những thành tựu đạt được trong lĩnh vực bảo vệ, chăm súc và nõng cao sức khoẻ và tuổi thọ trung bỡnh của nhõn dõn nhưng đồng thời đó xuất hiện xu hướng mới về nhu cầu khỏm chữa bệnh trong giai đoạn mới phỏt triển kinh tế - xó hội của
đất nước.
Theo thụng bỏo Tổng cục dõn số - kế hoạch hoỏ gia đỡnh Việt Nam cụng bố
cuộc họp bỏo ngày 20/12/2010, tuổi thọ trung bỡnh của người Việt Nam đó đạt 72,8 tuổi (nam đạt 70,2 tuổi, nữ đạt 75,6 tuổi), vượt chỉ tiờu đề ra trong Chiến lược bảo vệ chăm súc sức khoẻ nhõn dõn đến năm 2010 là 72 tuổi (Bộ Y tế, 2010) [15]. Với kết quả đú, tuổi thọ trung bỡnh của Việt Nam tương đương với mức tuổi thọ bỡnh quõn của khu vực Đụng ỏ - Thỏi Bỡnh Dương và cao hơn một số quốc gia cú mức thu nhập bỡnh quõn đầu người cao hơn nước ta, vớ dụ tuổi thọ bỡnh quõn của Philippine đạt 72,3 tuổi, Thỏi Lan đạt 69,3 tuổị Tuy nhiờn nếu tớnh theo tuổi thọ
bỡnh quõn khoẻ mạnh thỡ Việt Nam mới đạt 66 tuổi, đứng thứ 116/182 quốc gia xếp hạng (WHO, 2010) [87].
Bờn cạnh tuổi thọ bỡnh quõn tăng lờn, tỷ suất chết trẻ em dưới 1 tuổi cũng giảm nhanh, từ 30% (năm 2001) xuống cũn 15,8% (năm 2010), đó đạt mục tiờu trong kế hoạch phỏt triển kinh tế - xó hội giai đoạn 2006-2010 giảm tỷ suất chết trẻ
em dưới 1 tuổi xuống dưới 16‰.
Mặc dự Việt Nam đó đạt được những thành tựu đỏng kể trong cải thiện sức khoẻ người dõn, song vẫn cũn một số khú khăn, thỏch thức:
• Hiện nay chỳng ta đang phải đối diện với gỏnh nặng bệnh tật kộp cả những bệnh khụng lõy nhiễm chủ yếu như: tim mạch, ung thư, đỏi thỏo đường, tõm thần và sức khoẻ tõm thần, cỏc bệnh nghề nghiệp và cỏc bệnh liờn quan đến ụ nhiễm mụi trường... Ngoài ra cũn cú cỏc vấn đề sức khoẻ mới xuất hiện, tai nạn, ngộ độc thực phẩm, cả những bệnh truyền nhiễm gõy dịch như: sốt rột, sốt xuất huyết, viờm gan vi rỳt B, viờm nóo Nhật Bản B, một số bệnh dịch mới nguy hiểm như: SARS, cỳm A H5N1, phũng chống suy dinh dưỡng ở vựng nụng thụn miền nỳi, vựng nghốo v.v... Theo khuyến cỏo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) trong những năm tới đõy sẽ xuất hiện những căn bệnh mới, những loại vi rỳt cú nhiều dạng biến thể, tốc độ
lõy truyền nhanh thành dịch lớn. Hiện tại con người chưa cú khả năng khống chế, dập dịch hiệu quả. Rừ ràng nguy cơ lõy nhiễm cũn hiện hữu, cần cú dự bỏo để chủ động chuẩn bị cỏc phương ỏn phũng chống tớch cực, dự trữ vật tư, kỹ thuật, thuốc chữa bệnh, nguồn tài chớnh.
Ở nước ta, nhưđó phõn tớch ở trờn những thành tựu phỏt triển của ngành y tế đạt được trong thập niờn đầu thế kỷ XXI đó nõng cao tuổi thọ trung bỡnh từ 68 năm 2001 lờn 73 và năm 2013; vượt chi tiờu đề ra trong chiến lược bảo vệ và chăm súc sức khoẻ nhõn dõn đến năm 2010 là 72. Tuy nhiờn tăng tuổi thọ trung bỡnh của nước ta trong điều kiện một quốc gia cú mức thu nhập trung bỡnh thấp, đang trong quỏ trỡnh chuyển đổi cơ cấu dõn số, chuyển đổi mụ hỡnh bệnh tật và khi cơ sở vật chất, trang thiết bị, cỏc nguồn lực tài chớnh, nhõn lực của ngành y tế v.v... chưa đỏp ứng yờu cầu khỏm chữa bệnh cho người dõn. Tăng tuổi thọ trung bỡnh khẳng định là thành tựu bảo vệ, chăm súc và nõng cao sức khoẻ của chỳng ta, nhưng tuổi thọ
4.3.3.2. Duy trỡ mức tăng kinh phớ NSNN hàng năm cho cỏc hoạt động SNYT, chấp hành Nghị quyết số 18/2008/QH12: đảm bảo tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ
tăng chi bỡnh quõn của NSNN
Trờn cơ sở giao tự chủ tài chớnh cho BVCL, giảm dần bao cấp của ngõn sỏch, giảm bớt chi ngõn sỏch cho BVCL. Tuy nhiờn cựng với tăng trưởng kinh tế hàng năm, mức chi ngõn sỏch cho y tế cũng tăng cả về lượng tuyệt đối và tỷ trọng. Theo
đú, tỏi cơ cấu, phõn bổ hợp lý cỏc khoản chi NSNN cho y tế:
• Tăng kinh phớ ngõn sỏch cho đầu tư phỏt triển, giảm kinh phớ hoạt động thường xuyờn.
• Phõn bổ ngõn sỏch ưu tiờn cho bệnh viện tuyến huyện và cỏc tỉnh miền nỳi, biờn giới, vựng sõu, vựng xa, vựng đồng bào dõn tộc ớt ngườị
• Tăng tỷ lệ chi ngõn sỏch cho cỏc ĐVYT dự phũng, cơ sở nuụi dưỡng, chữa bệnh cho những người mắc bệnh tõm thần, bệnh phong.
4.3.3.3. Chuyển đổi phương thức quản lý chi ngõn sỏch từ cấp kinh phớ ngõn sỏch căn cứ vào số giường bệnh (tức là theo đầu vào) mang tớnh bỡnh quõn, kộm hiệu quả
sang hỗ trợ cho đối tượng căn cứ vào từng loại DVYT cụ thể (tức là theo đầu ra) Phương thức quản lý chi ngõn sỏch theo kết quả đầu ra thụng qua việc Nhà nước mua BHYT hỗ trợ trực tiếp cho cỏc đối tượng chớnh sỏch, và thanh toỏn cho hàng hoỏ, dịch vụ theo đơn đặt hàng của Nhà nước. Phương thức quản lý ngõn sỏch theo kết quảđầu ra khụng những cho phộp cơ quan quản lý kiểm soỏt dũng vốn đến
đối tượng cần được thụ hưởng, mà cũn phỏt huy tớnh tự chủ, chủ động của đơn vị
trong hoạt động cung cấp DVYT, nõng cao chất lượng dịch vụ, hạ thấp chi phớ KCB. Trước đõy việc phõn bổ ngõn sỏch theo kế hoạch giường bệnh và căn cứ vào
định mức sử dụng thuộc chữa bệnh, hoỏ chất, vật tư v.v... tiờu chuẩn định mức lao
động. Bệnh viện tổ chức thực hiện kế hoạch nếu thiếu xin bổ sung kế hoạch, thừa nộp lại Nhà nước, cú nghĩa là hoạt động tài chớnh của bệnh viện hoàn toàn phụ
thuộc vào NSNN. Khi chuyển sang phương thức chi ngõn sỏch theo kết quảđầu ra, căn cứ vào giỏ của từng loại DVYT để thanh toỏn BHYT đối với cỏc đối tượng
được thụ hưởng ngõn sỏch và chi trả cho những hàng hoỏ, dịch vụ Nhà nước đặt hàng theo hợp đồng. Theo đú những BVCL được giao tự chủ tài chớnh, tự tổ chức hoạt động dịch vụ, chủ động mở thờm cỏc loại hỡnh DVYT, nõng cao chất lượng
phục vụ, hạ thấp chi phớ KCB so với giỏ cả dịch vụ đú để tăng thờm tớch luỹ cho
đơn vị và thu nhập của người lao động.
4.3.4. Nhúm giải phỏp hoàn thiện cỏc chớnh sỏch tạo điều kiện thực hiện mở
rộng tự chủ tài chớnh đối với BVCL
4.3.4.1. Đổi mới chớnh sỏch viện phớ, từng bước chuyển sang giỏ DVYT
Như chỳng ta đó biết, trong điều kiện kinh tế thị trường muốn duy trỡ hoạt
động của BVCL về nguyờn tắc, giỏ cỏc DVYT phải đủ bự đắp cỏc chi phớ bệnh viện bỏ ra và cú tớch luỹ hợp lý để mở rộng hoạt động SNYT.
Trước khi chuyển sang cơ chế tự chủ tài chớnh, mọi chi phớ vềđầu tư XDCB, mua sắm TTB, chi phớ hoạt động thường xuyờn, khụng thường xuyờn từ nguồn kinh phớ NSNN. Hay núi cỏch khỏc là NSNN bao cấp toàn bộ, người dõn KCB khụng phải trả bất cứ khoản chi phớ nào kể cả chi phớ trực tiếp như thuốc chữa bệnh, hoỏ chất, vật tư,... chuyển sang cơ chế tự chủ, tự chịu trỏch nhiệm về tài chớnh đối với BVCL, bắt
đầu được thực hiện thớ điểm theo Nghịđịnh 95/CP của Chớnh phủ: cho phộp BVCL thu một phần viện phớ đó gúp phần giải quyết khú khăn tài chớnh cho bệnh viện. Tạo nguồn