5. Bố cục của luận văn
2.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH RỐI LOẠN TRẦM CẢM
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng chung
Theo mô tả kinh điển trầm cảm điển hình được biểu hiện bằng sự ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần, bao gồm: cảm xúc bị ức chế, tư duy bị ức chế, vận động bị ức chế. [4]
+ Cảm xúc bị ức chế: khí sắc trầm, buồn rầu, ủ rũ, mất thích thú cũ, nhìn xung quanh thấy ảm đạm.
+ Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình là hèn kém, bi quan về tương lai, mất tin tưởng vào bản thân. Trong trường hợp nặng có hoang tưởng bị tội hay tự buộc tội, ảo thanh nghe tiếng nói tố cáo tội lỗi của mình hay báo trước về những hình phạt sẽ xảy đến với mình... làm cho bệnh nhân xuất hiện ý tưởng hoặc hành vi tự sát.
+ Vận động bị ức chế: bệnh nhân ít hoạt động, ít nói, ăn uống kém, thường hay ngồi hoặc nằm lâu ở một tư thế, trường hợp nặng có thể có bất động.
Rối loạn trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí săc kéo dài ít nhất là 2 tuần và chia giai đoạn trầm cảm thành các mức độ khác nhau như: trầm cảm nhẹ, trầm cảm vừa, trầm cảm nặng, thêm vào đó là kèm theo triệu chứng loạn thần hay các triệu chứng cơ thể. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm dựa vào 3 triệu chứng đặc trưng: [8]
Khí sắc giảm: Là biểu hiện thường gặp nhất và ít thay đổi ở các trạng thái trầm cảm. Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 90% bệnh nhân có triệu chứng này. Mức độ của biểu hiện này thay đổi tuỳ theo mức độ trầm cảm. Khí sắc bệnh nhân biểu hiện sự đau khổ, chán nản, ảm đạm, bất hạnh, buồn chán…
Trong một số trường hợp trầm trọng, nét mặt bệnh nhân có tính chất đặc trưng như nếp nhăn ở khoé miệng, trán, cung lông mày đều cụp xuống, mắt luôn nhìn xuống. Bệnh nhân thường hay khóc, hoặc nước mắt rưng lệ hoặc nói không còn khả năng để khóc. Đôi khi là nét mặt bất động, thờ ơ, vô cảm. Tuy nhiên có một số bệnh nhân vẫn giữ được nụ cười bên ngoài để che dấu khí sắc giảm, bởi có 10-15% số bệnh nhân phủ định cảm xúc của mình.
Mất quan tâm thích thú: Là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện, người bệnh phàn nàn về cảm giác giảm hoặc không còn thích thú, không cảm thấy vui vẻ và hài lòng nên không muốn tham gia các hoạt động giải trí, mất các sở thích trước đây, không thõa mãn với công việc mình làm, do dự khó quyết định. Vì vậy họ thường né tránh, ngại các hoạt động xã hội, giao tiếp với mọi người.
Giảm năng lượng : Đây là một triệu chứng đặc trưng của trầm cảm, các biểu hiện là người bệnh luôn uể oải, mệt mỏi, mất sinh lực, cảm thấy nặng nhọc khi làm việc kể cả một công việc trước đây người bệnh dễ dàng thực hiện. Do vậy, người bệnh làm việc kém hiệu quả, thường không hoàn thành
nhiệm vô được giao phó, bỏ dở công việc, thậm chí rời bỏ hoàn toàn công việc vì mình cảm thấy không thể đảm đương. Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân biểu hiện giảm năng lượng bằng các rối loạn cơ thể. Các nghiên cứu cho thấy, trên 95% số bênh nhân trầm cảm có biểu hiện này.
2.4.2. Đặc điểm rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên
Có thể nói trầm cảm có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ vị thần niên bị khủng hoảng, từ mức độ nhẹ nhất cho đến mức độ nặng nề nhất.
Với những đặc thù phát triển ở tuổi vị thành niên, ngoài các biểu hiện chung của trầm cảm, các triệu chứng trầm cảm ở tuổi này cũng có những đặc điểm khác so với người lớn đó là:
Các triệu chứng cơ thể, đặc biệt đau là triệu chứng hay được kể đến nhiều nhất. Thường là đau đầu, đau bụng, đau ngực, ngột ngạt kèm cảm giác lo buồn chán nản... Chính vì các biểu hiện triệu chứng cơ thể nổi bật nên đối với các thể trầm cảm nhẹ, có nhiều tác giả gọi là trầm cảm che đậy bởi triệu chứng cơ thể. Các thể này thường không được phát hiện chẩn đoán sớm và tất nhiên không được điều trị. Đa phần các trường hợp này được các bậc phụ huynh đưa đến các cơ sở nội nhi với các chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cơ thể tim mạch, tiêu hoá, thần kinh... và được điều trị bằng các thuốc chuyên khoa đặc hiệu nhưng không thấy kết quả, hoặc không tìm thấy các bằng chứng tổn thương thực thể rõ ràng.
- Khí sắc trầm cảm: Trẻ có cảm giác buồn chán mơ hồ, không giải thích được nguyên cớ, hay cáu kỉnh.
- Giảm hứng thú trong học tập, công việc được giao phó, và cả trong các sinh hoạt nhóm hay đoàn thể.
- Tư duy: Khó tập trung chú ý, khó tiếp thu trong học tập, kết quả học giảm sút, quá trình này có thể diễn ra từ từ hoặc nhanh chóng. Đây cũng là lý do quan trọng mà cha mẹ đưa trẻ đến các cơ sở khám bệnh hoặc tư vấn tâm lý.
Một số khác lại cảm thấy hưng phấn, khả năng của mình vượt trội, trẻ chăm chỉ học tập, kết quả ban đầu tốt nhưng sau đó lại giảm sút một cách rõ rệt.
- Các hoạt động xã hội: Trẻ thu mình cô lập không muốn giao tiếp hoặc tham gia các hoạt động đoàn thể, phàn nàn không có bạn thân hoặc khó chia sẻ với bạn. Trẻ thờ ơ, Ít quan tâm đến các hoạt động diễn ra xung quanh, với những người xung quanh, có thể ngay cả với những người thân thiết nhất. Các biểu hiện này thay đổi ở các mức độ khác nhau, từ kém nhiệt tình đến tình trạng thờ ơ. Một số khác lại gia nhập nhóm bạn để chia sẻ, đồng cảm. Một số lao vào học tập nhưng một số lại từ chối làm mọi việc.
- Rối loạn ăn: Thường nổi bật là cảm giác chán ăn, không có hứng thú trong ăn uống, mất cảm giác ngon miệng, hậu quả là trẻ bị giảm cân. Tuy nhiên có thể ăn nhiều hơn bình thường hoặc ăn vô độ dẫn đến tăng cân. Tăng hay giảm cân là triệu chứng cần lưu ý ở vị thành niên, bởi đây là giai đoạn phát triển mạnh mẽ và nhanh chóng về thể chất, nên triệu chứng giảm cân không rõ ràng mà có khi biểu hiện tình trạng chậm hay ngừng tăng cân so với lứa tuổi.
- Rối loạn giấc ngủ, trẻ ngủ nhiều hơn bình thường hoặc ngủ ít, trong rất nhiều trường hợp trẻ thường xuyên có ác mộng. Có thể biểu hiện tình trạng trẻ nằm nhiều nhưng lại mất ngủ, trẻ thường phàn nàn khó vào giấc ngủ hay chất lượng giấc ngủ giảm sút, hay bị thức giấc lúc nửa đêm, dậy sớm...
- Đi kèm với các triệu chứng về cảm xúc, cơ thể là các biểu hiện rối loạn hành vi, như quậy phá, chống đối xã hội, chống đối bố mẹ, trốn học, trộm cắp, gia nhập nhóm bạn xấu và sử dụng các chất gây nghiện, trốn học đi lang thang. Rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên ngày càng có xu hướng tăng cao, thu hút sự chú ý của cộng đồng xã hội, trong số này tỷ lệ có RLTC cao.
- Tự sát là triệu chứng rất quan trọng cần được quan tâm trong bệnh lý trầm cảm ở trẻ vị thành niên, ở các mức độ khác nhau từ ý tưởng đến có hành
vi tự sát. Trẻ có thể thực hiện hành vi tự sát bằng các hình thức khác nhau như uống thuốc, đập đầu vào tường, thắt cổ, cắt mạch máu,... và thường xẩy ra ở bệnh nhân có mức độ trầm cảm nặng
Ngoài mét số đặc thù riêng về triệu chứng học so với người lớn, rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên thường có những biểu hiện khác kèm theo, đó là rối loạn hành vi, rối loạn lo âu, rối loạn các mối quan hệ xã hội, ảnh hưởng đến học tập...[9],[8].
2.5.CHẨN ĐOÁN BỆNH RỐI LOẠN TRẦM CẢM
Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm dựa vào những triệu chứng sau: [14]. - 3 triệu chứng đặc trưng:
+ Khí sắc trầm
+ Mất mọi quan tâm và thích thú
+ Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động - 7 triệu chứng phổ biến:
+ Giảm sút sự tập trung và sự chú ý + Giảm sút tính tự trọng và lòng tin
+ Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng + Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan + Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát
+ Rối loạn giấc ngủ bệnh nhân thường mất ngủ vào cuối giấc. + Ăn ít ngon miệng
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10, trầm cảm được chẩn đoán theo 3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng tùy thuộc vào số lượng của các triệu chứng đặc trưng và phổ biến và các triệu chứng này phải kéo dài trong thời gian ít nhất 1 tuần.
- Trầm cảm mức độ nhẹ:
Chẩn đoán mức độ này khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong số các triệu chứng đặc trưng và ít nhất 2 trong số các triệu chứng phổ biến và không có triệu chứng nào trong số những triệu chứng này ở mức độ nặng. Các triệu chứng này làm bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động xã hội, công việc thường ngày nhưng vẫn có thể tiếp tục được. Trong trầm cảm mức độ nhẹ bệnh nhân có thể có hoặc không có những triệu chứng cơ thể.
- Trầm cảm mức độ vừa:
Khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong số 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 3 trong số các triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng này gây khó khăn đáng kể trong việc tiếp tục các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc các sinh hoạt trong gia đình. Bệnh nhân có thể có hoặc không có các triệu chứng cơ thể.
- Trầm cảm mức độ nặng:
Khi bệnh nhân có cả 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 4 trong số các triệu chứng phổ biến, vài triệu chứng trong số này phải ở mức độ nặng. Tuy nhiên, nếu như bệnh nhân có kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động rõ rệt thì khó có thể mô tả các triệu chứng khác một cách chi tiết. Do đó, trầm cảm nặng vẫn được chẩn đoán trong trường hợp này. Nếu các triệu chứng trầm cảm xuất hiện nặng nề và khởi phát nhanh thì thời gian dùng để chẩn đoán có thể < 2 tuần. Trong giai đoạn trầm cảm nặng bệnh nhân không thể tiếp tục sinh hoạt và làm việc được.
Trong trầm cảm mức độ nặng được phân thành hai loại là trầm cảm mức độ nặng không có các triệu chứng loạn thần và trầm cảm mức độ nặng có các triệu chứng loạn thần. Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng liên quan đến những ý nghĩ về sự nghèo đói, tội lỗi hoặc những thảm họa sắp xảy ra mà bệnh nhân là người gây ra nó. Ảo giác có thể là ảo thanh với lời lẽ kết tội, phỉ báng bệnh nhân hoặc ảo giác khứu giác với mùi thịt thối rữa.
2.6.CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH RLTC 2.6.1. Yếu tố gia đình 2.6.1. Yếu tố gia đình
Dù ở giai đoạn nào của cuộc đời, gia đình luôn là một yếu tố chiếm vai trò rất quan trọng đối với con người. Những gia đình có tình trạng bất hòa, xung đột kéo dài sẽ tạo nên cuộc sống căng thẳng, nhiều áp lực và thườngdẫn đến tuyệt vọng, chán nản. Bất hòa, có thể là bất hòa giữa cha mẹ, bất hòa giữa cha mẹ và con cái hoặc là bất hòa giữa anh chị em với nhau. Ngoài ra, nạn bạo hành trong gia đình như bị cha mẹ đánh đập, chửi bới, bóc lột sức lao động quá mức cũng là nguyên nhân dẫn đến bị stress.
Sự cô đơn hoặc bị mất cha, mất mẹ hay mất một anh chị em nào đó hoặc bị thất tình, hoặc ngược đãi v.v... cũng dễ dẫn đến bị tổn thương buồn chán, cô đơn và tuyệt vọng.
2.6.2. Yếu tố học đường
Môi trường học đường cũng là một trong những yếu tố có thể gây cho những thanh thiếu niên những căng thẳng, những áp lực và những stress.
Nguyên nhân đầu tiên là áp lực học tập. Trong xã hội hiện nay, yêu cầu đặt ra cho thanh thiếu niên là rất cao. Trong các trường học, khối lượng kiến thức mà học sinh phải học quả là rất lớn cùng với áp lực từ yêu cầu đạt kết quả cao trong việc học của gia đình, nhà trường và xã hội đã biến thành một gánh nặng, một áp lực rất lớn đối với họ.
Ngoài việc tạo ra áp lực trong học tập, nhà trường cũng là nới có thể xảy ra những mâu thuẫn và xung đột như sự coi thường, la mắng của thầy cô hay sự triêu chọc, kích động của bạn bè cũng khiến cho nhiều thanh niên bị mất tự chủ, chán nản, thất vọng và dẫn đến bị trầm cảm.
2.6.3. Yếu tố xã hội
Xã hội ngày nay cũng tạo ra nhiều áp lực khiến cho con người dễ bị stress, dễ bị trầm cảm. Đó là:
Các xung đột, mâu thuẫn trong xã hội: sự xa lánh, khinh bỉ, coi thường, tẩy chay, kích động, bị lạm dụng tình dục hay đe dọa của người khác cũng là một nguyên nhân lớn dẫn đến trầm cảm.
Công nghệ truyền thông đa phương tiện, các hình ảnh về cái chết, tai nạn…cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến tâm lý của mỗi cá nhân.
Trong xã hội hiện nay, tình trạng sống buông thả, mắc các tệ nạn xã hội như: nghiện ma tuý, nghiện rượu, bia, nghiện internet, nghiện chơi cờ bạc của thanh thiếu niên càng gia tăng. Chính tình trạng này mang lại nhiều nguy cơ dẫn đến các xung đột, áp lực căng thẳng và dẫn đến trầm cảm. Đồng thời, chính những chất kích thích như rượu, ma tuý cũng là những tác nhân dẫn đến trầm cảm ở thanh niên độ tuổi này trong giai đoạn xã hội hiện nay.
2.7.THU THẬP VÀ XỬ LÝ DỮ LIỆU NGHIÊN CỨU BỆNH RLTC 2.7.1. Thu thập dữ liệu 2.7.1. Thu thập dữ liệu
Việc thu thập dữ liệu tuỳ theo lĩnh vực ngành nghề. Mỗi ngành, dữ liệu lưu trữ có nguyên tắc riêng. Việc lấy dữ liệu cần thực hiện đúng theo quy định hay quy chế của cơ quan, đơn vị. Dữ liệu khai phá trong luận văn là hồ sơ bệnh án, do đó khi mượn hồ sơ bệnh án để nghiên cứu cũng phải có đơn xin mượn hồ sơ bệnh án và giấy giới thiệu của cơ quan quản lý.
Số liệu thu thập được 4000 hồ sơ bệnh án trong thời gian 3 năm (1/2013- 1/2016) gồm các hồ sơ bệnh nhân thuộc đối tượng trẻ vị thành niên từ 12-18 tuổi, đã đến thăm khám tại Khoa tâm thần - bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị, một số phòng khám tư nhân và Phòng Y tế các trường THPT, THCS trên địa bàn tỉnh Quảng Trị. Các thông tin dữ liệu phân bổ rời rạc, có khoảng 1500 bệnh án điện tử còn lại là hồ sơ bệnh án lưu ở sổ sách. Do đó, phải được thu thập, gộp lại một cách thủ công vào file excel.
Dữ liệu được thu thập dựa trên bảng câu hỏi thu thập thông tin về bệnh rối loạn trầm cảm (xem phần Phụ lục), dưới sự tư vấn về chuyên môn, nghiệp
vụ của bác sĩ tại khoa tâm thần bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị nên dữ liệu có tính trung thực khách quan cao.
2.7.2. Xử lý dữ liệu
Bước 1. Làm đầy hoặc loại bỏ các bản ghi có trường dữ liệu bị thiếu và loại bỏ các dữ liệu bị trùng lặp.
- Sử dụng lệnh Data filter trong Excel để tìm ra các trường dữ liệu rỗng và tiến hành làm đầy dữ liệu như trường Giới tính
- Xoá những bản ghi có giá trị rỗng mà không thể làm đầy được.
- Sử dụng lệnh Remove Duplicates trong excel để xoá những bản ghi trùng lặp.
Bước 2. Tiến hành mã hóa tên các trường dữ liệu, giá trị của dữ liệu đảm bảo tính nhất quán.
- Tiến hành bỏ dấu
- Loại bỏ thông tin về họ tên bệnh nhân - Năm sinh được chuyển thành Tuổi
- Mức độ diễn ra sự việc: Thường xuyên (>4 lần/tháng), Thỉnh thoảng (