TRẦM CẢ MỞ NGƯỜI CAO TUỔI

2.3.1. Đặc điểm trầm cảm ở người cao tuổi

Trầm cảm là phổ biến ở NCT. Theo dữ liệu 2010 của Viện đo lường và đánh giá sức khỏe (IHME), số năm sống bị ảnh hưởng bởi bệnh tật (DALYs) đối với TC ở nhóm hơn 60 tuổi là 9,17 triệu năm hoặc 1,6% tổng DALYs ở nhóm tuổi này . Có nhiều giả thuyết về bệnh sinh TC ở NCT thì giả thuyết đáng được quan tâm nhất là hiện tượng sự lão hóa của não, kèm theo sự rối loạn tuần hoàn não và sự giảm sút chuyển hóa chức năng gan, thận và tuyến sinh dục. Các biến đổi đó dẫn đến các nét đặc trưng bệnh lý cả về cơ thể và tâm thần ở NCT. Các tác giả cho rằng nguyên nhân quan trọng nhất gây ra TC ở NCT là các sang chấn tâm lý, nhất là các sự kiện quan trọng trong cuộc

sống cá nhân của NCT như người thân trong gia đình chết, thiệt hại của cải quá mức, xung đột nội tâm kéo dài, con cái không thành đạt, phải nằm lâu do bệnh tật…; các yếu tố kinh tế-xã hội như về hưu, giảm mức thu nhập, cô đơn, hiu quạnh, thiếu sự chia sẻ của gia đình bạn bè và người thân cũng có vai trò quan trọng đến TC ở NCT , , .

Ở NCT, rối loạn nhận thức (như rối loạn chú ý, trí nhớ, tư duy… ) trong TC rất nặng được gọi là mất trí giả trong TC. Bệnh nhân quên nhiều, đặc biệt là trí nhớ gần (không thể nhớ được mình đã ăn gì sáng nay). Các triệu chứng khác như buồn, mất ngủ, chậm chạp cũng nổi bật. Ở các bệnh nhân này, thường có hoang tưởng nghi bệnh; họ hay cho rằng mình bị các bệnh cơ thể nặng như ung thư, xơ gan, nhồi máu cơ tim… . NCT bị bệnh trầm cảm thì thường có các bệnh cơ thể phối hợp như bệnh tăng huyết áp và bệnh tim mạch; bệnh về gan mật; bệnh nội tiết (đai đường,..); u xơ tiền liệt tuyến... và các bệnh này khiến bệnh nhân phải điều trị bằng thuốc kéo dài. Chính các bệnh thực tổn cũng như các thuốc điều trị kéo dài này, chúng làm bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân trở nên phức tạp hơn và quá trình điều trị bệnh TC trở nên khó khăn hơn .

Trầm cảm ở NCT thường không được chẩn đoán chính xác. Những trường hợp chẩn đoán khó thường là những trường hợp có những biểu hiện không đặc trưng như sụt cân, chán ăn, cảm giác đau nhiều dai dẳng, rối loạn tác phong, lạm dụng thuốc quá mức hoặc buồn rầu hoảng sợ với những nguyên nhân khác. Cũng có trường hợp TC biểu hiện dưới dạng sa sút trí tuệ. Phân biệt được các dạng biểu hiện của bệnh này để có phương pháp điều trị đúng là một trong những nhiệm vụ quan trọng nhất của cán bộ chăm sóc sức khỏe tâm thần ở NCT tại cơ sở. Những đối tượng TC nặng cần được theo dõi kỹ vì có thể dẫn đế tự tử .

Ngày nay, người ta nhận thấy các bệnh nhân TC thường có các bất thường trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não. Các hình ảnh này giống

với hình ảnh các tổn thương mạch máu não, những bệnh nhân này thường có nguy cơ cao phát triển thành mất trí . Tỷ lệ TC ở NCT trong cộng đồng dao động từ 10-15% tùy thuộc vào từng nghiên cứu khác nhau, trong đó TC nặng chiếm tỷ lệ từ 1-4% , . Trong các nhà dưỡng lão biểu hiện của bệnh TC là phổ biến, NCT trầm cảm nặng 12%-14%, trầm cảm mức độ nhẹ 17%-35%. Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc TC nặng tăng lên gấp đôi sau độ tuổi 70-85 . Nhiều quan điểm cho rằng TC ở NCT là vấn đề tất yếu, như là một phần diễn biến tự nhiên của tuổi tác nên chưa quan tâm đúng mức. Vì vậy, khá nhiều trường hợp TC ở NCT bị bỏ sót không được chẩn đoán và điều trị.

2.3.2. Các đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở người cao tuổi

Ngoài những biểu hiện hay gặp trong TC ở mọi lứa tuổi như: khí sắc trầm, giảm quan tâm, thích thú, các ý tưởng tự ti, tự buộc tội, giảm hoạt động… TC ở NCT thường biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể nhiều hơn, bệnh nhân thường than phiền về các triệu chứng đau đầu, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, mất ngủ. Bên cạnh đó, các vấn đề về rối loạn trí nhớ như mau quên, giảm tập trung chú ý cũng rất thường gặp trong TC ở NCT. Các nhà lâm sàng có nhiều khó khăn trong chẩn đoán bệnh TC ở NCT do các triệu chứng TC kinh điển có thể bị che lấp bởi các than phiền rối loạn dạng cơ thể do lo lắng quá mức, bởi tính không thân thiện, tính kích thích hoang tưởng và các vấn đề về nhận thức , .

2.3.3. Thang đánh giá trầm cảm người cao tuổi (GDS)

Thang đánh giá TC ở NCT phổ biến hiện nay là thang GDS- shortform (Geriatric Depression Scale-shortform) . Thang GDS được xây dựng với mục đích để nhận diện các triệu chứng TC ở bệnh nhân là NCT của Brink TL. (1982) và Yesavage JA.(1983) , . Lúc đầu GDS bao gồm 100 đề mục, nhưng sau đó nó được rút gọn còn 30 đề mục, tương ứng 30 điểm và trở thành thang GDS-30 nguyên bản biểu thị sự hiện diện của bệnh

TC ở NCT. Thang đo này được thiết kế là thang tự đánh giá, mặc dù nó cũng được sử dụng theo cách quan sát. Một ưu điểm của trắc nghiệm này là dạng câu hỏi “Đúng/Không đúng”, thuận tiện trong sử dụng cho nhóm quần thể NCT. Thang đo này có độ ứng nghiệm cao đối với bệnh nhân là NCT bị TC điều trị nội trú và những NCT bình thường sống ở cộng đồng không có tiền sử mắc bệnh TC hoặc rối loạn tâm thần. Ngưỡng điểm 11 trên thang GDS điểm 30 nguyên bản này có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95%, ngưỡng điểm 14 có độ nhạy thấp hơn (80%), nhưng độ đặc hiệu lên đến 100% (Yesavage JA. và cộng sự, 1983) , . Điều này cho thấy mức điểm 0-10 là giới hạn điểm bình thường, còn điểm 11-30 là giới hạn điểm bệnh lý TC. Tuy nhiên thang GDS-30 không đánh giá được sự khác biệt các triệu chứng thần kinh thực vật ở NCT bị TC và NCT không bị TC (Brink TL. và cộng sự, 1982) .

Trong số những bệnh nhân ở nhà dưỡng lão, độ ứng nghiệm của GDS độc lập với mức độ suy giảm nhận thức (Kafonek SD. và cộng sự, 1989). Có nhiều nghiên cứu được thực hiện ở nhà dưỡng lão và các cơ sở chăm sóc dài hạn khác đã xác nhận độ ứng nghiệm của GDS trong nhóm quần thể NCT (Parmalee PA. và cộng sự, 1989; Lesher EL. và cộng sự, 1986; Hickie C. và cộng sự, 1987). Các tác giả cho rằng thang tự điền GDS là công cụ sàng lọc phù hợp với những bệnh nhân sa sút trí tuệ nhẹ, chứ không phù hợp với bệnh nhân sa sút trí tuệ vừa và nặng .

Một nghiên cứu của Brink cộng sự (1982) so sánh GDS-30 với HAM- D cho thấy ngưỡng điểm 11 ở thang HAM-D có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 80%, tương tự như ở thang GDS-30 với ngưỡng điểm 11 (độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 95%). Một nghiên cứu nhỏ trên 14 bệnh nhân (tuổi trung bình là 66) có chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa cho thấy GDS có độ nhạy hơn HAM-D trong việc phát hiện các triệu chứng TC (Clayton và cộng sự, 1997) .

Nghiên cứu của Broekman chỉ ra sự khác biệt trong từng mục của thang đo GDS là cơ sở khi áp dụng thang đo vào từng cộng đồng khác nhau .

Bảng 2.1. Một số nghiên cứu về tính giá trị của thang đo GDS (Long Form)

Nghiên cứu Mẫu/ Địa điểm Độ nhạy (Se)

Độ đặc hiệu (Sp)

Chan, 1996 n = 461, Hong

Kong

Điểm cắt ≥14 Se: 70,6% ; Sp:70,1%

Dunne& Sacco, 1989 n = 439, USA Điểm cắt ≥11 Se: 83%;

Sp:82%

Snowdoon,1990 n = 69, Sydney –

Australia

Điểm cắt ≥11 Se: 93%; Sp:83%

Norris và cộng sự, 1978 n = 68 Bệnh nhân

lão khoa, USA

Điểm cắt ≥10 Se: 89%; Sp:73%

Thang rút gọn của GDS bao gồm 15 đề mục (GDS-15) cũng đã được xây dựng (Sheikh và cộng sự, 1986). Nó có tương quan cao nhất đối với các triệu chứng TC trong số 30 đề mục của thang GDS nguyên bản và trung bình chỉ mất từ 5-7 phút để hoàn thành đánh giá thang đo rút gọn này. GDS dạng nguyên bản hay dạng rút gọn đều có hệ số tương quan cao (r = 0,84, p< 0,001). Thang GDS rút gọn có độ ứng nghiệm trong nhóm bệnh nhân ngoại trú là người già có rối loạn cảm xúc (n = 116; tuổi trung bình 75,7), với ngưỡng điểm 5-6, thang GDS rút gọn có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 74% (Herrman và cộng sự, 1996). Trong một nghiên cứu so sánh thang nguyên bản và thang rút gọn trên cùng nhóm mẫu bệnh nhân tâm thần nội trú, thang rút gọn cho hệ số tương quan cao (r = 0,84). Các tác giả xác định rằng thang rút gọn (GDS-15) có thể thay thế tương xứng cho thang nguyên bản GDS-30 (Lesher và cộng sự, 1994) . Tuy nhiên, muốn chẩn đoán xác định RLTC người cao tuổi thì bên cạnh sử dụng công cụ sàng lọc của GDS-15 đòi hỏi phải đánh giá chẩn đoán bởi các chuyên gia sức khỏe tâm thần . Các phiên

bản ngắn hơn của GDS đã được điều chỉnh từ thang đo 30 mục gốc (GDS-30) bằng 15, 10, 8 và 4 mục (GDS-15, GDS-10, GDS-8, và GDS-4) (Sheikh và Yesavage, 1986; DiênAth et al., 1994; Shah và cộng sự, 1997; Jongenelis và cộng sự, 2007). Những phiên bản này được phát triển để thuận tiện cho NCT suy giảm nhận thức. Phân tích tổng hợp trong số 69 nghiên cứu về hiệu lực của thang đo GDS so với các biện pháp có tiêu chuẩn vàng (bán cấu trúc phỏng vấn như DSM và ICD tìm thấy sự nhạy cảm là 81,9% và độ đặc hiệu 77,8% cho GDS-30 và độ nhạy 84,3% và độ đặc hiệu 73,8% cho GDS-15 (Mitchell và cộng sự, 2010). Độ chính xác của GDS-10 đã được báo cáo là chỉ đầy đủ trong các cơ sở y tế, với độ nhạy 85% đến 88% và độ đặc hiệu từ 68% đến 75% (Shah và cộng sự, 1997; Almeida và Almeida, 1999). Mặc dù GDS-4 đã được tìm thấy rất cao hiệu quả trong môi trường y tế, tác giả Pomeroy et al. (2001), Allgaier et al. (2013) cho rằng GDS-4 là không phù

hợp cho cư dân nhà dưỡng lão do nó độ đặc hiệu thấp (53%) . Theo nghiên

cứu của Sarkar (2015) thực hiện thang đánh giá GDS-15 trên 242 người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) tại một ngôi làng ở Nam Ấn Độ. Tất cả những người tham

gia cũng được đánh giá RLTC bằng một cuộc phỏng vấn lâm sàng bởi một bác

sĩ tâm thần. Kết quả cho thấy, tỷ lệ RLTC trên lâm sàng là 6,2%; mức cắt tối ưu cho GDS trong mẫu này được tìm thấy vào 7/8 với độ nhạy và độ đặc hiệu

tương ứng là 80% và 47,6% . Nghiên cứu của Baumgartnet (2019) tại Đức

cho thấy thang GDS-15 có độ nhạy 71,8% và độ đặc hiệu là 82,8% . Phiên

bản GDS-15 đã được sử dụng cho người cao tuổi nhập cư Trung Quốc (2016); thực hiện GDS-15 cho thấy, tỷ lệ RLTC người cao tuổi từ 20% đến 30%. Kết quả này có ý nghĩa thiết thực đối với các bác sĩ lâm sàng trong việc sử dụng các công cụ này để sàng lọc đối với người cao tuổi .

Tại Việt Nam thang đánh giá GDS được Bộ Y tế đưa vào trong danh mục kỹ thuật trắc nghiệm tâm lý chuyên ngành tâm thần (điểm 5, phần A,

Hiện nay, việc áp dụng các thang đo để xác định các biểu hiện TC ở NCT trong cộng đồng tại Việt Nam khá hạn chế. Thời gian gần đây có một số nghiên cứu sử dụng thang đo GDS-30 để nghiên cứu TC ở NCT như nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Thùy Linh và cộng sự tại TP Huế (2013) với điểm cắt 12/13 , tác giả Nguyễn Đỗ Ngọc và cộng sự tại quận Thủ Đức, TP Hồ Chí Minh (2014) với điểm cắt 12/13 . Tại huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi tác giả Đỗ Văn Diệu và Đoàn Vương Diễm Khánh (2016) đã sử dụng thang đo GDS-30 này với điểm cắt 12/13, để nghiên cứu trầm cảm ở NCT và kiểm chứng độ tin cậy của thang đo GDS-30 và một số nghiên cứu khác. Kết quả cho thấy bộ công cụ này là phù hợp với đặc điểm văn hóa-xã hội ở NCT tại vùng nông thôn xã/phường và thị trấn , .

Chương 3

CÁC NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM VÀ MÔ HÌNH CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG CHỐNG TRẦM CẢM

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

3.1. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRẦM CẢM NGƯỜI CAO TUỔI3.1.1. Các nghiên cứu trầm cảm người cao tuổi trên thế giới 3.1.1. Các nghiên cứu trầm cảm người cao tuổi trên thế giới

Trầm cảm nói chung và TC ở NCT nói riêng là một tình trạng bệnh lý có tỷ lệ gặp cao ở các nước trên thế giới. Theo WHO, TC là một vấn đề sức khỏe tâm thần khá phổ biến ở các nước phương Tây, và một tỷ lệ khá cao về TC đã được công bố.

3.1.1.1. Đối với các quốc gia cộng đồng châu Âu

Theo thống kê của một số nước châu Âu, TC dao động từ 3-4% dân số, trong đó Tỷ lệ TC ở NCT trong cộng đồng dao động từ 10-15% và TC nặng chiếm tỷ lệ từ 1-4% , , đã có nhiều nghiên cứu đã được triển khai nhằm xác định bệnh lý này.

Một cuộc khảo sát cắt ngang được tiến hành tại Ukraine (2011) trong vòng 12 tháng sử dụng Composite Diagnostic International Interview (CIDI- 3.0) với cở mẫu bao gồm 1.843 người trả lời 50-91 tuổi. Tỷ lệ chênh lệch được sử dụng để kiểm định các mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với giai đoạn trầm cảm chủ yếu (MDE) ở nam giới và phụ nữ một cách riêng biệt. Tỷ lệ MDE ở phụ nữ là 14,4% và ở nam giới 7,1%. Trong cả hai giới, lịch sử của MDE trước 50 tuổi và sức khỏe tâm thần / thể chất tự đánh giá kém có liên quan đáng kể với MDE. Ngoài ra sống một mình, tình trạng không nghiện rượu, nghèo đói, tiền sử rối loạn lo âu, tình trạng y tế, có liên quan đến trầm cảm. Sự phổ biến MDE ở Ukraine cao hơn đáng kể so với Tây Âu và các nước phát triển khác. Nhìn chung, kết quả cho thấy những người lớn tuổi ở

Ukraine tạo thành một nhóm có nguy cơ cao cho MDE và do đó sẽ được hưởng lợi từ biện pháp can thiệp cộng đồng chăm sóc sức khỏe tâm thần phòng chống TC ở NCT .

Theo nghiên cứu của John RM Copeland và cộng sự (2004): nghiên cứu điều tra ngang sử dụng thang đo (GMS) AGECAT ở chín trung tâm ở châu âu, Phân tích 13.808 đối tượng để so sánh tỷ lệ trầm cảm ở các đối tượng từ 65 tuổi trở lên sống trong cộng đồng . Mức độ trầm cảm là: Iceland 8,8%, Liverpool 10,0%; Zaragoza 10,7%; Dublin 11,9%; Amsterdam 12,0%; Berlin 16,5%; London 17,3%; Verona 18,3% và Munich 23,6%. Kết quả mức độ trầm cảm trung bình 12,3% (CI 95% 11,8-12,9), 14,1% đối với nữ (95% CI 13,5-14,8) và 8,6% đối với nam (95% CI 7,9-9,3). Để kết hợp các nghiên cứu từ các trung tâm khác sử dụng các phương pháp khác để xác định trầm cảm, quy mô EURO-D được phát triển từ 12 mục của GMS và được xác nhận dựa trên các quy định tiêu chuẩn và chẩn đoán của các chuyên gia. Trầm cảm có xu hướng gia tăng theo tuổi tác, sự khác biệt lớn giữa các trung tâm thể hiện ở mức độ trầm cảm không giải thích được theo độ tuổi, giới tính hoặc tình trạng hôn nhân. Những dữ liệu này cho thấy rằng bệnh trầm cảm là phổ biến ở những người lớn tuổi và cần được can thiệp ở châu Âu .

3.1.1.2. Đối với các quốc gia cộng đồng châu Á

Dịch tễ học của bệnh trầm cảm trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương theo tác giả Chiu E (2004): tỷ lệ mắc TC trong vòng 1 tháng từ 1,3% đến 5,5%, trong vòng 1 năm qua từ 1,7% đến 6,7% và tỷ lệ mắc TC trong cả cuộc đời từ 1,1% đến 19,9% trung bình là 3,7%, thấp hơn nhiều khu vực trên thế giới. Các nghiên cứu dịch tễ học tại các nước châu Á là rất hiếm và sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau. Tuy nhiên, tỷ lệ tự sát ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương hiện cũng tương tự như ở châu Âu và châu Mỹ. Như vậy, trầm cảm là một vấn đề sức khỏe tại Châu Á Thái Bình Dương đòi hỏi phải