Bệnh nhân dùng acenocoumarol tại khoa nội Tim mạch và phòng khám Phẫu thuật Tim bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 5/ 2015 đến 05/ 2017 với những tiêu chí sau:
2.2.1. Đối tượng chọn bệnh: 2.2.1.1. Đối tượng rung nhĩ
Nghiên cứu này dựa vào phân tầng nguy cơ theo khuyến cáo đánh giá nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ của ESC 2012 để chọn lựa thuốc kháng đông [20].
- Rung nhĩ/ bệnh van tim do thấp hay van tim nhân tạo chỉ định dùng thuốc kháng đông kháng vitamin K.
- Đối với bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim dùng đánh giá nguy cơ đột quỵ theo chỉ số CHA2DS2-VASc để hướng dẫn điều trị.
Sơ đồ 2.1. Phân tầng nguy cơ và chọn lựa kháng đông “Nguồn: Camm A. J, 2012” [20]
VKA: thuốc kháng đông kháng vitamin K.
NOAC: thuốc kháng đông đường uống không phải kháng vitamin K.
(Thang điểm CHA2DS2 – VASc)
Bảng 2.1. Đánh giá nguy cơ đột quỵ theo chỉ số CHA2DS2-VASc.
CHA2DS2-VASc Điểm
Suy tim sung huyết hoặc rối loạn chức năng thất
trái (EF < 40%) 1
Tăng huyết áp 1
Tuổi ≥ 75 2
Đái tháo đường 1
Đột quỵ/ TIA/ thuyên tắc 2
Bệnh mạch máu (tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại biên, mảng xơ vữa động mạch cảnh)
1
Tuổi từ 65 đến 74 1
Giới tính nữ 1
Điểm số tối đa 9
Bảng 2.2. Hướng dẫn điều trị
Bệnh nhân CHA2DS2- VASc 0 điểm: nguy cơ thấp, không có yếu tố nguy cơ nào, không điều trị kháng đông
Bệnh nhân với CHA2DS2-VASc ≥ 2, nguy cơ cao đột quỵ, điều trị chống đông với:
Thuốc kháng đông kháng vitamin K liều thích hợp (INR 2,0-3,0) hoặc Thuốc ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran) hoặc
Thuốc ức chế yếu tố Xa uống (rivaroxaban, apixaban)
Bệnh nhân với CHA2DS2-VASc bằng 1, nguy cơ trung bình, điều trị chống đông với:
Thuốc kháng đông kháng vitamin K liều thích hợp (INR 2,0-3,0) hoặc Thuốc ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran) hoặc
Thuốc ức chế yếu tố Xa uống (rivaroxaban, apixaban)
Nên được xem xét dựa trên đánh giá nguy cơ biến chứng chảy máu “Nguồn: Camm A. J, 2012” [20] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 2.3. Chỉ số nguy cơ chảy máu HAS - BLED theo ESC 2010.
HAS-BLED Thang điểm
HAS-BLED Điểm Tiêu chí đánh giá
H Tăng huyết
áp 1 Huyết áp tâm thu > 160 mmHg A Bất thường chức năng thận 1 Chạy thận định kỳ hoặc Ghép thận hoặc Creatinin ≥ 20 μmol/L (2,6 mg/dL) Bất thường chức năng gan 1
Bệnh gan mạn (xơ gan) hoặc tổn thương gan trên xét nghiệm
> 3x ULN)
S Đột quỵ 1
B Chảy máu 1
Tiền căn chảy máu và/ hoặc khuynh hướng dễ chảy máu (chảy máu tạng, có thiếu máu…)
L INR 1
Chỉ số INR không ổn định hoặc Chỉ số INR cao hoặc
Thời gian theo dõi được INR < 60% tổng thời gian trị liệu
E Tuổi > 65 1
D Thuốc 1
Đang sử dụng những thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu (thuốc kháng kết tập tiểu cầu, NSAIDs…)
Rượu 1 Nghiện rượu
Tổng điểm tối đa 9
“Nguồn: Camm A. J, 2012” [20]
Chỉ số HAS-BLED ≥ 3 chỉ ra sự cẩn thận được cảnh báo khi cho thuốc kháng đông và đánh giá lại đều đặn được yêu cầu.
2.2.1.2. Đối tượng sửa hoặc thay van tim nhân tạo
Chỉ định điều trị kháng đông ở đối tượng thay van hay sửa van theo ESC 2017 [14].
2.2.2. Đối tượng loại trừ
- Bệnh nhân suy gan nặng (Child-Pugh C)a [143]. - Nghiện rượu.
- Thai kỳ.
- Dị ứng hay không dung nạp với thuốc.
- Tăng huyết áp không kiểm soát (huyết áp >180/100 mmHg).
- Bệnh nhân đang uống thuốc kháng vitamin K không phải acenocoumarol. - Bệnh nhân đang dùng thuốc tương tác với nhóm thuốc kháng đông kháng vitamin K (chi tiết mục tổng quan 1.3.2).
- Những bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn (hạn chế uống rượu, không ăn gan động vật, đậu nành, trà xanh, măng tây, rau diếp, tỏi, cà chua, rau cải (bông cải, cải xoắn, bắp cải, củ cải, súp lơ).
a Chỉ số Child - Pugh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 2.4. Chỉ số Child - Pugh
Chỉ số Child - Pugh
Thông số 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bilirubin toàn
phần (mg/dL) < 2 2 - 3 > 3
Albumin máu
(g/dL) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
INR < 1,7 1,7 - 2,3 > 2,3
Cổ trướng Không Nhẹ Trung bình/ nặng
Bệnh não do gan Không Độ I - II Độ III - IV
“Nguồn: Qamar A, (2018)” [143] Child-Pugh A (5 - 6 điểm)
Child-Pugh B (7 - 9 điểm) Child-Pugh C (10 - 15 điểm)
2.2.3. Tiêu chí INR [28], [31], [45], [46], [122]
Thuốc kháng đông kháng vitamin K khởi đầu sớm trong những ngày đầu sau mổ. Heparin không phân đoạn được sử dụng bắt cầu và giữ aPTT trong khoảng 1,5-2,0 so với chứng và khi INR đạt ngưỡng điều trị thì ngưng.
Liều acenocoumarol khởi đầu thường 2 mg/ ngày trong 3 ngày đầu, xét nghiệm INR ngày thứ ba chỉnh liều tiếp theo dựa trên kết quả INR sau:
Bảng 2.5. Chỉnh liều VKA theo chỉ số INR
INR Chỉnh liều VKA Xét nghiệm lại INR
< 1,5 Tăng liều 15% Sau 1 tuần
1,5 < INR < 2,0 Tăng liều 10% Sau 1 tuần 2,0 < INR < 3,0 Không thay đổi
3,0 < INR < 4,0 Giảm 10% Sau 1 tuần 4,0 < INR < 5,0 Ngưng thuốc 1 ngày,
sau đó giảm liều 10% Sau 3 - 7 ngày 5,0 < INR < 8,0 Ngưng thuốc đến khi
INR về ngưỡng điều trị, sau đó giảm liều 15%
Sau 2 ngày
“Nguồn: Van Spall HG, (2012)” [122]
Bảng 2.6. Mục tiêu INR ở bệnh nhân thay van cơ học
Tính sinh huyết khối của van Yếu tố nguy cơ liên quan bệnh nhâna
Không ≥ 1 yếu tố
Thấpb 2,5 3,0
Trung bìnhc 3,0 3,5
Caod 3,5 4,0 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
aThay van 2, 3 lá; Huyết khối thuyên tắc trước đây; Rung nhĩ; Hẹp van 2 lá; Phân suất tống máu < 35%.
bCarbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St jude Medical, On-X, Sorin Bicarbon.
cVan bileaflet khác.
dLillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards, Bjork-Shiley.
Theo dõi ngoại trú INR tại một phòng xét nghiệm, khoảng cách theo dõi INR: tần suất theo dõi được xác định bởi tính chất ổn định của chỉ số INR và thay đổi theo tình huống lâm sàng, khi INR ngoài ngưỡng điều trị, theo dõi thường xuyên đến khi ổn định, một khi INR ổn định ít nhất 1,2 tuần, theo dõi INR có thể 2, 4 tuần/ lần, INR có thể thử lại sau 12 tuần nếu bệnh nhân hằng định INR.
Nghiên cứu chúng tôi chọn lựa bệnh nhân đưa vào mẫu ở giai đoạn hằng định INR, giai đoạn này phản ảnh khá trung thực liều.