1.8.2.1. VGVR B mạn tính tồn tại:
Thường không có triệu chứng, có thể đi kèm với mệt mỏi, chán ăn, đau
tức nhẹ vùng hạ sườn phải. Thăm khám lâm sàng gan bình thường hoặc to nhẹ.
Cận lâm sàng thấy ALT không tăng hoặc không quá 2 lần giá trị bình
thường. Bilirubin, phosphatase kiềm, gama globulin bình thường.
Hình ảnh tổ chức học cú thõm nhiễm tế bào đơn nhân, giới hạn trong
khoảng cửa với những tế bào gan bình thường.
Tiên lượng nói chung tốt với những tổn thương tồn tại không tiến triển Tuy nhiên cũng có thể tiến triển thành viêm gan mạn hoạt động và xơ gan nếu có sự sao chép của virut [4],[40],[105].
1.8.2.2. VGVR B mạn tính hoạt động:
Thường có mối tương ứng giữa các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và
tổ chức học.
Các dấu hiệu lâm sàng có một hoặc nhiều triệu chứng sau: mệt mỏi,
đau vùng hạ sườn phải, thường đau âm ỉ kéo dài, rối loạn tiêu hóa, vàng da và ngứa trong trường hợp ứ mật.
Không cú các triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa như cổ chướng, xuất huyết tiêu hóa.
Khám thấy gan to và đau, mật độ chắc, có thể lách to.
Xét nghiệm: Các rối loạn rõ ràng hơn trong viêm gan mạn tính tồn tại, nhất là hội chứng viêm và hội chứng hủy hoại tế bào gan [4],[40],[27]. Men ALT, AST tăng, nhất là ALT thường ≥ 2 lần giá trị bình thường, có thể từ 100 – 1000 UI/L, bilirubin bình thường hoặc tăng nhẹ, phosphatase kiềm và gama globulin bình thường hoặc tăng nhẹ, trường hợp tắc mật thì tăng cao. Giảm tỷ lệ prothrombin phản ánh mức độ suy gan.
Sinh thiết gan thấy thâm nhiễm khoảng cửa, chủ yếu là lymphocyt,
ranh giới giữa khoảng cửa và tiểu thùy gan rõ ràng, ở đó cũng có những ổ hoại tử (hoại tử mối gặm). Trong thể nặng tổn thương hoại tử nhiều hơn tạo thành các cầu nối (hoại tử cầu nối) giữa các khoảng cửa với cỏc vựng trung tâm tiểu thùy hoăc giữa các khoảng cửa với nhau.
Theo Knodell chia tổn thương tổ chức học của viêm gan mạn tính thành
3 loại:
+ Hoại tử quanh khoảng cửa (kiểu mối gặm, cầu nối) . + Hoại tử tiểu thùy.
+ Hoại tử ổ và độ xơ hóa.
Mỗi dạng tổn thương lại được chia thành các mức độ từ nhẹ đến nặng với thang điểm từ 0 – 10. Tập hợp điểm của 3 dạng tổn thương đạt từ 4 điểm trở lên là một tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán.
Bảng 1.3.Thang điểm đánh giá tiến triển giải phẫu bệnh trong viêm gan mạn tính (thang điểm Knodell) [4],[26].
A.Hoại tử quanh khoảng cửa( mối gặm, cầu nối) Điểm
- Không có
- Mối gặm nhẹ (ít)
- Mối gặm vừa ( <1/2 chu vi khoảng cửa) - Mối gặm nặng (> 1/2 chu vi khoảng cửa) - Mối gặm vừa + cầu nối
- Mối gặm nặng + cầu nối - Hoại tử nhiều hiểu thùy
0 1 2 3 5 6 10
B.Hoại tử tiểu thùy, hoại tử ổ
- Không có
- Nhẹ(ớt): <1/2 số tiểu thùy bị tổn thương - Vừa: <2/3 số tiểu thùy bị tổn thương - Nặng: >2/3 số tiểu thùy bị tổn thương
0 1 2 3 4 C.Độ xơ - Không có
- Xơ khoảng cửa lan tỏa
- Xơ khoảng cửa bắc cầu ( từ khoảng cửa này đến khoảng cửa khác hoặc khoảng cửa đến trung tâm tiểu thùy )
- Xơ làm đảo lộn cấu trúc bè gan – xơ gan
0 1 3 4
Thực tế lâm sàng cho thấy việc sinh thiết gan rất khó thực hiện ở nhiều nơi bởi phải có trình độ kỹ thuật cao và có nhiều biến chứng (chảy máu, nhiễm trựng…), bởi vậy nhiều tác giả đã thống nhất để xác định BN VGVR B mạn tính, người ta dựa trên các biểu hiện lâm sàng với các rối loạn về sinh hóa và các dấu ấn HBV.
Tiến triển: Thường nặng lên, có thể từ từ hoặc nhanh chóng dẫn đến xơ gan sau vài năm.
Phân biệt giữa VGVR B cấp và VGVR B mạn người ta có thể sử dụng
bảng của Deker RH và cs .
Bảng 1.4: Sự hiện diện của các dấu ấn trong VGVRB cấp và mạn tính
Marker VGVRB cấp VGVRB mạn
HBsAg Dương tính, biến mất Dương tính, tồn tại
Anti HBC IgM Dương tính, cao Thấp hoặc âm tính
Total anti HBc Dương tính Dương tính
HBeAg/Anti HBe
HBeAg (+) với chuyển đảo huyết thanh thành antiHBe (+)
HBeAg hoặc anti HBe
HBV DNA Dương tính, biến mất Cao hoặc thấp, tồn tại
Anti HBs Xuất hiện trong lúc hồi phục Thường âm tính