2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Dựng phương phỏp mụ tả, hồi cứu và tiến cứu trờn cơ sở thống kờ cỏc số liệu đểđưa ra cỏc nhận xột vềđặc điểm hỡnh ảnh và tớnh giỏ trị của CHT trong chẩn đoỏn u màng tuỷ.
2.2.2. Chọn mẫu
Chỳng tụi ỏp dụng phương phỏp chọn mẫu khụng xỏc xuất, lựa chọn tất cả cỏc trường hợp đủ tiờu chuẩn đưa vào nghiờn cứu.
Trong thời gian từ thỏng 1 năm 2004 đến thỏng 7 năm 2009 tại bệnh viện Việt Đức cú 269 bệnh nhõn u nguyờn phỏt trong ống sống được chụp cộng hưởng từ, được phẫu thuật và cú kết quả giải phẫu bệnh, trong đú cú 47 bệnh nhõn là UMT và 222 bệnh nhõn khụng phải UMT.
Để phõn tớch đặc điểm hỡnh ảnh chỳng tụi sử dụng 47 bệnh nhõn được chẩn đoỏn giải phẫu bệnh là UMT cú phim chụp cộng hưởng từ.
Để tớnh tần xuất u màng tủy chỳng tụi sử dụng 269 bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn đưa vào nghiờn cứu.
2.2.3. Sơđồ phõn tớch kết quả nghiờn cứu CHT U trong ống sống U khỏc UMT U khỏc U khỏc UMT UMT GPB GPB
2.2.4. Phương tiện nghiờn cứu
Phim CHT được chụp tại bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai và cỏc cơ sở khỏc đảm bảo chất lượng, phim chụp đỳng kỹ thuật, cú thể phõn tớch được tổn thương.
Thụng thường cỏc thăm khỏm cơ bản được tiến hành theo quy trỡnh: - Chuẩn bị bệnh nhõn:
+ Thỏo bỏ cỏc vật dụng bằng kim loại.
+ Giải thớch cho bệnh nhõn hiểu và hợp tỏc trong quỏ trỡnh thăm khỏm. + Đưa bệnh nhõn vào từ trường lấy trung tõm trường khỏm xột.
- Đặt chương trỡnh khỏm xột [19], [33], [69], [72]: + Thực hiện cỏc ảnh định hướng (scout view).
+ Chuỗi xung tạo ảnh T1W theo hướng đứng dọc (sagittal), thời gian TR từ 600 - 700ms, thời gian TE từ 20 - 30ms.
+ Chuỗi xung tạo ảnh T2W theo hướng cắt đứng dọc, thời gian TR dài từ 2000 - 3000ms, thời gian TE dài từ 90 - 100ms.
+ Chuỗi xung tạo ảnh T2W theo hướng cắt ngang (axial).
+ Với những bệnh nhõn cần tiờm thuốc đối quang từ Gadopentetate dimeglumine cú thể tiờm với liều lượng 0,1mmol/kg cõn nặng, sau đú thực hiện chuỗi xung T1W theo cỏc hướng cắt đứng dọc, đứng ngang, hướng ngang tựy theo bệnh nhõn để bộc lộ rừ tổn thương.
+ Ngoài ra cú thể thực hiện chuỗi xung STIR (short time inversion recovery) theo hướng cắt đứng dọc, thời gian TR dài 4350ms, TE ngắn 26ms.
+ Chiều dầy lớp cắt 3 - 4 mm.
+ Ma trận 256 x 512, trường nhỡn 225 đến 240mm trờn lớp cắt ngang, 310 đến 400mm trờn lớp đứng dọc hoặc đứng ngang.
+ Ngoài những chuỗi xung cú bản trờn cú thể thực hiện thăm khỏm toàn bộ chiều dài cột sống trong một lần chụp cho ảnh cộng hưởng từ toàn bộ cột
sống với cỏi nhỡn tổng thể. Chụp tủy sống cộng hưởng từ (MR -myelography) cho hỡnh ảnh giống chụp tủy cản quang với độ phõn giải cao.
2.2.5. Cỏc bước tiến hành
- Bước 1: tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh ỏn
- Bước 2: khai thỏc cỏc thụng tin trong bệnh ỏn về: + Lõm sàng
+ Chẩn đoỏn cộng hưởng từ + Mụ tả phẫu thuật
+ Kết quả giải phẫu bệnh
- Bước 3: khai thỏc cỏc thụng tin trờn phim CHT theo cỏc đặc điểm mụ tả - Bước 4: tổng hợp cỏc số liệu thu được
- Bước 5: sử lý cỏc số liệu và phiờn giải kết quả
2.2.6. Phương phỏp thu thập dữ liệu
Cỏc thụng tin cần nghiờn cứu của bệnh nhõn được thu thập theo một mẫu bệnh ỏn được thiết kế sẵn.
Số liệu được thu thập từ cỏc hồ sơ và phim chụp CHT và kết quả phẫu thuật, giải phẫu bệnh.
Kết quả chụp CHT được học viờn và giỏo viờn hướng dẫn đọc theo một bệnh ỏn mẫu độc lập với kết quả phẫu thuật, giải phẫu bệnh.
2.2.7. Cỏc biến số và chỉ số nghiờn cứu
2.2.7.1. Cỏc đặc điểm chung của u màng tủy
Tuổi bệnh nhõn. Giới tớnh.
Tần xuất của u màng tủy: tỷ lệ u màng tủy trong cỏc u nguyờn phỏt trong ống sống được phẫu thuật.
- Cỏc u nguyờn phỏt trong ống sống được phẫu thuật bao gồm: cỏc u của tủy, cỏc u trong màng cứng ngoài tủy, cỏc u ngoài màng cứng nhưng loại trừ cỏc u nguyờn phỏt từ xương cột sống, cỏc u loại Dumbell xuất phỏt từ trong ống sống chui ra ngoài lỗ tiếp hợp.
Đặc điểm phõn loại mụ bệnh học: đỏnh giỏ xem u là lành tớnh hay ỏc tớnh theo 3 bậc dựa trờn phõn loại mụ bệnh học của tổ chức y tế thế giới năm 2000, 2007.
Triệu chứng lõm sàng: đỏnh giỏ triệu chứng đau, tỡnh trạng liệt cũng như tỡnh trạng rối loạn cảm giỏc và rối loạn cơ trũn.
Thời gian từ khi biểu hiện triệu chứng đến khi vào viện: từ khi bệnh nhõn biểu hiện triệu chứng tới khi vào viện khỏm và điều trị.
2.2.7.2. Đặc điểm hỡnh ảnh cộng hưởng từ của u màng tuỷ
Mụ tả đặc điểm hỡnh ảnh CHT của u màng tuỷ theo cỏc đặc điểm về vị trớ, kớch thước, cấu trỳc và cỏc tổn thương phối hợp để thấy được những đặc điểm cơ bản của u màng tuỷ.
Về vị trớ tổn thương:
- Bao gồm tầng cột sống cú u: ở cột sống cổ, cột sống lưng, cột sống thắt lưng cựng.
+ Những UMT ở vị trớ lỗ chẩm khụng được mụ tả trong phạm vi nghiờn cứu. - Vị trớ của u trong mối quan hệ với tuỷ, màng cứng / cỏc khoang màng tuỷ, đỏnh giỏ xem cú phần u phỏt triển ra ngoài lỗ tiếp hợp hay khụng.
+ U được xỏc định ngoài màng cứng khi thấy dấu hiệu u đẩy màng cứng vào trong tạo với thành trong ống sống một gúc tự . Thấy màng cứng giảm tớn hiệu ngăn cỏch u và tủy sống (dấu hiệu ngoài màng cứng).
+ U phỏt triển ra ngoài lỗ tiếp hợp (loại Dumbell): được xỏc định khi cú thành phần u nằm trong ống sống và phõn u chui qua lỗ tiếp hợp ra ngoài ống sống.
Đỏnh giỏ số lượng u màng tủy trờn cựng một bệnh nhõn.
Về kớch thước khối u: đo kớch thước u theo chiều đường kớnh lớn nhất. Đỏnh giỏ ranh giới của u với xung quanh:
- U cú ranh giới rừ khi phõn định được dễ dàng tổ chức u và cỏc cấu trỳc khỏc xung quanh.
- U cú ranh giới khụng rừ khi khụng phõn biệt được ranh giới với xương, tủy sống hay cỏc cấu trỳc khỏc.
Đỏnh giỏ về tớn hiệu cấu trỳc u: - U cú cấu trỳc đặc đồng nhất
- U khụng đồng nhất cú kộn dịch, cú vụi hoỏ hay chảy mỏu, hoại tử trong khối.
- Đỏnh giỏ tớn hiệu u trờn chuỗi xung T1W và T2W xem u đồng tớn hiệu, tăng tớn hiệu hay giảm tớn hiệu.
Trong đú khỏi niệm về tăng tớn hiệu, giảm tớn hiệu hoặc đồng tớn hiệu trờn hỡnh ảnh cộng hưởng từ T1W hoặc T2W được so sỏnh với tớn hiệu của mụ mềm (vớ dụ như cơ võn, tuỷ sống) trờn cựng ảnh T1W hoặc T2W.
Vềđặc điểm ngấm thuốc đối quang từ:
- Đỏnh giỏ tớnh chất ngấm thuốc đối quang từ. + U ngấm thuốc đều, đồng nhất.
+ U ngấm thuốc khụng đều, dạng viền, dạng chấm nốt.
- Đỏnh giỏ mức độ ngấm thuốc đối quang từ (theo De Verdelhan O. và Wei Chiang Liu [69], [72]).
+ Ngấm nhiều. + Ngấm ớt. + Khụng ngấm.
- Tớnh chất ngấm thuốc của u màng tuỷ dựa vào độ ngấm thuốc ở phần tổ chức của mụ u, khụng dựa vào độ ngấm thuốc của cỏc kộn dịch trong u.
+ U cú ngấm thuốc khi tớn hiệu của u sau tiờm thuốc tăng hơn so với trước tiờm thuốc trờn chuỗi xung T1W.
+ U ngấm thuốc nhiều khi mức độ ngấm thuốc nhiều hơn so với tớn hiệu của thõn đốt sống.
+ U ngấm thuốc ớt khi mức độ ngấm thuốc ngang với tớn hiệu của thõn đốt sống.
Đỏnh giỏ một số cỏc dấu hiệu giỏn tiếp như: rộng khoang dưới nhện trờn và dưới u, dấu hiệu đuụi màng cứng.
- Xỏc định dấu hiệu rộng khoang dưới nhện khi thấy u ở ngoài trục đố ộp tủy làm rộng khoang dưới nhện trờn và dưới u.
- Xỏc định đuụi màng cứng khi thấy màng cứng cạnh u dầy và ngấm thuốc sau tiờm.
Về cỏc tổn thương phối hợp: đỏnh giỏ tỡnh trạng biến đổi của xương đốt sống xem u cú ăn mũn xương, phỏ hủy xương hay làm rộng lỗ tiếp hợp hay khụng. Đỏnh giỏ tỡnh trạng tổn thương tuỷ sống kốm theo.
2.2.7.3. Phõn tớch giỏ trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoỏn u màng tuỷ
Thống kờ và so sỏnh sự phự hợp giữa chẩn đoỏn CHT trước mổ với chẩn đoỏn phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ về cỏc chỉ số: vị trớ u, đặc điểm ranh giới, sự tương quan với màng cứng và bản chất giải phẫu bệnh. Bằng cỏc thuật toỏn thống kờ và bằng cỏch tớnh độ nhậy, độ đặc hiệu, độ chớnh xỏc và giỏ trị dự bỏo õm tớnh, giỏ trị dự bỏo dương tớnh.
2.2.8. Phương phỏp phõn tớch số liệu
2.2.8.1. Việc sử lý cỏc số liệu dựa vào phương phỏp thống kờ toỏn học trong y học của tổ chức y tế thế giới bằng phần mềm SPSS 14.0
- Cỏc chỉ tiờu định tớnh được tớnh bằng tỷ lệ phần trăm (%).
- Cỏc chỉ tiờu định lượng được tớnh bằng trung bỡnh thực nghiệm và độ lệch chuẩn.
- Phõn tớch cỏc dấu hiệu trờn CHT sau đú lập bảng đối chiếu và so sỏnh. - So sỏnh cỏc tỷ lệ, cỏc trung bỡnh bằng kiểm định, cú ý nghĩa thống kờ khi p < 0,05. 2.2.8.2. Đối chiếu hỡnh ảnh CHT với phẫu thuật và mụ bệnh học - Đối chiếu CHT - phẫu thuật - mụ bệnh học. + Tớnh độ nhạy, độđặc hiệu, độ chớnh xỏc. + Giỏ trị dự bỏo dương tớnh.
+ Giỏ trị dự bỏo õm tớnh.
- Tớnh toỏn cỏc giỏ trị dựa theo cụng thức sau:
+ Độ nhạy (Sensivity) Sn = DT / (DT + AG) + Độđặc hiệu (Specificity) Sp = AT / (AT + DG) + Độ chớnh xỏc (Accuracy)
Acc = (DT + AT) / (DT + DG + AT + AG) + Giỏ trị dự bỏo dương tớnh (Positive predictive value) PPV = DT / (DT +DG)
+ Giỏ trị dự bỏo õm tớnh (Negative predictive value) NPV = AT / (AT + AG)
- Cỏc giỏ trị xỏc định chẩn đoỏn u màng tuỷ trờn CHT
+ Dương tớnh thật (DT) khi chỉ số cần đỏnh giỏ được xỏc định trờn cộng hưởng từ và trờn phẫu thuật - giải phẫu bệnh là trựng nhau.
+ Dương tớnh giả (DG) khi chỉ số cần đỏnh giỏ được xỏc định trờn cộng hưởng từ nhưng khụng thấy trờn phẫu thuật - giải phẫu bệnh.
+ Âm tớnh thật (AT) khi chỉ số cần đỏnh giỏ khụng thấy trờn cộng hưởng từ và trờn phẫu thuật - giải phẫu bệnh.
+ Âm tớnh giả (AG) khi chỉ số cần đỏnh giỏ khụng thấy trờn cộng hưởng từ nhưng lại xỏc định được trờn phẫu thuật - giải phẫu bệnh.