1.4.1. Chụp tuỷ cản quang
Kỹ thuật này được ỏp dụng từ rất lõu để chẩn đoỏn cỏc bệnh lý của cột sống - tủy sống, trong đú cú cỏc loại u. Ngày nay kỹ thuật này vẫn được dựng tuy nhiờn khụng cũn phổ biến do cú nhiều phương phỏp chẩn đoỏn hiện đại và khụng xõm hại thay thế [2].
1.4.1.1. Mụ tả kỹ thuật
Dựng kim vụ khuẩn chọc vào ống sống rồi bơm chậm thuốc cản quang tan trong nước vào khoang dưới nhện. Sau đú tiến hành chụp ngay theo cỏc tư thế thẳng - nghiờng - chếch.
- Đường chọc: cú thể dựng một trong hai đường sau. Đường cột sống thắt lưng thường được dựng nhất vỡ cú độ an toàn cao, do tủy sống tận hết ở ngang đốt sống L2 nhưng tỳi cựng màng cứng (hay nún mang cứng) tận hết ở ngang S1 hoặc S2. Trong ống sống đoạn này chỉ cú cỏc rễ thần kinh đuụi ngựa, vỡ thế khi chọc qua cỏc khe liờn đốt L3 - L4, L4 - L5, hoặc L5 - S1 sẽ an toàn hơn. Với đường chọc cột sống thắt lưng chủ yếu cho ta biết giới hạn dưới của u. Đường dưới chẩm với mốc chọc kim là gai sau C2 đưa thuốc cản quang vào khoang dưới nhện. Với đường chọc này cho ta biết giới hạn trờn của u.
- Cỏc loại thuốc cản quang: trước kia người ta dựng khụng khớ vụ khuẩn hoặc oxy vụ khuẩn đưa vào khoang dưới nhện. Sau đú cú thuốc cản quang tan trong dầu thay thế như lipiodol. Tuy nhiờn thuốc này cũng cú một số những
hạn chế như cú thể gõy viờm màng nhện tủy hoặc do lipiodol khụng tan trong nước nờn thuốc cú thể vún cục và kết dớnh thành mảng. Ngày nay người ta dựng cỏc loại thuốc cản quang tan trong nước cú tớnh cản quang cao và hầu như khụng độc.
1.4.1.2. Hỡnh ảnh u màng tủy trờn phim chụp tủy cản quang
Thấy hỡnh cột thuốc cản quang bị giỏn đoạn tắc nghẽn, thấy bờ dưới của u nếu chọc qua đường thắt lưng và thấy được bờ trờn của u nếu chọc qua đường dưới chẩm [2].
Hỡnh 1.3. U màng tủy trờn phim chụp tủy cản quang, cột thuốc bị giỏn
đoạn [30]. 1.4.1.3. Ưu và nhược điểm của kỹ thuật
- Khụng thấy được hỡnh ảnh trực tiếp và cấu trỳc của khối u. - Khụng đỏnh giỏ được sự lan tràn của u.
- Cú thể xảy ra tai biến di ứng thuốc trong khi chụp. - Là phương phỏp cú xõm hại.
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tớnh
Sự ra đời của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tớnh (CLVT) từ đầu những năm 70 đó tạo ra một cuộc cỏch mạng trong lĩnh vực chẩn đoỏn hỡnh ảnh (CĐHA) và trong y học. Cho phộp thăm khỏm cỏc cấu trỳc sõu trong cơ thể với bệnh lý rừ ràng và chớnh xỏc. Cựng với sự tiến bộ của khoa học và cụng nghệ thụng tin ngày nay đó cú những thế hệ mỏy CLVT với số lượng dóy đầu dũ lớn (64 hay 256 dóy), cho phộp quột theo thể tớch vựng thăm khỏm với tốc độ rất nhanh. Cú khả năng tỏi tạo ảnh theo nhiều mặt phẳng khỏc nhau với chất lượng tương đương với ảnh quột trực tiếp. Những mỏy này cho phộp đi sõu thăm khỏm những cấu trỳc như tim, mạch mỏu hay cột sống là những tạng rất hạn chế thăm khỏm với cỏc mỏy trước đõy [8], [11].
1.4.2.1. Đặc điểm hỡnh ảnh của cột sống trờn chụp cắt lớp vi tớnh
Mặt cắt cơ bản của cột sống là những lớp cắt ngang đơn thuần vuụng gúc với trục cơ thể (axial). Nếu quan tõm tới đĩa đệm người ta cú thể chếch búng và chụp theo bỡnh diện đĩa đệm. Đối với những mỏy đa dóy hiện đại cú thể cho phộp tỏi tạo lại ảnh theo mặt đứng dọc (sagittal) hoặc đứng ngang (coronal) hay theo chiều bất kỳ tựy mục đớch với chất lượng ảnh tương đương với ảnh gốc. Cần xỏc định cỏc thụng số kỹ thuật như kV, mAs, độ dày lớp cắt, thời gian, pich phự hợp. Tỏi tạo lớp cắt với cỏc lỏt cắt mỏng, cửa sổ xương 1mm khoảng cỏch 0,5mm hoặc dày hơn 2mm khoảng cỏch 1mm, cửa sổ mụ mềm dày hơn 4mm. Đối với một số tổn thương như viờm hay u cần chụp cú tiờm thuốc cản quang [8].
Khi phõn tớch ảnh chụp CLVT cột sống bao giờ cũng dựng hai cửa sổ là của sổ mụ mềm để đỏnh giỏ mụ mềm và tủy sống, cửa sổ xương để xem phần xương của cột sống. Cú thể kết hợp với tiờm thuốc cản quang để thấy rừ tổn thương [11].
Trờn cửa sổ xương ta thấy rất rừ cỏc cấu trỳc của xương đốt sống như thõn đốt , cung sau, gai ngang và gai sau. Trờn cửa sổ nhu mụ ta thấy hỡnh ảnh
cỏc cấu trỳc mụ mềm quanh cột sống, thấy tủy sống được một lớp dịch nóo tủy mỏng bao quanh. Tuy nhiờn do đặc điểm kỹ thuật, chựm tia X cú bản chất súng nờn khi đi qua xương cột sống cú tỷ trọng cao cỏc tia X bị tỏn xạ gõy nờn hỡnh nhiễu vỡ vậy khụng thể đỏnh giỏ được chi tiết cỏc cấu trỳc của tủy. Và đõy là hạn chế của chụp CLVT trong thăm khỏm cỏc bệnh lý của cột sống núi chung và u tủy sống núi riờng [11].
1.4.2.2. Hỡnh ảnh của u màng tủy trờn chụp cắt lớp vi tớnh
Trước tiờm thuốc cản quang thấy cấu trỳc u đồng tỷ trọng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với tủy sống, cú thể thấy vụi húa trong khối. Sau tiờm khối ngấm thuốc tăng tỷ trọng rừ và đồng đều, ranh giới tương đối rừ. CLVT là phương phỏp tốt nhất để phỏt hiện thành phần vụi húa trong u, đặc biệt với cỏc vụi húa nhỏ. Khú cú thể đỏnh giỏ được tỡnh trạng xõm lấn cũng như tổn thương tủy phối hợp trờn phim do hạn chế của CLVT trong đỏnh giỏ cỏc chi tiết này của cột sống. Cú thể thấy cỏc tổn thương xương phối hợp nếu u xõm lấn vào xương cột sống. Đối với cỏc u nhỏ khú cú thể thấy được trờn CLVT [8].
Hỡnh 1.4. Hỡnh ảnh u màng tủy trờn cắt lớp vi tớnh cú vụi húa [28] 1.4.2.3. Ưu và nhược điểm của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tớnh
- Thấy được hỡnh ảnh trực tiếp của u.
- Phần nào đỏnh giỏ được sự lan tràn của u. - Cú thể phần nào cho thấy được bản chất u. - Đỏnh giỏ cỏc tổn thương xương rất tốt.
- Cú thể xẩy ra dịứng thuốc cản quang .
- Khả năng bỏ sút u cú kớch thước nhỏ khỏ cao do ảnh chụp bị nhiễu xương. - Khụng phõn biệt được cỏc cấu trỳc chi tiết của tủy sống, khụng thấy được những tổn thương của tủy (phự tủy, rỗng tủy nhỏ...).
1.4.3. Chụp cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ (CHT) được ứng dụng trong y học lõm sàng từ đầu những năm 80 của thế kỷ trước. Cho dến nay cựng với sự phỏt triển của cụng nghệ phần mềm cũng như phần cứng mỏy tớnh đó cho ra đời nhiều thế hệ mỏy cộng hưởng từ với từ lực khỏc nhau. Do tớnh khụng độc hại, độ phõn giải mụ mềm cao và cú thể cắt theo nhiều mặt phẳng khỏc nhau CHT cú vai trũ ngày càng lớn trong cỏc thăm khỏm của CĐHA.
1.4.3.1. Kỹ thuật khỏm cộng hưởng từ cột sống
Với sự ra đời và phỏt triển của hệ thống ăng ten bề mặt thỡ việc khỏm xột cột sống bằng CHT trở nờn ngày càng thụng dụng và phổ biến. Nú cho phộp xem xột giải phẫu cột sống chi tiết với độ phõn giải cao. Ăng ten bề mặt với với độ nhạy thể tớch nhỏ hơn cho ảnh cú tỷ lệ tớn hiệu / nhiễu nền cao hơn khi so với ăngten cơ thể. Cú nhiều loại ăng ten dựng trong chụp cột sống với mục đớch làm tăng tỷ lệ tớn hiệu / nhiễu nền, để tạo ảnh cột sống với độ phõn giải cao hơn. Việc chọn ăng ten phự hợp với từng đoạn của cột sống cú ý nghĩa quan trọng để tạo được ảnh cột sống đẹp [10], [19].
Thụng thường thăm khỏm được tiến hành theo quy trỡnh: bệnh nhõn nằm ngửa đặt trong từ trường, lấy trung tõm trường khỏm xột, xỏc lập cỏc thụng số như độ dầy lớp cắt, số lớp cắt, hướng lớp cắt cũng như độ rộng của trường nhỡn. Bệnh nhõn hợp tỏc tốt nằm im trong khi khỏm.
Đối với cột sống ta thường lấy ảnh T1W cắt đứng dọc, ảnh T2W cắt đứng dọc hoặc đứng ngang và ảnh T1W, T2W cắt ngang. Nếu nghi ngờ cú bệnh lý cú thể dựng thờm chuỗi xung xúa mỡ, dựng cỏc lớp cắt mỏng. Tiờm
thuốc đối quang từ giỳp cho bộc lộ rừ tổn thương, đỏnh giỏ được mức độ ngấm thuốc cũng như sự xõm lấn xung quanh [33].
Ngoài những chuỗi xung cơ bản trờn cỏc mỏy ngày nay cú rất nhiều cỏc chương chỡnh khỏm xột phự hợp với mục đớch phỏt hiện bệnh với độ phõn giải cao. Ta cú thể khỏm toàn bộ theo chiều dài cột sống trong một lần chụp cho ảnh CHT toàn bộ cột sống với cỏi nhỡn tổng thể. Chụp ống sống cộng hưởng từ (MR - myelography) cú thể cho hỡnh ảnh giống với chụp tủy cản quang với độ phõn giải cao hơn mà khụng xõm hại bệnh nhõn [33].
1.4.3.2. Hỡnh ảnh cộng hưởng từ cột sống bỡnh thường
Hỡnh ảnh cỏc đốt sống: thụng thường được chia ra hai phần chớnh, vỏ xương của thõn đốt là viền giảm tớn hiệu trờn ảnh T1W, phần tủy xương cú tớn hiệu cao hơn và đồng nhất trờn ảnh T1W và T2W do cú nhiều phõn tử mỡ. Tớn hiệu trờn cộng hưởng từ được tạo thành do cỏc bố xương chứa cỏc tổ chức tạo mỏu và số lượng rất ớt lipid. Cỏc đốt sống sắp xếp cõn đối và mềm mại theo đường cong tự nhiờn [33].
Hỡnh ảnh cỏc đĩa đệm: đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tớn hiệu nằm giữa cỏc thõn đốt sống, với độ dầy khỏ đồng đều, xu hướng tăng dần cõn đối từ trờn xuống. Đĩa đệm cú ba phần là bản sụn cuối, vũng xơ và nhõn keo tương ứng với hỡnh ba lỏ trờn CHT [63].
- Ở người trẻ khỏe mạnh thỡ nước chứa trong cỏc vũng xơ chiếm tới 80% và ở trong nhõn nhầy là 90%. Do vậy trờn hỡnh ảnh CHT trờn chuỗi xung T2W đĩa đệm gồm hai phần riờng gồm nhõn keo là tổ chức tăng tớn hiệu mạnh và vũng xơ bao quanh nhõn keo cú tớn hiệu thấp hơn. Tổ chức giảm tớn hiệu cú màu đen ở bờ trờn và dưới của đĩa đệm là tổ chức bản sụn cuối gắn sỏt vào bờ xương thõn đốt sống. Bỡnh thường cỏc đĩa đệm cú ranh giới rừ nột, mềm mại được giới hạn phớa trước phớa sau bởi cỏc dõy chằng dọc trước và dọc sau của cột sống, phớa trờn và phớa dưới bởi cỏc đốt sống liền kề [10], [33].
Hỡnh ảnh ống sống và tủy sống:ống sốnglà khoang chứa dịch nóo tủy và tủy sống. Trờn cỏc hỡnh ảnh cắt dọc T2W ở lớp cắt bờn chỳng ta thấy cỏc cấu trỳc trong lỗ tiếp hợp gồm mạch mỏu và rễ thần kinh. Trờn ảnh T2W cắt ngang theo một số tỏc giả cú thể quan sỏt được rễ thần kinh ngoại biờn với độ dài tới 15mm. Dịch nóo - tủy cú hỡnh ảnh thuần nhất giảm tớn hiệu trờn ảnh T1W và rất tăng tớn hiệu trờn T2W bao bọc xung quanh cột tủy ở trung tõm [63].
- Tủy sống cú hỡnh ảnh tớn hiệu vừa phải trờn cả T1W và T2W, rất đồng nhất và mềm mại giống cấu trỳc của mụ mềm. Trong cấu trỳc của tủy sống cú thể phõn biệt được ranh giới giữa chất xỏm ở trong và chất trắng nằm bao xung quanh, đặc biệt rừ trờn cỏc ảnh T2W cắt ngang. Cú thể thấy hỡnh ảnh cỏc cấu trỳc rễ thần kinh xuất phỏt từ tủy sống tạo thành rễ chui qua lỗ tiếp hợp do sự tương phản tự nhiờn của dõy thần kinh với dịch nóo tủy xung quanh [33], [69].
Cỏc cấu trỳc khỏc như mỡ, cỏc khối cơ, da và tổ chức dưới da cũng như cỏc dõy chằng được bộc lộ một cỏch rừ nột.
Như vậy với cỏc ảnh cộng hưởng từ trờn T1W, T2W hầu hết cỏc cấu trỳc của cột sống đều được đỏnh giỏ một cỏch chi tiết với độ phõn giải cao.
1.4.3.3. Hỡnh ảnh cộng hưởng từ của u màng tủy
Cộng hưởng từ rất cú giỏ trị trong chẩn đoỏn UMT, cho phộp đỏnh giỏ chớnh xỏc vị trớ, cấu trỳc, ranh giới u với xung quanh. Dựa vào tớn hiệu và cỏc đặc điểm của u cú thể chấn đoỏn tương đối chớnh xỏc bản chất UMT.
Tớn hiệu u màng tủy trờn cộng hưởng từ:
- Trờn T1W u màng tủy thường đồng tớn hiệu hoặc hơi giảm tớn hiệu hay thậm trớ tăng tớn hiệu nhẹ so với cột tủy lõn cận. Tớn hiệu trờn T1W ớt phụ thuộc vào bản chất mụ bệnh học của u. Theo De Verdelhan O., cú 79,2% u đồng tớn hiệu trờn T1W, theo Wei Chiang Liu, hầu hết cỏc UMT đồng tớn hiệu trờn T1W [69], [72].
- Trờn T2W tớn hiệu khỏ thay đổi và liờn quan đến bản chất mụ bệnh học của u [18].
+ Tăng tớn hiệu trờn T2W gặp khoảng 35%, hay gặp trong u màng tủy thể hợp bào, thể u mạch. Thường UMT chỉ tăng tớn hiệu nhẹ so với cột tủy lõn cận [50].
+ Giảm tớn hiệu trờn T2W gặp khoảng từ 10% đến 20%, gặp trong u màng tủy thể nguyờn bào xơ, thể chuyển tiếp [69], [73].
+ Đồng tớn hiệu trờn T2W khụng đặc hiệu, tỷ lệ dao động tựy theo nghiờn cứu, tuy nhiờn cỏc tỏc giả đều cho rằng phần lớn cỏc UMT đồng tớn hiệu. Trong nghiờn cứu của mỡnh De Verdelhan O. Thấy cú 58% UMT đồng tớn hiệu trờn chuỗi xung T2W, cũn Wei Chiang Liu cho thấy tỷ lệ này là 36,1% [69], [72].
- Một số u màng tủy cú tớn hiệu khụng đồng nhất thường do cấu trỳc mạch mỏu của u, cỏc thay đổi kộn, đúng vụi hoặc chảy mỏu trong u [5], [50]. Theo De Verdelhan O., cú 79,2% UMT cú cấu trỳc đồng nhất [72].
+ Cỏc mạch mỏu trong u thường thấy với cấu trỳc hỡnh ống, dũng chảy trống tớn hiệu.
+ Cú thể thấy thành phần nang trong u do vựng hoại tử hoặc tụ dịch tiết từ tế bào khối u. Tớn hiệu UMT cao trờn T2W thể hiện bản chất dịch [5]. Theo Wei Chiang Liu, cú 2,8% u cú biểu hiện tớn hiệu dịch trờn chuỗi xung T2W [69]. Tớn hiệu dịch gõy ra nhiều khú khăn trong chẩn đoỏn bản chất u, dễ nhầm lẫn với u dõy thần kinh cú kộn nang, một số cú thể nhầm với u màng nội tủy nhầy nhỳ.
+ Vụi húa trong u màng tủy gặp với tỷ lệ khỏ cao, khụng tạo tớn hiệu trờn cỏc chuỗi xung khảo sỏt. Biểu hiện bằng hỡnh ảnh giảm tớn hiệu trờn T2W, cú thể thay đổi tớn hiệu trờn T1W. Nhiều trường hợp thấy được vụi húa trờn CLVT nhưng khụng xỏc định được trờn cộng hưởng tử do thành phần vụi khụng đồng nhất [51]. Tỷ lệ u cú vụi húa rất khỏc nhau giữa cỏc bỏo cỏo, theo Wei Chiang Liu, cú tới 58% u cú vụi húa trờn CLVT [69].
+ Chảy mỏu trong u màng tủy hiếm gặp nhưng nếu cú thỉ hỡnh ảnh trờn CHT đặc trưng hơn trờn CLVT, dễ phỏt hiện hơn do tớn hiệu thay đổi theo
thời gian mỏu chảy. Sự khỏc biệt tớn hiệu theo thời gian mỏu chảy tựy thuộc sản phẩm giỏng húa của hemoglobin.
- Hỡnh ảnh u màng tủy sau tiờm thuốc đối quang từ.
+ Chụp CHT cú tiờm thuốc đối quang từ làm tăng khả năng phỏt hiện u màng tủy và chẩn đoỏn phõn biệt với cỏc loại u khỏc.
+ Trờn T1W chưa tiờm thuốc tớn hiệu của u gần ngang mức với tủy sống vỡ vậy nhiều khi khú xỏc định được u cũng như cấu trỳc và sự xõm lấn của u. Sau tiờm thuốc u màng tủy thường cú ranh giới rừ, tăng tớn hiệu mạnh và