Vị trớ của tổn thương theo giải phẫu của chỳng tụi cao nhất là loại phối hợp tổn thương từ 2 vị trớ giải phẫu trở lờn (26%) (biểu đồ 3.7), cao hơn so với Nguyễn Duy Ngõn 15% [20] và Hill – CM 17,3% [41], Nguyễn Văn Long 13,86%, tiếp đú là vựng trỏn, mụi, tai, quanh mắt, cỏc vựng khỏc ớt gặp hơn. Theo chỳng tụi điều này là hợp lý vỡ so với thời điểm mà cỏc tỏc giả trờn nghiờn cứu thỡ xe mỏy cũn ớt, cũn ngày nay tai nạn giao thụng nặng nề hơn với tốc độ cao hơn. Điều này cho thấy rằng khi xử trớ cần kiểm tra kỹ cỏc vựng trỏnh bỏ sút vết thương.
Vị trớ tổn thương của chỳng tụi gặp cao nhất là tầng giữa mặt 36%, tiếp
đú là đến tầng trờn mặt 26% và tầng dưới mặt 24% (biểu đồ 3.8), phối hợp cỏc tầng chiếm tỷ lệ ớt hơn. Nghiờn cứu của Nguyễn Văn Long lần lượt là tầng
giữa 21%, tầng trờn 28,7%, tầng dưới 26,8%, khụng cú khỏc biệt nhiều so với nghiờn cứu của chỳng tụi. Trong cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc về chấn thương phần xương vựng hàm mặt chỳng tụi nhận thấy đa số cỏc vết thương hàm mặt xảy ra ở tầng dưới. Cỏc tổn thương ở mặt, rừ ràng phụ thuộc vào cơ
chế gõy tổn thương, hướng và lực tỏc động của vật gõy nờn tổn thương, tuy nhiờn do cấu trỳc của mặt mà cú vựng bị tổn thương nhiều hay ớt, vựng nhụ ra như trỏn, mũi, cung mày, vựng di động và vựng nhỡn thấy rừ bị tổn thương nhiều hơn cả.
4.1.8. Phõn loại tổn thương theo mức độ
Cho đến nay nhiều tỏc giảđó cố gắng đưa ra một phõn loại chung cho cỏc CTPM hàm mặt, để qua đú cú thể đưa ra hướng điểu trị cũng như tiờn lượng về
mức độ nặng, di chứng, biến chứng cho VTPM. Cỏc tỏc giả Husain đưa ra phõn loại VTPM dựa trờn độ dài ngắn của vết thương và vị trớ 43 vựng trờn mặt, việc phõn loại cú thể chớnh xỏc nhưng khú sử dụng vỡ tớnh phức tạp [43].
Tỏc giả Lee ở Baltimore đó cải tiến thang điểm phõn loại đơn giản hơn gọi là MCFONTZL dựa vào 11 vựng giải phẫu trờn mặt, và cho điểm từng mức độ
:nụng, sõu, hướng VT so với đường căng da, kớch thước, tớnh chất của vết thương. Tuy nhiờn cỏch tớnh này đến nay chưa được cụng nhận và ỏp dụng rộng rói. Để cú được phõn loại này cỏc tỏc giả đó phải sử dụng mụ hỡnh thực nghiệm trờn xỏc tươi, thu được 109 vết thương cú chiều dài từ 1 – 4,5 cm [28].
Ở Việt Nam, Nguyễn Hồng Hà đưa ra phõn loại vết thương phần mềm phức tạp vựng hàm mặt gồm 5 loại vết thương: loại chu vi O, loại chộo mặt X, loại ngang mặt A, trực tiếp I, loại chộm C [8].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi ở đõy khảo sỏt vết thương chỉ theo mức
Cỏc tổn thương phần mềm vựng hàm mặt cú thể nặng hoặc nhẹ phụ
thuộc vào kớch thước và độ sõu của tổn thương. Trong thời kỳ chiến tranh cỏc vết thương đa số là vết thương hỏa khớ phức tạp, trong thời bỡnh cỏc vết thương hỏa khớ rất hiếm, chủ yếu là vết thương do tai nạn giao thụng và tai nạn sinh hoạt, và chủ yếu là cỏc vết thương vừa và nhỏ, ớt phức tạp, ớt chấn thương phối hợp. Theo tỏc giả Nguyễn Duy Ngõn, nhận xột về chấn thương phần mềm vựng mặt tại bệnh viện Bạch Mai (1994) thỡ hầu hết là cỏc vết thương nhỏ, ớt phối hợp [20]. Nghiờn cứu của Nguyễn Văn Long (2000) trờn 235 bệnh nhõn vết thương phần mềm tại viện Răng Hàm Mặt cho thấy cỏc vết thương cú chiều dài trung bỡnh 4,4cm, sõu 1,12cm.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, đa số vết thương cú chiều dài > 4cm, chiều dài trung bỡnh của cỏc vết thương rỏch da là 5,68cm, chiều dài vết thương hay gặp nhất là 4,2cm (biểu đồ 3.9), tuy nhiờn cũng cú nhiều vết thương phần mềm rất lớn với cỏc vết rỏch dài đến 20cm, sõu, cũn cỏc tổn thương nhỏ chiều dài < 2cm rất ớt, cú lẽ với cỏc tổn thương này bệnh nhõn khụng tới viện, hoặc tới cỏc bệnh viện tuyến dưới. So với kết quả của Nguyễn Văn Long thỡ chiều dài vết thương nghiờn cứu của chỳng tụi dài hơn, tuy nhiờn với mẫu nghiờn cứu này chỳng tụi cho rằng chưa đủ lớn để đưa ra kết luận về sự khỏc biệt.
Phõn loại theo độ sõu của tổn thương (bảng 3.2) chỳng tụi dựa vào thực tế cỏc tổn thương trong nghiờn cứu để phõn loại, qua đú chỳng tụi cú 76 (74%) BN cú vết thương nụng nghĩa là vết thương chỉ rỏch da, tổ chức dưới da nhưng khụng thụng vào cỏc khoang tự nhiờn, khụng tổn thương cỏc cơ
quan sõu như thần kinh, mạch mỏu lớn, ống tuyến, xương, sụn. 24 BN cú vết thương sõu (22,4%) là cỏc vết thương tổn thương cỏc cơ quan ở sõu. Cú 07 BN cú tổn thương cú khuyết tổ chức trong đú 02 tổn thương khuyết tổ chức da
đơn thuần, và 05 khuyết tổ chức da cựng dưới da vào sỏt xương.
Cỏc dạng tổn thương trong nghiờn cứu cũng khỏ đa dạng, trong số 100 vết thương phần mềm thỡ cú đến 83 vết thương phần mềm đơn thuần chỉ cần khõu phục hồi đơn giản, cú 03 vết thương cú kốm theo đứt nhỏnh thần kinh VII, 1 vết thương cú kềm đứt ống stenon, cú 13 vết thương tai, và 07 khuyết tổ chức ở cỏc vị trớ khỏc nhau (bảng 3.3).
Trong nghiờn cứu của Nguyễn Hồng Hà tại BV Việt Đức tổn thương TK VII hoặc ống tuyến mang tai chiếm 16,5% BN bị VTPM hàm mặt, hơn một nửa trong số đú là phối hợp cả TK và ống tuyến [8]. Nguyễn Văn Long khi nghiờn cứu tỡnh hỡnh VT HM từ 10/1998-12/1999 tại viện RHM trờn 235 BN thấy chỉ cú 1 VT ống Stenon. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 04 trường hợp vết thương chỉ đứt thần kinh hoặc ống stenon mà ko bị phối hợp (bảng 3.5) chiếm tỷ lệ 3,7%. Cỏc tổn thương sõu làm đứt thần kinh hoặc ống stennon trong nghiờn cứu này đều là tai nạn sinh hoạt do bị chộm bằng dao hoặc mó tấu, cỏc VT do chộm rất sõu. Do ống, tuyến mang tai cú liờn quan giải phẫu mật thiết với thần kinh VII nờn khi cú VT vựng mỏ cỏc thành phần này hay bị
tổn thương cựng nhau, do đú khi thăm khỏm điều trị cần hết sức chỳ ý. Một
điều nhận thấy là cỏc VT do chộm thường chảy mỏu rất nhiều.
Hầu hết BN được băng ộp VT vựng mặt trước khi đến viện, tuy nhiờn vẫn cú 2 BN vẫn cũn chảy mỏu dữ dội cần phải băng ộp thờm tại phũng khỏm. Tất cả đều cú cỏc VT do chộm hoặc đõm trực tiếp vào cỏc mặt. Cầm mỏu trong CTHM cú thể tiến hành bằng cỏch khõu 2 mộp VT hoặc băng ộp, chốn gạc với điều kiện phải kiểm soỏt tốt đường thở. Như vậy, chỳng ta thấy việc nõng cao kiến thức cấp cứu ban đầu cho y tế cơ sở, đội vận chuyển cấp cứu là rất quan trọng.
4.1.9. Tổn thương phối hợp
Theo nghiờn cứu về VTPM phức tạp của Nguyễn Hồng Hà cú hơn 70% cú chấn thương phối hợp, trờn 1 bệnh nhõn cú thể cú từ 2 – 4 chấn thương phối hợp khỏc nhau. Một số tỏc giả nước ngoài như Fischer tại Missisippi USA (2001) Alvi.A và Cs (2003), Basttone ở Queen sland 2006 nghiờn cứu về
tỷ lệ CTPH trờn CTHM do TNGT tại cỏc trung tõm cấp cứu lớn cũng cho cỏc kết quả tương tự [28], [30].
Một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc trong nước cú tỷ lệ chấn thương phối hợp thấp hơn: Nguyễn Quốc Đức trờn 760 bệnh nhõn CTHM cú 5,5% CTPH ,CTSN 2,9%, chấn thương chi 2,2% [7]. Trịnh Hồng Mỹ trờn 170 BN cú 8,3% CTSN, góy chi 4,7% [18].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ tổn thương phối hợp là 11,2% , trong đú CTSN 1%, chấn thương chi 6,5%, (bảng 3.3) tương đương với cỏc tỏc giả Nguyễn Quốc Đức, Trịnh Hồng Mỹ. Tuy nhiờn, tỷ lệ này cũn thấp xa so với Nguyễn Hồng Hà và cỏc tỏc giả nước ngoài, theo chỳng tụi cú lẽ là do tỏc giả Nguyễn Hồng Hà và cỏc tỏc giả trờn nghiờn cứu chấn thương phức tạp tại cỏc trung tõm cấp cứu đầu nghành như BV Việt Đức thường tiếp nhận nhiều BN đa chấn thương nờn trong nhúm CTHM núi chung cú tỷ lệ chấn thương phối hợp cao.
4.2. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Cú 82% BN được xử trớ trước 6h, 98% được xử trớ trước 48h kể từ khi bị
tai nạn (biểu đồ 3.6). Vấn đề thời gian thớch hợp để điều trị CTHM đến nay cũn nhiều tranh cói, theo quan điểm kinh điển chỉ điều trị CTHM khi cỏc vấn
đề về thương tổn phối hợp đó được ổn định, cỏc nguy cơ nhiễm trựng đó hết [8], [12], [48].
Quan điểm mới về điều trị CTHM đó được sự ủng hộ chấp thuận của nhiều PTV đú là: Sớm, một thỡ, điều trị triệt để tổn thương hàm mặt đồng thời phối hợp chặt chẽ với cỏc chuyờn khoa khỏc để xử lý cỏc thương tổn phối hợp. [8], [31], [38], [49].
Cỏc tỏc giả Manson 1985, Gruss 1986, Persing 1990 nhấn mạnh rằng việc điều trị sớm ngay lập tức, toàn bộ cỏc VTHM cho kết quả thẩm mỹ, chức năng tốt hơn nhiều so với điều trị muộn. Trong khi đú phẫu thuật sớm CTHM khụng hề làm cho tỷ lệ sống sút giảm đi hay biến chứng nặng nề thờm [49].
Cỏc phương phỏp đúng VT theo kỹ thuật tạo hỡnh
* Khõu vết thương
Cỏc VTHM được xử lý sớm, khõu đúng ngay thỡ đầu sau khi được rửa sạch VT, cắt lọc tiết kiệm hết tổ chức hoại tử. Do vựng mặt được cấp mỏu tốt hơn cỏc vựng khỏc của cơ thể, cho nờn cỏc VT đến trước 48h sau khi cắt lọc làm sạch vẫn cú thể khõu đúng thỡ đầu .
Cú 85 BN của chỳng tụi được khõu đúng da đơn thuần bằng kỹ thuật tạo hỡnh chiếm tỷ lệ 79,4% (bảng 3.4). Cú đến 60,2% số BN cú mộp VT nham nhở cần cắt lọc trước khi đúng, (nghiờn cứu của Nguyễn Hồng Hà là 75,5%). Với những VT nằm song song với đường căng da nếu mộp VT nham nhở ta cú thể cắt rộng rói để sau đú khõu đúng. Cũn đố với những VT ngược lại với
đường căng da, chỉ cắt lọc tổi thiểu, cứ để nguyờn bờ răng cưa và khõu lại cỏc
đường răng cưa này cú tỏc dụng giảm căng như cỏc chữ Z trong tạo hỡnh, kết quả sẹo đỡ bị gión hơn và đỡ gõy chỳ ý hơn [54].
Kỹ thuật cắt da hơi chộo vỏt sao cho phớa dưới bị cắt nhiều tổ chức hơn,
để khi khõu lại 2 mộp VT sẽ hơi lộn ra ngoài. Việc làm này hết sức quan trọng vỡ sức co kộo của tổ chức sẹo sẽ làm co rỳt lừm đường sẹo trong những tuần sau mổ.
* Che phủ tổn khuyết
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 7 trường hợp bị khuyết hổng tổ chức da và dưới da chiếm 6,54% cần phải sử dụng đến cỏc kỹ thuật tạo hỡnh để che phủ, bao gồm 04 trường hợp sử dụng vạt ngẫu nhiờn, 1 trường hợp dựng vạt trục mạch, 2 trường hợp ghộp da (bảng 3.4). Trong nghiờn cứu của Nguyễn Văn Long tỷ lệ này là 4,95%, tuy nhiờn của Nguyễn Hồng Hà là 40,9 %, cú sự khỏc xa với chỳng tụi và Nguyễn Văn Long, cú lẽ là do khỏc nhau về đối tượng nghiờn cứu, bệnh nhõn của tỏc giả Nguyễn Hồng Hà là những BN cú VTPMPT, cũn đối tượng của chỳng tụi bao gồm cả những BN vết thương đơn thuần, đơn giản.
+ 04 BN sử dụng vạt ngẫu nhiờn gồm (bảng 3.5).
- 1 BN khuyết da + tổ chức dưới da mỏ trỏi và sau tai trỏi kớch thước 6 ì 4 cm, mộp VT nham nhở, dập nỏt, với BN này chỳng tụi búc tỏch rộng lớp da và dưới da mỏ đến gúc hàm, tạo thành vạt dồn đẩy che phủ đúng kớn khuyết hổng.
- 01 BN khuyết da + cơ vựng mụi trắng trờn trỏi kớch thước 3 ì 2cm, mộp VT nham nhở dập nỏt, chỳng tụi búc tỏch tạo vạt dồn đẩy mỏ mụi từ bờn trỏi vào che phủ kớn tổn thương.
- 01 BN khuyết da trỏn – thỏi dương phải kớch thước 5 ì 6 cm, dựng vạt trục mạch che phủ tổn thương.
- 01 BN bị khuyết hổng ẵ niờm mạc mụi dưới, được tạo 2 vạt Imre từ
trong niờm mạc mụi dưới 2 bờn dồn đẩy tới để che phủ tổn khuyết. + 02 trường hợp ghộp da gồm:
- 01 trường hợp khuyết da mi dưới trỏi ngày thứ 5, chỳng tụi sử dụng mảnh ghộp da dày sau tai để ghộp da che phủ.
- 01 trường hợp khuyết da cung mày trỏi nhưng vẫn giữ lại được mảnh da bịđứt rời nờn chỳng tụi lấy lại mảnh da đú và ghộp lại vào chỗ tổn khuyết.
Thực ra, khi thăm khỏm trờn lõm sàng cú một số vết thương toỏc rộng, rất khú để xỏc định xem cú khuyết phần mềm hay khụng. Đặt biệt là cỏc vết thương ở vựng trỏn và vựng cằm. Theo chỳng tụi, sở dĩ cú hiện tượng vết thương rộng như vậy là vỡ đặc điểm giải phẫu của vựng trỏn. Thứ nhất vựng này cú cơ chẩm trỏn luụn cú xu hướng kộo da vựng trỏn lờn phớa đỉnh, khi mất sự liờn tục của da, cơ sẽ co kộo làm hai mộp vết thương toỏc rộng. Thứ hai là do tớnh chất lỏng lẻo của lớp dưới cõn Galea hay khoang Merkel, khi bị chấn thương toàn bộ tổ chức trờn cõn dễ bị búc tỏch khỏi lớp màng xương gõy tổn thương lúc da, điều này càng làm tăng thờm tỏc dụng co kộo của cơ chẩm trỏn, cũn ở vựng cằm vết thương dễ cú xu hướng toỏc rộng do trọng lực của vựng cằm kộo xuống.
Cỏc trường hợp mất tổ chức khụng lớn, cú thể búc tỏch khụng làm căng 2 mộp vết thương, tạo điều kiện VT liền sẹo thuận lợi nhất. Tỏc giả Motamedi (Iran) đó sử dụng cỏc vạt tại chỗ ngay cả trờn những BN VTHM do hỏa khớ, thu được kết quả hết sức khớch lệ, ụng cũng khuyờn rằng khụng nờn dựng cỏc vạt từ xa hay vi phẫu ngay trong cấp cứu mà nờn để dành nú như sự lựa chọn cuối cựng [56].
* Nối thần kinh VII và ống Stenon bằng kỹ thuật vi phẫu
Trong nhúm NC cú 03 BN tương đương 2,8% VTHM cú tổn thương TK VII và 01 BN cú tổn thương ống Stenon chiếm 0,9% (bảng 3.4).
Trờn 3 BN với tổng số 3 nhỏnh TK bị đứt gồm 1 nhỏnh trỏn, 2 nhỏnh mộp được chỳng tụi khõu nối trước 6h kể từ khi bị chấn thương, kết quả cả 3 nhỏnh (100%) phục hồi chức năng vận động gần như bờn đối diện, mặc dự cú hiện tượng đồng vận mức độ nhẹ. Khi bị đứt rời TK việc khõu nối trực tiếp càng sớm càng tốt sẽ giỳp phục hồi lại sự toàn vẹn của đường dẫn truyền TK,
cho kết quả tốt nhất. Đõy là sự lựa chọn đầu tiờn nếu 2 đầu khụng bị căng. Trong trường hợp mất đoạn cần phải sử dụng ghộp TK. Khi mổ sớm trước 72h cũn cú thể dựng bỳt thử TK để xỏc định vị trớ cỏc nhỏnh, nếu để sau thời gian này việc tỡm ra nhỏnh TK trong một tổ chức viờm xơ húa là vụ cựng khú khăn [33], [37], [42].
Cú 01 BN cú VT ống Stenon và được khõu nối vi phẫu kiểu tận - tận ngay thỡ đầu và cho kết quả tốt. Khõu nối ống Stenon thỡ đầu khi cú thể là sự lựa chọn tối ưu. Nú thớch hợp nhất trong trường hợp VT sắc gọn ớt hoặc khụng gõy mất đoạn tổ chức [9], [37]. Nếu khụng được phỏt hiện và khõu nối ngay thỡ đầu thỡ cỏc VT ống tuyến nước bọt thường gõy cỏc biến chứng. Trong y văn chỳng tụi nhận thấy cú rất nhiều bỏo cỏo về cỏc biến chứng muộn như nang, ỏp xe, dũ nước bọt ra da. Và cũng cú rất nhiều phương phỏp điều trị cỏc biến chứng bằng phẫu thuật: dẫn lưu vào miệng, thắt đầu trung tõm, cắt bỏ tuyến, cắt dõy thần kinh nhĩ hay cỏc biện phỏp khụng phẫu thuật như: băng ộp, nhịn ăn, nuụi dưỡng bằng tĩnh mạch, thuốc ức chế tiết nước bọt, Botox [29], [36].
Với nhiều bỏo cỏo, nhiều phương phỏp như vậy chứng tỏ rằng cỏc chấn thương tuyến, ống Stenon thường hay bị bỏ sút. Để cú được sự phục hồi chức năng tối đa của tuyến và trỏnh cỏc biến chứng nờu trờn điều quan trọng là phải