X ■> r
A/ AX •> r
3.3.1. Kết quả đạt được
Công tác triến khai quản lý BHYT đà nhận được sự phối hợp, quan tâm chỉ
đạo của các cấp ủy Đảng, chính quyền sự phối hợp của các sở, ban ngành ở địa
phương và sự hưởng ứng ngày càng đông đảo của nhân dân.
* Công tác lập kế hoạch quản lỷ nhà nước về Bảo hiểm y tế:
Công tác lập kế hoạch quản lý nhà nước về BHYT đã đạt được những thành
công nhất định như: BHXH thành phố Hà Nội đã xây dựng được kế hoạch hằng 79
năm căn cứ vào mục tiêu phát triên BHYT; Văn bản pháp luật vê thu quỹ BHYT;
Cơ chế quản lý tài chính BHXH thành phố Hà Nội; Các qui định về mức lương tối
thiểu; Kế hoạch phát triển kinh tế xã hội, dự toán NSNN; Tình hình dự toán thu, chi
năm trước, ước thực hiện năm báo cáo và khả năng thực hiện trong năm kế hoạch
Theo kết quả khảo sát về công tác lập kế hoạch của BHYT thành phố Hà Nội
tuân thủ theo quy định của nhà nước đạt 176/180 ý kiến chiếm tỷ trọng 97.78%. về
công tác lập kế hoạch thu chi của BHYT thành phố Hà Nội có đúng quy trình của nhà nước đạt 173/180 ý kiến chiếm tỷ trọng 91,11%. Theo số liệu khảo sát, về công
tác quản lý của BHYT tại thành phố Hà Nội có đúng quy trinh của nhà nước đều đạt
trên 95%.
* Công tảc tô chức thực hiện quán lý nhà nước vê BHYT:
- BHXH thành phố đã thành lập các tổ chuyên môn để quản lý nhà nước về
__ - w. • ~ w m 2 2
BHYT dưới sự giám sát của tô kiêm tra.
-Việc quản lý nhà nước vê BHYT được tô chức đúng quy trình theo quy
trình của BHXHViệt Nam, trong đó, BHXH thành phố Hà Nội đã vận hành chế độ
đóng trước phí BHYT và được thực hiện rất hiệu quả
- Bảo hiểm xã hội thành phố Hà nội đã tổ chức các bộ phận chuyên môn để
thực hiện tích cực công tác tuyên truyên vê Bảo hiêm y tê nhăm quản lý tôt và đảm
bảo quyền lợi cho người tham gia BHYTđặc biệt là giao dịch hồ sơ điện tử, dịch vụ công trực tuyến mức độ.
- BHXH thành phố Hà Nội cũng đã tích cực, chủ động triển khai đến các quận, huyện và các đơn vị phối hợp, mở rộng các đại lý thu ở cơ sở đế vận động
người dân tham gia BHYT tự nguyện.
* Công tác kiếm tra, giảm sát hoạt động quản lỷ nhà nước về Bảo hiểm y tế thành phố Hà Nội
Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội đã kiểm tra chặt chẽ thủ tục khám, chừa
bệnh BHYT, đảm bảo người bệnh BHYT đi khám đúng người, đúng thẻ, không để
xảy ra tình trạng lạm dụng thẻ BHYT để lấy thuốc BHYT.
Trong giai đoạn 2018 -2020, BHXH TP Hà nội đã tiến hành nhiều đợt kiểm
tra, phát hiện nhiều vụ việc vi phạm trong quản lý và xử lý các vụ vi phạm.
Trong công tác quản lý nhà nước đã yêu câu trưởng các đơn vị chủ động
kiểm tra và chịu • trách nhiệm • việc• • 1triển khai các biện pháp 1 ••nhằm thực hiện tốt việc•
khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh
BHYT, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại các đơn vị.
Tăng cường quản lý, kiểm tra việc chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm dịch vụ
kỹ thuật đảm bảo hợp lý, đúng quy trình kỹ thuật, đúng phác đồ điều trị theo quy định cùa Nhà nước ban hành trong lĩnh vực BHYT.
3.3.2. Những hạn chế
* Công tác lập kế hoạch quản lỷ nhà nước về Báo hiểm y tế:
Công tác lập kế hoạch quản lý thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT được lập
chưa sát với thực tế. Căn cứ, phương pháp lập kế hoạch chi quỹ khám chữa bệnh
còn chưa phù hợp.
Kế hoạch thu quỹ BHYT hàng năm còn bị động, chưa nắm bắt được xu thế mới
vì chủ yếu được lập theo phương pháp dựa trên nguồn số liệu quá khứ (năm trước).
Ke hoạch thu quỹ BHYT còn thấp so với khả năng huy động nguồn lực và
chưa đáp ứng kịp với xu hướng ngày càng tăng của chi phí khám chữa bệnhảnh
hưởng trực tiếp tới an toàn tài chính của quỹ BHYT.
Việc lập dự toán sử dụng quỹkhám chữa bệnh BHYT tại mỗi quận, huyện
của thành phố chưa phù hợp do chủ yếu được ấn định thông qua số chi lịch sử và
90% số thu BHYT trên địa bàn quận, huyện.
Kê hoạch cân đối quỹ BHYT một số năm còn chưa chính xác.
* Công tác tô chức thực hiện quản lý nhà nước về BHYT:
- Do việc thực hiện quản lý nhà nước về BHYT còn lỏng lẻo nên việc chấp
hành pháp luật về BHYT của nhiều chủ sử dụng lao động chưa nghiêm túc, nhiều
doanh nghiệp nợ đóng, trốn đóng BHXH, BHYT cho người lao động, đóng không đúng mức quy định ảnh hưởng đến việc giải quyết các chế độ, quyền lợi về BHYT
của người lao động ...
- Tình trạng cấp trùng thẻ BHYT cho các đối tượng chính sách xảy ra khá phố
biến tại hầu hết các quận, huyện trong nhiều năm nhưng vẫn chưa được khắc phục.
- Quỹ BHYT phần lớn dựa trên nguồn hỗ trợ từ NSNN cho nguời nghèo,
người cận nghèo, đối tượng chính sách, bảo trọ xã hội, ít khả năng chia sẻ rủi ro.
- Thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT còn nhiều nội dung chưa
thống nhất giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH.
- Đội ngũ quản lý với nhiệm vụ quản lý cả 3 quỹ BHXH, BHYT, BHTN nên
ảnh hưởng không nhỏ tới việc đánh giá hiệu quả trong thực hiện nhiệm vụ BHYT
theo nguyên tắc công khai, minh bạch và đảm bảo trách nhiệm giải trình của cơ
quan BHXH trong thực hiện chính sách BHYT và quản lý quỹ BHYT.
- Tinh trạng bội chi quỹ BHYT cục bộ vẫn xảy ra và tiếp diễn tại một số địa
phương do tỷ lệ sử dụng quỹ giữa các địa phương có sự khác nhau.
- vẫn còn tình trạng chồng chéo trong việc ban hành hướng dẫn về đăng ký
khám, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh, dẫn đến khó khăn trong quá trình thực hiện.
* Công tác kiêm tra, giám sát hoạt động quản lỷ nhà nước về Bảo hiêm y tế
thành phố Hà Nội
- Công tác kiểm tra, kiểm soát chi phí quỹ BHYT của cơ quan BHXH thành
phố Hà Nội chưa hiệu quả, chú yếu thực hiện ở khâu hậu kiếm, chưa phát hiện ngăn
ngừa kịp thời các sai phạm chưa gắn kết với từng khâu quy trình chi.
- Công tác giám định mặc dù được đồi mới qua việc lấy mẫu giám định theo
tỷ lệ. Tuy nhiên việc lấy mẫu giám định đạt đủ tỷ lệ 30% như Quyết định
1456/2015/QĐ - BHXH rất khó thực hiện do đối tượng tham gia ngày càng tăng,
quyền lợi BHYT cũng ngày càng được mở rộng nên số lượng hồ sơ bệnh án cần
giám định mỗi năm cũng tăng theo.
3.3.3. Nguyên nhăn của hạn chế
3.3.3.1. Nguyên nhân khách quan
Một là, hệ thống báo cáo kế toán chưa đáp ứng những yêu cầu đồi mới hệ
thống báo cáo tài chính các quỹ theo Luật kế toán 2015, chưa chuẩn hoá theo chuẩn
mực kế toán công quốc tế, đặc biệt hạn chế lớn nhất là một số báo cáo còn chưa
tách bạch hạch toán chi tiết cho từng loại quỹ BHXH, BHYT và BHTN.
Hai là, tỷ lệ đóng phí BHYT Việt Nam còn thâp. Theo quy định Luật BHYT,
tỷ lệ đóng BHYT tối đa là 6% mức tiền lương tháng, tiền lương hưu, trợ cấp mất
sức lao động, trợ cấp BHTN, mức lương cơ sở, tuỳ theo từng đối tượng. Khi so sánh
với các quốc gia trên thế giới có thể thấy tỷ lệ đóng phí BHYT hiện nay ở Việt Nam
còn thấp. Tỷ lệ đóng góp là 15,5% (người lao động đóng 8,2%, người sử dụng lao
động đóng 7,3%) ở Đức; Tỷ lệ đóng góp là 11% (người lao động đóng 1%, người
sử dụng lao động đóng 5%, Chính phủ hỗ trợ 5%) ở Trung Quốc và tỷ lệ 8% (người
lao động đóng 4%, người sử dụng lao động đóng 4%) tại Hàn Quốc.
Mặt khác, mức thu nhập làm cơ sở xác định phí của người tham gia chủ yếu
dựa vào mức lương cơ sở. Đe gia tăng nguồn thu cho quỹ kinh nghiệm ở các quốc
gia cho thấy nếu có hệ thống thông tin đo lường, đánh giá thu nhập cùa người lao
động trong khu vực phi chính thức đáng tin cậy thì mức phí đóng của nhóm đối
tượng này nên tính trên cơ sở thu nhập thực tế, thay vi chỉ tính bằng một mức chung như mức lương cơ sở như hiện nay ở Việt Nam.
Ba là, hệ thống tổ chức cung ứng dịch vụ y tế không đồng đều giữa tuyến
bệnh viện, giữa khu vực địa lý. Người dân chưa hài lòng người dân với dịch vụ y tế
tuyến cơ sở. Mức độ chênh lệch về sự hài lòng giữa bệnh viện hạng 1 và hạng 2
không đáng kể, trong khi đó, chênh lệch với nhóm bệnh viện hạng 3 là khá lớn. Với
bệnh viện tuyến huyện, người bệnh kém hài lòng nhất về các tiêu chí thái độ ứng
xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và kết quả điều trị khám chữa bệnh.
Bổn là, Luật BHYT hiện nay chưa có qui định cụ thể các yêu cầu kế toán,
báo cáo, dẫn đến công khai, minh bạch của cơ quan BHXH còn yếu.
Năm là, đội ngũ cán bộ viên chức ngành bảo hiểm có chuyên môn sâu về
quản lý tài chính y tế còn chưa đáp ứng đủ số lượng, chất lượng và kinh nghiệm
thực tiễn còn chưa nhiều.
Sau là, sự hiếu biết cũng như tính tự giác tuân thủ pháp luật BHYT của
người dân, cơ sở y tế, người sử dụng lao động còn chưa cao. Sự phối họp các bộ
ngành, địa phương và các cơ quan chức năng, đặc biệt giữa sở y tế và cơ quan
BHXH còn chưa chặt chẽ và hiệu quả trong quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT.
3.3.3.2. Nguyên nhăn chủ quan
Một là, công tác phân tích thống kê và sử dụng mô hình tính toán chưa được
ƯBND thành phố Hà Nội chú trọng. Hiện nay các chỉ tiêu thống kê chi tiết về quỹ
BHYT bao gồm: số người tham gia BHYT; số tiền thu BHYT; số đơn vị nợ đóng
BHXH, BHYT, BHTN; số lượt người khám chữa bệnh BHYT; số tiền chi khám
chữa bệnh BHYT; số thẻ BHYT cấp; cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT.Tuy nhiên như phân tích chương 1 thông tin thống kê cần đa dạng hơn nữa. Còn rất
nhiều chỉ tiêu thống kê về BHYT mà cơ quan BHXH còn phải bồ sung và theo dõi
liên tục trong khoảng gian dài (ít nhất 10 năm). Nhũng hạn chế về số liệu thống kê,
cùng với số liệu kế toán là những nguyên nhân ảnh hưởng không nhỏ đến công tác lập
kế hoạch cân đối quỹ BHYT trong thời gian vừa qua.
Hai là, phương thức thanh toán, mức hưởng, mức đồng chi trả chi phí khám
chữa bệnh và phân bổ tiền đóng phí BHYT còn những bất cập nhất định. Phương
thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh đang được áp dụng hiện nay còn chưa phù họp, không khuyến khích sử dụng hiệu quả gây lãng phí nguồn lực và đe doạ trực tiếp
tới an toàn tài chính quỹ BHYT. Chi phí khám chữa bệnh được cơ quan BHXH thanh
toán cho các cơ sở y tế theo phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, phương thức
thanh toán theo định suất. Tuy nhiên hiện nay phương thức thanh toán theo trường họp
bệnh mới đang thực hiện thí điểm. Việc cải cách phương thức thanh toán đảm bảo tăng
cường chất lượng và hiệu quả cung cấp dịch vụ y tế còn chưa kịp thời.
Ba là, chưa phân định nguồn vốn đầu tư, hình thức đầu tư phù hợp đặc điểm
riêng có của quỹ BHYT.
Bốn là, chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức của ƯBND thành phố Hà Nội
còn chưa đáp ứng yêu cầu thực hiện chuyên sâu các chức năng tài chính y tế. Ngoài
chức năng thu phí, các chức năng còn lại BHYT như chức năng hoà quỹ, chia sẻ rủi
ro và chức năng mua sắm chiến lược chưa được quan tâm đúng mức. Chức năng
BHYT bị “phân mảnh” trong BHXH thành phố Hà Nội.
Năm là, chức năng giám sát của Hội đồng quản lý BHXH thành phố Hà Nội còn chưa đủ mạnh. Các bên có liên quan BHYT chưa được đại diện và tham gia
hiệu quả trong quản lý quỹ BHYT.
Sáu là, cơ quan BHXH cũng chưa được tự chủ cao trong quản lý quỹ BHYT.
Hiện nay BHXH thành phố Hà Nội chỉ đơn thuần là cơ quan tổ chức thực hiện
không đượcra quyết định về việc sử dụng quỹ. Do đó BHXH thành phố Hà Nội gặp
rất nhiều khó khăn để hoàn thành nhiệm vụ quản lý hiệu quả quỹ BH YT.
Bảy là, triển khai áp dụng công nghệ thông tin còn chưa kịp thời và đồng bộ
là nguyên nhân đáng kế dẫn đến những hạn chế trong quản lý thu, chi quỹ, đặc biệt
trong công tác kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT trong thời gian qua.
Tám là, các quy trình chuyên môn, hướng dẫn điều trị hiện nay chưa ban
hành đầy đủ, không rõ ràng, nên thiếu các công cụ kiểm soát, đánh giá tính hợp lý
của chỉ định điều trị, khó có sự đồng thuận của cơ quan BHXH và cơ sở y tế.
Chín là, định mức kinh tế kỹ thuật được xây dựng trên cơ sở quy trình chuyên môn kỹ thuật và để xác định giá của các dịch vụ y tế. Tuy nhiên, việc xây
dựng định mức kinh tế kỹ thuật trong thời gian qua còn nhiều bất cập (thừa so với
thực tế sử dụng) chính vì vậy nhiều loại vật tư kết cấu vào giá dịch vụ đã không sử
dụng hết gây ra lãng phí nguồn lực.
Mười là, mặc dù Luật BHYT cho phép tất cả các cơ sở khám chữa bệnh có
đủ điều kiện quy đình đều có thể tham gia hệ thống khám chữ bệnh BHYT. Tuy
nhiên hiện nay cơ sở khám chữa bệnh ban đầu chủ yếu là các cơ sở khám chữa bệnh công lập, các hiệu thuốc và các phòng mạch tư nhân chưa tham gia hệ thống khám
chữ bệnh BHYT là rào cản không nhỏ để người dân tham gia BHYT có thể tiếp cận
dễ dàng dịch vụ khám chữ bệnh.
CHƯƠNG 4
ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VÈ BẢO HIÉM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI
4.1. Quan điểm và định hướng phát triển Bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội giai đoạn 2021-2025
Trong năm qua, BHYT thành phố luôn nhận được sự quan tâm, chỉđạo sâu
sát, thường xuyên của BHXH Việt Nam, của Thành ủy, HĐND, UBND thành phố Hà
Nội; sự phối họp chặt chẽ của các Sở, Ban, Ngành, đoàn thể, các cơ quan truyền thông
và các đơn vị sử dụng lao động, các cơ sở Y tế trên địa bàn trong triến khai nhiệm vụ,
cùng với sự nỗ lực phấn đấu, năng động, sáng tạo với tinh thần đoàn kết, quyết tâm cao
cùa tập thể lãnh đạo, công chức, viên chức trong toàn ngành, BHXH thành phố Hà Nội
đã hoàn thành các chỉ tiêu kế hoạch và nhiệm vụ chính trịđược giao.
Nghị quyết số 21 của Bộ Chính trị đà đề ra mục tiêu chung của BHXH
thành phố Hà Nội đó là: Tiếp tục triền khai thực hiện có hiệu quả các chính sách,
chế độ BHXH, BHYT; tăng nhanh diệnbao phủ các đối tượng tham gia BHXH,
nhất là BHXH tự nguyện; thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân. Phấn đấu đến năm
2025 có khoảng 50% lực lượng lao động tham gia BHXH; Sử dụng an toàn có
hiệu quả quỹ BHXH và bảo đảm cân đối quỹ BHYT.
Hiện nay, theo số liệu từ BHXH Thành phố Hà Nội thi các doanh nghiệp
đăng ký tham gia BHXH, BHYT cho người lao động còn hạn chế (khoảng 40% doanh nghiệp tham gia); tỷ lệ học sinh tham gia BHYT tại một số trường học trên
địa bàn 03 huyện điều tra còn thấp dưới 70%; số lượng sinh viên, đặc biệt là sinh
viên học từ năm thứ 2 trở đi tại các trường đại học tham gia BHYT còn thấp, đển
hết tháng 6/2018 mới cỏ 84,9% sinh viên tham gia BHYT.
Hội nghị đánh giá thực trạng và các giải pháp thực hiện chỉ tiêu BHXH,
BHYT năm 2016 đến năm 2020 thành phố Hà Nội nêu quyết tâm sẽđiều chỉnh giao
chỉ tiêu thực hiện BHYT năm 2020 đạt 80% dân số và đến năm 2020 phải nâng tỷ lệ
này lên 90,1%”. BHXH Thành phốđề xuất ƯBND Thành phố thực hiện hỗ trợ 20%
mức đóng BHYT cho học sinh thuộc các huyện của Thành phô, nâng tiêu chí đánh giá
tỷ lệ bao phủ BHYT từ 70% lên 80% đối với các xã đạt chuẩn nông thôn mới.
Đồng thời, phương hướng hoạt động của BHYT thành phố Hà Nội là thường
xuyên báo cáo, xin ý kiến chỉđạo của BHXH Việt Nam, của Thành ủy, HĐND,
UBND Thành phố, chủ động phối hợp hiệu quả với các sở, ngành, UBND quận,