- Kết quả của sinh thiết tức thì: Lành Tính: [] Nghi ngờ ác tính: ]
g. Thời gian sống sau phẫu thuật:
4.2.1. Các xét nghiệm huyết học thơng thường
- Cơng thức máu hầu như khơng cĩ thay đổi đáng kể trong bệnh lý UCH, phân bố nhĩm máu (nhĩm 0 chiếm 42%) giống như tỷ lệ bình thường .
- Urê máu cao là biểu hiện của chèn ép niệu quản cấp 2 bên thường xảy ra với UCH vùng tiểu khung. Chúng tơi gặp 4 trường hợp cĩ urê máu tăng ( 1 U quái lành , 1 u quái ác tính, 1 u lympho và 1 nang khơng rõ nguồn gốc). Duncan và cộng sự [29] gặp 1/27 UCH cĩ tăng urê máu do neuroblastoma vùng tiểu khung.
- Một số tác giả đã thơng báo rằng sarcoma và paraganglioma cĩ thể gây hạ đường huyết do u xâm nhiễm vào tụy hoặc tiết ra chất giống như Insulin
[29, 34]. Fujinok và cộng sự [34] nhân một trường hợp paraganglioma sau phúc mạc gây hạ đường máu, tác giả đã nghiên cứu nguyên nhân và thấy rằng các u cĩ nguồn gốc từ mào thần kinh (neural crest) đều cĩ thể sản xuất ra chất chuyển hĩa chéo với Insulin (gọi là “Insulin-Like”) (IGF –I/II). Tác giả cũng nhận thấy một số sarcoma (fibrosarcoma, neurofibrosarcoma, leiomyosarcoma) cũng cĩ thể tiết ra chất IGF-I/II. Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng lấy chỉ số này.
4.2.2 Chất chỉ điểm u (tumor markers):
Tumor marker khơng thích hợp trong phát hiện sớm trong cộng đồng các ung thư tại chỗ cịn nhỏ, cĩ vai trị rất hạn chế đối với mục tiêu này vì cĩ độ nhạy tương đối thấp, khơng đặc hiệu. Tuy nhiên các xét nghiệm TUMOR MARKER cĩ giá trị gợi ý cao về khả năng bị ung thư, bổ sung cho các triệu chứng lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh. Cũng cĩ thể cho khái niệm về nguồn gốc của ung thư. Điều này cĩ ý nghĩa quan trọng vì phương pháp điều trị thay đổi tùy theo loại ung thư.
Vai trị của các xét nghiệm tumor marker là khơng thể bác bỏ nhưng trong thực tế thường khơng được đánh giá đúng mức.
Trên thế giới đã áp dụng tumor marker để chẩn đốn và theo dõi điều trị các u đặc biệt. Nĩ cho phép theo dõi sau phẫu thuật cắt u hoặc điều trị hỗ trợ (hĩa chất, tia xạ) nhằm phát hiện tái phát sớm của u và đánh giá hiệu quả của điều trị [41]. Đối với UCH cĩ những tumor marker đặc hiệu sau:
- CEA(Carcino embryonie antigen):là kháng nguyên bào thai,cĩ bản chất là protein.CEAđược sản xuất trong sự phát triển của thai nhi.Việc sản xuất CEA ngưng khi trước sinh.Nồng độ CEA<10ng/ml, nếu tăng cĩ thể xuất hiện một số loại ung thư đặc biệt là đại tràng, tuyến tuỵ, tuyến vú, phổi...
cơng của phẫu thuật. Chúng tơi cĩ 1 BN CEA tăng 1/48 trường hợp K biểu mơ tuyến.
- CA19-9:là một kháng nguyên bản chất glycoprotein, một chất chỉ điểm cho khối u ung thư tuyến tuỵ, dạ dày, buồng trứng. Kháng nguyên này được xác định bởi kháng thể đơn dịng chống lại yếu tố quyết định phát triển tế bào biểu mơ đại tràng. Kháng nguyên này cịn cĩ thể gặp trong mơ bào thai của người bình thường cũng như người lớn ở tuyến tuỵ, ống dẫn nước bọt, ống mật, dạ dày và biểu mơ ruột. CA19-9 cĩ nồng độ trong máu<37U/ml,tăng trong trường hợp ung thư tuyến tụy, K trực tràng, K dạ dày, K buồng trứng...
- AFP: được tiết ra từ các tế bào lĩt túi nỗn hồng (yolk sac), tế bào gan và ống tiêu hĩa của phơi thai. Bản chất là một glycoprotein, được phát hiện bởi Bergstrand và Czar (1945) trong huyết thanh phơi thai bình thường; nồng độ AFP bình thường < 20ng/ml. Tăng cao nồng độ AFP ở nam giới,phụ nữ khơng mang thai và trẻ em cĩ thể cĩ nghĩa là một số loại ung thư,đặc biệt là ung thư tinh hồn, buồng trứng và các bệnh:Hodgkin, u limpho,ung thư gan, u não, ung thư thận.
Các xét nghịêm Tumor marker : chỉ có 1 trong số 48 trường hợp xét
nghiệm CEA tăng (K biểu mơ tuyến cùng tăng AFP) ; 4 trong số 50 trường
hợp xét nghiệm CA19.9 tăng (1 ca u TB mầm cùng BN trên và 1 ca u trung
mơ 2 ca u bao dây tk).
* U tế bào mầm:
Đáng lưu ý là AFP được tiết ra từ túi nỗn hồng và HCG được tiết ra từ tế bào nuơi. Vì thế trong thành phần u tế bào mầm nào cĩ mặt của túi nỗn hồng thì cĩ chế tiết AFP, và cĩ mặt của tế bào nuơi thì chế tiết HCG (Sơ đồ 2), [7, 11, 55, 86, 91].
Janda và cộng sự [55] khi nghiên cứu nguồn gốc của u tế bào mầm, đã nhấn mạnh sự cần thiết phải làm xét nghiệm đồng thời AFP và HCG để cĩ phân loại u chính xác. Tác giả thơng báo 4 u tế bào mầm sau phúc mạc, trong đĩ 2 trường hợp UTBMTNH chế tiết ra AFP (+) đơn thuần, HCG (-) và 2 trường hợp u tế bào mầm hỗn hợp cĩ AFP (+) và HCG (+). Đáng lưu ý là thơng báo của Satake và cộng sự [88] về 2 trường hợp u tế bào mầm sau phúc mạc đã cĩ di căn phổi, gan, hạch thượng địn, được chẩn đốn nhầm là lymphona ác tính sau phúc mạc. Nhưng khi làm xét nghiệm thì thấy AFP(+), HCG (+), nên đã chẩn đốn u tế bào mầm hỗn hợp trước mổ, bệnh nhân được mổ cắt u và điều trị hĩa chất, tia xạ. Kết quả giải phẫu bệnh giống như chẩn đốn trước mổ. Tác giả đã nhấn mạnh vai trị chẩn đốn sớm u tế bào mầm ác tính bằng tumor marker (AFP và HCG); Đồng thời cũng là cơ sở để chỉ định và theo dõi điều trị hĩa chất, tia xạ. Đa số các tác giả thống nhất rằng u tế bào mầm cĩ tumor marker (+) thì nhạy cảm với điều trị hĩa chất.
Aparicio J., và cộng sự [15] nghiên cứu 23 bệnh nhân u tế bào mầm sau phúc mạc từ 1974 đến 1993 thấy rằng 20/23 (87%) cĩ tăng tiết tumor markers. Trong đĩ AFP và hoặc HCG tăng trong 12 bệnh nhân (60%) và LDH tăng trong 13 bệnh nhân (72%). Tác giả đã dùng tumor marker để theo dõi điều trị bằng hĩa chất (chất cơ bản là cisplatin). Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị hĩa chất khi sau 4 tuần tất cả các tumor marker (AFP, HCG, LDH) trở lại bình thường và UCH biến mất hồn tồn, đáp ứng một phần khi u giảm kích thước >50% và các tumor markers giảm >50%. Khơng đáp ứng khi các tumor markers và kích thước u khơng giảm.
Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 50/76 ( 65,7%) bệnh nhân cĩ làm định lượng AFP ( 1 BN tăng AFP tăng 1/50 trường hợp K biểu mơ tuyến) và 4/76 (5,2%) cĩ thử HCG đều bình thường.
UTBMTNH sau phúc mạc hiếm gặp này và kết luận rằng làm xét nghiệm AFP và HCG là cần thiết cho mọi trường hợp UCH.
Chúng tơi khơng gặp trường hợp nào cĩ HCG(+), điều này phù hợp vì khơng cĩ choriocarcinoma.
* UCH nguồn gốc giao cảm:
Nhiều tác giả cho rằng catecholamin là tumor marker đặc hiệu của neuroblastoma và paraganglioma. [12, 41, 109]. Đáng lưu ý là nghiên cứu của Misugi và cộng sự [77] về khả năng chế tiết catecholamin của các loại neuroblastoma; ganglioneuroblastoma; ganglioneuroma. Tác giả đã kết luận rằng sự chế tiết của u nguyên bào thần kinh khác với sự chế tiết của u tế bào ưa crơm tủy thượng thận VMA là sản phẩm chuyển hĩa bình thường của các catecholamin, nĩ tăng khơng đặc hiệu trong cả hai loại u nĩi trên (neuroblastoma và paraganglioma).
- Khoảng 30% neuroblastoma sau phúc mạc chế tiết catecholamin ở dạng hoạt tính [41, 109].
- Ở Việt Nam, đáng lưu ý là thơng báo một trường hợp u cơ quan Zuckerkandl sau phúc mạc của Tơn Đức Lang và cộng sự (1973) [3], được chẩn đốn khi mổ nhờ dấu hiệu tăng HA đột ngột khi phẫu tích u; rất tiếc là khơng làm xét nghiệm catecholamin trước mổ. Nguyễn Bửu Triều và cộng sự (1976) [9] cũng thơng báo một trường hợp u cơ quan Zuckerkandl sau phúc mạc được chẩn đốn trước mổ dựa vào dấu hiệu cao huyết áp và xét nghiệm catecholamin trong nước tiểu tăng (từ 650 đến 900 g/24 giờ), nghiệm pháp regitin dương tính. Qua trường hợp này tác giả nhấn mạnh vai trị xét nghiệm catecholamin trong chẩn đốn và theo dõi điều trị bệnh lý hiếm gặp này. Chúng tơi khơng cĩ trường hợp nào làm các xét nghiệm này.
4.2.3. Chẩn đốn hình ảnh:
Trước đây, người ta quan niệm rằng USPM và đặc biệt là UCH là khĩ xác định vì nĩ ở sâu, khĩ sờ thấy và chụp XQ khơng xác định được. Hiện nay sự ra đời của các phương tiện hiện đại đã mở ra một bước ngoặc mới trong việc chẩn đốn bệnh lý UCH [25, 70].
Theo Stower và Hardcastle (1982) [6] để hỗ trợ cho lâm sàng, cần khảo sát hình ảnh u với các phương tiện như: XQ bụng đứng khơng chuẩn bị, siêu âm, UIV, CT Scanner, nội soi ổ bụng sau phúc mạc, chụp mạch.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, siêu âm được thực hiện 70/76 bệnh nhân (92,1%). Đây là phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn, rẻ tiền, được sử dụng phổ biến, cĩ độ chính xác khá cao nên cĩ thể sử dụng rộng rãi để chẩn đốn UCH. CT Scanner được thực hiện trong 55/76 ( 72,3%) trường hợp cĩ tỷ lệ cao hơn trong các nghiên cứu trong nước trước đây. Phương pháp này giúp chẩn đốn chính xác, giá cả ngày càng phù hợp nên được sử dụng ngày càng rộng rãi. UIV được sử dụng trong 3 trường hợp. Trong những trường hợp u chèn ép đường tiểu, UIV giúp khảo sát chức năng bài tiết của 2 thận đồng thời gián tiếp đánh giá vị trí và kích thước khối u. Cộng hưởng từ 7/76 BN. XQ bụng 39/76 BN.
4.2.3.1. Chụp bụng khơng chuẩn bị: Là phương pháp dùng phổ biến ít cĩ giá
trị chẩn đốn UCH. Một số tác giả cho rằng cĩ thể phát hiện một số hình ảnh như bĩng mờ của u, hình cản quang bất thường, hình xĩa mờ bờ ngồi cơ thắt lưng chậu, hình đẩy lệch bĩng đại tràng là những dấu hiệu gợi ý UCH [8, 90]. Lê Ngọc Thành [8] cĩ 16/59 (27%) trường hợp chụp bụng khơng chuẩn bị cĩ dấu hiệu gợi ý u.
(15,3%) trường hợp cĩ hình ảnh gợi ý . Duncan [29] cĩ 100% trường hợp chụp bụng và 44% cĩ dấu hiệu nghi ngờ. Theo tác giả thì hình cản quang (vơi hĩa) thường là hình ảnh gợi ý u quái hoặc u bao DTK lành tính. Chụp bụng khơng chuẩn bị cịn để phát hiện sỏi tiết niệu, hoặc hình ổ áp xe (mức hơi nước), hay là dấu hiệu bất thường của cột sống thắt lưng, trong những trường hợp đĩ giúp chẩn đốn phân biệt với UCH.
4.2.3.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Là phương pháp cĩ giá trị trong chẩn
đốn và hỗ trợ điều trị UCH [18, 90]. Lê Ngọc Thành [8] cĩ 18/59 (30%) trường hợp làm xét nghiệm, trong đĩ cĩ 13/18 (72%) cĩ dấu hiệu chèn ép thận-niệu quản. Duncan [29] cĩ 18/21 (85%) trường hợp chụp cĩ dấu hiệu dương tính, và theo Schulte và Emmett thì tỷ lệ này là 72,5%. Duncan cho rằng khi cĩ sự đẩy lệch niệu quản thì thường là UCH hơn là u trong ổ bụng. Khi cĩ hình ảnh giãn dài bể thận mà khơng cĩ sỏi cản quang thì phải nghĩ đến UCH chèn niệu quản. Tác giả khuyên nên chụp hai phim thẳng và nghiêng để xác định rõ hơn vị trí u. Schmidt và cộng sự [90] nhận thấy hình ảnh niệu quản bị đẩy ra ngồi thường là do lymphoma ác tính sau phúc mạc. Chụp niệu đồ tĩnh mạch cịn cĩ giá trị rất quan trọng để đánh giá chức năng hai thận chính xác nhất.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, cĩ 3/76 BN chụp HIV, trong đĩ 2/3 cĩ dấu hiệu dương tính và gợi ý chẩn đốn UCH. Như vậy quá ít để so sánh với các tác giả trong nước và nước ngồi.
Phương pháp này ngày càng ít được phẫu thuật viên chỉ định với lý do CT Scanner ngày càng thơng dụng và chụp CT Scanner kèm tiêm thuốc cản quang cĩ một số ưu thế rõ rệt hơn so với chụp UIV.
4.2.3.3. Thăm dị đường tiêu hĩa: chụp khung đại tràng cản quang
thường ít nhạy trong chẩn đốn UCH; chúng được chỉ định khi muốn phân biệt với bệnh lý đường tiêu hĩa. Duncan [29] trong nghiên cứu 27 USPM của mình nhận thấy độ nhạy cĩ dấu hiệu dương tính của chụp khung đại tràng là 45%. Đặc biệt lưu ý đến các đoạn đại tràng phải và trái, gĩc đại tràng cố định vì chúng thường dễ bị đẩy lệch khi cĩ USPM chèn vào [29]. Đặc điểm để phân biệt với u đường tiêu hĩa là lịng ruột khơng bị thâm nhiễm. Ngồi giá trị chẩn đốn, các phương pháp này cịn cĩ giá trị tiên lượng trước một can thiệp phẫu thuật tiêu hĩa cĩ thể cĩ trong mổ. Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 1 trường hợp chụng khung đại tràng cản quang cĩ dấu hiệu (+) gợi ý chẩn đốn UCH.
4.2.3.4.. Chụp bạch mạch: Đây là phương pháp cổ điển, gây sang
chấn, phức tạp, hiện nay rất ít khi dùng để chẩn đốn bệnh lý hạch sau phúc mạc vì đã cĩ siêu âm và CLVT thay thế [29, 90]. Ưu điểm của chụp bạch mạch là cĩ thể chẩn đốn u hạch khi kích thước cịn nhỏ (thường là di căn hạch sau phúc mạc).
4.2.3.5. Thăm dị mạch máu sau phúc mạc: Mục đích chính khơng
chỉ để chẩn đốn u mà nhằm hỗ trợ cho phẫu thuật, tiên lượng trước cĩ hay khơng một phẫu thuật mạch máu.
4.2.3.6. MRI :Ngồi giá trị đánh giá tình trạng mạch máu, chụp cộng
hưởng từ cịn là phương tiện cĩ giá trị chẩn đốn cao các bệnh lý sau phúc mạc [47, 70]. Ngày càng được chỉ định rộng rãi.
Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 7 trường hợp được chụp MRI (3 trường hợp để phân biệt với bệnh lý cột sống, 4 trường hợp khác chụp ổ bụng theo yêu cầu).
4.2.3.7. Siêu âm:
Đa số các tác giả đều thừa nhận giá trị chẩn đốn cao của siêu âm trong bệnh lý sau phúc mạc nĩi chung và UCH nĩi riêng [29, 57, 59, 90]. Hiện nay, siêu âm là phương tiện thăm dị thường quy bệnh lý sau phúc mạc và ổ bụng. Tính ưu việt của nĩ là đơn giản tiện lợi, khơng gây sang chấn. Chúng tơi cĩ 70/76 (92,1%) bệnh nhân làm siêu âm.
- 1972: Lepold và Asher nhận thấy siêu âm là phương tiện cĩ độ nhạy cao trong chẩn đốn UCH [59], đặc biệt đối với lymphoma ác tính sau phúc mạc (cĩ hình ảnh siêu âm gợi ý là khối giảm âm nằm cạnh các mạch máu lớn). Karp và cộng sự (1980) [59] muốn tìm hiểu những dấu hiệu đặc trưng của siêu âm để chẩn đốn mơ bệnh học của các loại u và kết luận rằng rất khĩ chẩn đốn đúng bản chất của các UCH bằng siêu âm. Trong nghiên cứu của chúng tơi, độ nhạy chẩn đốn nang của siêu âm là 100% .
- Daugard (1992) [27] tiến hành nghiên cứu siêu âm và sinh thiết tinh hồn (dưới hướng dẫn của siêu âm) cho mọi trường hợp u tế bào mầm sau phúc mạc và trung thất thì thấy 42% trường hợp UCH cĩ ung thư biểu mơ tại chỗ ở tinh hồn (carcinoma insitu). Tác giả khuyến cáo nên siêu âm tinh hồn cho mọi trường hợp UCH (nam giới), và sinh thiết nếu cĩ hình ảnh siêu âm nghi ngờ.
- Một hình thức khác của siêu âm là siêu âm nội soi trực tràng, âm đạo được nhiều tác giả đề cập, giá trị của nĩ chủ yếu đối với u của đường tiêu hĩa. Một số UCH vùng cùng cụt khĩ phân biệt với u trực tràng thì siêu âm nội soi phát huy tính ưu việt của nĩ, đặc biệt siêu âm nội soi cĩ thể đánh giá sự lan rộng của các khối hạch sau phúc mạc tầng trên ổ bụng.
- Ưu điểm của siêu âm thì khơng thể phủ nhận được, nhưng cũng cần nhắc đến những yếu điểm của nĩ trong chẩn đốn UCH. Nhược điểm lớn nhất
là bị hạn chế bởi người béo, chướng hơi. Đánh giá kết quả phụ thuộc chủ quan vào người làm siêu âm, chính vì thế mà người bệnh thường buộc phải yêu cầu làm lại nhiều lần.
4.2.3.8. Chụp cắt lớp vi tính:
Sự ra đời của CLVT tạo nên thay đổi lớn trong thăm dị bệnh lý UCH. Cĩ nhiều nghiên cứu nĩi về giá trị chẩn đốn cao của CLVT đối với USPM [25, 60, 67, 70, 92]. Do đặc điểm giải phẫu của KSPM mà CLVT phát huy tính ưu việt của nĩ hơn các phương pháp khác. Đáng lưu ý là lớp mỡ sau phúc mạc phong phú là cơ sở để phân tích giá trị chẩn đốn UCH trong mối liên quan với các cấu trúc lân cận [47, 82, 94]. Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 55/76 ( 72,3%) trường hợp cĩ làm CLVT và độ nhạy phát hiện u là 100%. Đa số các tác giả đều thừa nhận độ phát hiện u cao của CLVT, vấn đề cần bàn