- Kết quả của sinh thiết tức thì: Lành Tính: [] Nghi ngờ ác tính: ]
g. Thời gian sống sau phẫu thuật:
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Các bệnh nhân nghiên cứu được ghi chép theo một mẫu bệnh án thống nhất. Các chỉ tiêu nghiên cứu gồm:
2.2.2.1. Tiền sử
- Tiền sử gia đình: Xác định tính chất di truyền của các bệnh lý sau phúc mạc: u tế bào mầm, u nguyên bào thần kinh, u thần kinh sợi dạng lan tỏa (bệnh Von Recklinghausen)…
- Tiền sử bản thân: Tiền sử các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa.
2.2.2.2. Đặc điểm lâm sàng
- Lý do vào viện.
- Triệu chứng cơ năng: đặc điểm là các “triệu chứng mượn” do u chèn ép các cơ quan xung quanh.
- Các triệu chứng tồn thân:
+ Tăng huyết áp:
Liên quan đến catecholamine do u phĩ hạch hoặc u nguyên bào thần kinh loại chế tiết hoạt tính. Đo huyết áp nhiều lần để tránh bỏ sĩt, so sánh huyết áp trước và sau khi đè ép vào u và khám tổng quát để loại trừ tăng huyết áp nội khoa.
+ Các triệu chứng tồn thân khơng đặc hiệu (thường ở giai đoạn cuối của bệnh ung thư): gầy sút, mệt mỏi, chán ăn. Sốt cĩ thể gặp trong u ác tính, đặc biệt là lympho ác tính.
tồn diện để phát hiện các trường hợp di căn của u chậu hơng hoặc u nguyên phát của một cơ thuộc chậu hơng.
- Khám thực thể:
+ U vùng chậu hơng: u bụng là triệu chứng thường gặp, ghi nhận các thơng tin của u như:
Vị trí u đối chiếu trên thành bụng:
Chậu hơng lớn: hố chậu phải (1), hạ vị (2), hố chậu trái (3). Chậu hơng bé, tiểu khung (4) thường khĩ sờ thấy trừ khi quá to. Kích thước, tính chất di động và mật độ của u.
+ Một số dấu hiệu lâm sàng cần tìm để loại trừ các bệnh lý khác. U cĩ đập theo mạch khơng (nếu cĩ thì nghi phồng ĐM chủ). Dấu hiệu đau cơ trong áp xe cơ đái chậu.
Khai thác yếu tố chấn thương để loại trừ trường hợp máu tụ ở khoang ngồi phúc mạc.
Biểu hiện tồn thân của hội chứng Cushing.
- Thời gian tiến triển của khối u: từ khi cĩ biểu hiện đầu tiên đến khi bệnh nhân đến khám.
2.2.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng
- Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh:
+ Xác định vị trí UCH lớn (1,2,3) UCH bé dựa vào kết quả chẩn đốn hình ảnh: siêu âm, CLVT, CHT…
+ X quang ổ bụng khơng chuẩn bị:
Hình ảnh vơi hĩa, hình răng hay hình xương bất thường. Hình mờ của khối u, dấu hiệu xĩa mờ cơ thắt lưng chậu.
+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch:
Các hình ảnh gián tiếp để chẩn đốn UCH, dựa vào sự đẩy lệch vị trí bình thường của các cơ quan trong chậu hơng.
Đánh giá cấu trúc của niệu quản, bàng quang cĩ bị xâm lấn khơng.
+ Siêu âm:
Để xác định sự hiện diện của khối u, vị trí của khối u, Kích thước khối u Liên quan giữa u với các cấu trúc xung quanh để xác định u cịn di động Liên quan giữa u với các cấu trúc xung quanh để xác định u cịn di động
hay u đã xâm lấn.
Cấu trúc của u là dạng đặc hay lỏng, đồng nhất hay khơng đồng nhất, cĩ hình ảnh vơi hĩa, hoại tử...
Tình trạng dịch trong hố chậu, hay di căn các tạng trong bụng khơng. Nên siêu âm tinh hồn khi nghi ngờ cĩ u nguyên phát.
+ Chụp cắt lớp vi tính:
Xác định cấu trúc của u theo độ HU (Hounsfield Unit).
Bảng 2.1. Cấu trúc của u theo độ HU.
Mơ Tỷ trọng (HU)
Xương + 200 ÷ + 1000
Mạch máu sau khi tiêm thuốc + 100 ÷ + 200
Mơ mềm + 10 ÷ + 70
Nước (dịch) - 10 ( + 10
Mơ mỡ - 10 ( - 100
Khí <-500
Xác định tính chất u (như siêu âm)
Đánh giá sự tưới máu của u bằng cách đo tỷ trọng u trước và sau khi bơm thuốc cản quang.
CLVT cịn thăm dị được chức năng của thận.
Thăm dị tình trạng các cơ quan trong ổ bụng, ở ngực hoặc não nếu cĩ nghi ngờ u kèm theo.
+ Cơng thức tính độ nhạy của các phương pháp thăm dị hình ảnh:
Phương pháp Số lần làm Dấu hiệu (+)
X a b
Độ nhạy (Sn) phát hiện u của phương pháp X: Sn = ba x 100%
- Các xét nghiệm sinh học:
+ Xét nghiệm huyết học: các xét nghiệm thơng thường
Cơng thức máu, nhĩm máu. Tốc độ lắng máu (VSS)
+ Các xét nghiệm sinh hĩa thơng thường:
Urê, creatinin máu: Để đánh giá ảnh hưởng của u lên hệ tiết niệu.
- Các chất chỉ điểm u (tumor marker) của các UCH.
+ AFP: đặc hiệu trong chẩn đốn ung thư biểu mơ túi nỗn hồng, giá trị bình thường <20 ng/ml.
+ CEA(Carcino embryonie antigen):là kháng nguyên bào thai,cĩ bản chất là protein. CEAđược sản xuất trong sự phát triển của thai nhi. Việc ngưng sản xuất CEA khi trước sinh. Nồng độ CEA<10ng/ml,nếu tăng cĩ thể xuất hiện một số loại ung thư đặc biệt là đại tràng,tuyến tuỵ, tuyến vú, phổi...
Mức độ CEA cĩ thể đo lường trước và sau phẫu thuật để đánh giá thành cơng của phẫu thuật.
CEA cĩ thể được đo lường trong thời gian điều trị hố chất loại hết tế bào ung thư.
+ CA19-9: là một kháng nguyên bản chất glycoprotein, một điểm đánh dấu cho khối u ung thư tuyến tuỵ, dạ dày, buồng trứng.Kháng nguyên này được xác định bởi kháng thể đơn dịng chống lại yếu tố quyết định phát triển tế bào biểu mơ đại tràng. Kháng nguyên này cịn cĩ thể gặp trong mơ bào thai của người bình thường cũng như người lớn ở tuyến tuỵ, ống dẫn nước bọt, ống mật, dạ dày và biểu mơ ruột. CA19-9 cĩ nồng độ trong máu<37U/ml, tăng trong trường hợp ung thư tuyến tụy, K trực tràng, K dạ dày, K buồng trứng...
+ HCG: được tiết ra từ tế bào nuơi, bản chất là glycoprotein, nồng độ bình thường ở người trưởng thành < 5UI/ml. Trong các loại u tế bào mầm sau phúc mạc, chỉ cĩ choriocarcinoma chế tiết ra HCG.
- Ghi lại các kết quả thăm dị sử dụng y học hạt nhân nếu cĩ điều kiện. 2.2.2.4. Điều trị phẫu thuật: ghi nhận các thơng tin sau
- Chuẩn bị mổ: dựa vào kết quả thăm dị hệ tiết niệu, tiêu hĩa, mạch máu để tiên lượng trước các phẫu thuật chuyên khoa kèm theo.
- Đường mổ: đánh giá khối u về kích thước, liên quan với cấu trúc lân cận, mạch máu nuơi dưỡng và cấu trúc đại thể của u. Nội soi hay các đường mổ thơng thường.
- Sinh thiết tức thì (STTT) trong mổ: Ghi nhận các thơng tin
+ Kết quả của STTT đánh giá theo các mức độ Chỉ phân biệt được tính chất ác – lành Xác định được mơ bệnh học của u.
+ Mẫu sinh thiết tức thì được giữ lại để làm tiêu bản theo kỹ thuật nhuộm thường và so sánh với kết quả STTT.
+ Ý nghĩa của kết quả STTT đối với quyết định của phẫu thuật viên. - Các tai biến trong mổ và các phẫu thuật chuyên khoa phối hợp.
- Khả năng cắt bỏ u hồn tồn, bán phần hay sinh thiết. - Tình trạng các cơ quan trong ổ bụng và sau phúc mạc.
- Thời gian mổ, lượng máu truyền - Diễn tiến hậu phẫu.
2.2.2.5. Giải phẫu bệnh - Đại thể:
Xác định đặc điểm cấu trúc, kích thước khối u.
- Vi thể:
Phân loại theo nguồn gốc và tính chất ác tính: Kết quả được xếp loại theo từng nhĩm dựa vào nguồn gốc của nĩ (nhằm thuận tiện cho theo dõi, nghiên cứu và xử lý số liệu). Những trường hợp khơng rõ thì mời hội chẩn chuyên khoa giải phẫu bệnh lý.
Phân loại mơ bệnh học theo nguồn gốc và ác lành:
1. Nguồn gốc
biểu mơ Nhĩm I
1. Ung thư biểu mơ tuyến (adenocarcinoma)
2. Ung thư biểu mơ nang tuyến (cystadenocarcinoma)
3. Ung thư biểu mơ khơng biệt hố (undiffernciated carcinoma) 4. U nang tuyến nhầy (mucinous cystadenoma)
5. Ung thư nang tuyến nhầy (mucinous cystadenosarcoma)
2. U TB mầm
Nhĩm II
6. U quái lành tính, ác tính (teratoma)
7. Ung thư biểu mơ phơi (embryonal carcinoma)
8. Ung thư biểu mơ túi nỗn hồng (Yolk sac tumor)
9. Ung thư biểu mơ rau (choriocarinoma) 10.U nang dạng biểu bì (epidermoid cyst) 11.Thai trong thai (fetus - in - fetu)
3. U lympho
Nhĩm III
12.U hạch (lymphoma)_
4. U nguồn gốc trung mơ Nhĩm IV (mesenchymal tumor) 1. U phát triển từ tổ chức mỡ. 14.U mỡ lành tính (Lipoma) 15.U mỡ ác tính (liposarcoma)
2. U phát triển từ cơ trơn.
16.U cơ trơn lành tính (leiomyoma) 17.U cơ trơn ác tính (leiomyosarcoma)
3. U phát triển từ tổ chức liên kết
18.U xơ lành tính (fibroma) 19.U xơ ác tính (fibrosarcoma)
4. U phát triển từ cơ vân
20.U cơ vân lành tính (rhabdomyoma) 21.U cơ vân ác tính ((rhabdomyosarcoma)
5. U phát triển từ mạch bạch huyết 22.U bạch mạch lành tính (benign lymphangioma) 23.U bạch mạch ác tính (malignant lymphangioma) 6. U phát triển từ mạch máu 24.U mạch máu lành tính (hemangioma) 25.U mạch máu ác tính (hemangiosarcoma) 26.U tế bào quanh mao mạch lành tính (benign
hemangiopericytoma)
27.U tế bào quanh mao mạch ác tính (malignant hemangiopericytoma)
7. U phát triển từ mơ bào sợi
28.U mơ bào sợi ác tính (malignant fibrous histiocytoma)
8. U phát triển từ tổ chức sụn
29.U sụn (chondroma)
9. U phát triển từ tổ chức nhầy
30.U nhầy lành tính (myxoma) 31.U nhầy ác tính (myxosarcoma)
10.U phát triển từ trung mơ
32.U trung mơ lành tính (benign mesenchymoma) 33.U trung mơ ác tính (malignant mesenchymoma)
11.U phát triển từ trung biểu mơ
34.U trung biểu mơ lành tính (benign mesothelioma) 35.U trung biểu mơ ác tính (malignant mesothelioma)
12.U phát triển mạch máu, cơ xương, nhầy, mỡ
36.U mạch máu cơ mỡ (angio – myo – lipoma) 37.U xơ cơ (fibro – myoma)
38.U mạch máu xơ mỡ (angio – fibro – lipoma) 39.U nhầy mỡ ác tính (lipo – myxosarcoma)
5. U TK giao
cảm Nhĩm V
1. U hạch
40.U nguyên bào thần kinh giao cảm (neuroblastoma) 41.U hạch nguyên bào thần kinh (anglioneuroblastoma) 42.U hạch thần kinh (ganglioneuroma)
2. U phĩ hạch (paraganglioma)
6. U bao DTK
Nhĩm VI
43.U tế bào schwann lành tính (schwannoma, neurinoma) 44.U tế bào schwann ác tính (malignant schwannoma) 45.U sợi thần kinh (neurofibroma)
7. Nang khơng
rõ nguồn gốc Nhĩm VII
46.Nang khơng rõ nguồn gốc
8. Khơng rõ
GPB Nhĩm VIII
2.2.2.6. Đánh giá thời gian sống sau phẫu thuật
Trong phạm vi đề tài này, khơng đi sâu phân tích các yếu tố tiên lượng thời gian sống sau mổ cũng như tình trạng tái phát, mà chỉ đề cập đến tình trạng hiện tại của bệnh nhân (sống, chết hay mất tin tức) của các nhĩm giải phẫu bệnh theo nguồn gốc của u (I, II, III, III, IV, V, VI) để tính thời gian sống của các nhĩm theo phương pháp Kaplan-Meier.
Các bệnh nhân được gửi thư theo địa chỉ hoặc qua điện thoại để đến khám lại hoặc trả lời theo thư yêu cầu (nếu khơng đến được). Thời gian bắt đầu từ 01/08/2009; các bệnh nhân được xác định mất liên lạc khi gửi thư hoặc điện thoại lần thứ 3 mà khơng cĩ trả lời. Mỗi bệnh nhân cần cĩ các thơng số:
- Ngày phẫu thuật: lấy từ hồ sơ bệnh án. - Ngày chết: đối với bệnh nhân tử vong. - Ngày cĩ tin cuối: đối với bệnh nhân sống.
Tính tốn thời gian sống sau phẫu thuật theo phương pháp Kaplan- Meier. Trên cơ sở đĩ, phân tích các yếu tố liên quan tới thời gian sống sau phẫu thuật.