Chụp cắt lớp giả ở cỏc ỏp, Anh, Đức…) nghiờn cứu từ năm 1981, cỏc tỏc giả
i tớnh
vi tớnh về chấn thương cột sống đó được nhiều tỏc nước phỏt triển (Bắc Mỹ, Ph
đó đề cập đến từng đoạn cột sống theo cấu trỳc giải phẫu. Nhưng trong thực tế lõm sàng cỏc tổn thương cú tớnh chất hệ thống và phức tạp, nhiều trường hợp thương tổn nhiều tầng, nhiều đoạn và cỏc vựng bản lề của CSC. Pradeep Th (2007) [72], Nicholas (2009) và cộng sự thỡ chụp cắt lớp vi tớnh trong chẩn đoỏn chấn thương CSC thấp cú độ nhậy 100% khi khảo sỏt ở vựng CSC thấp nếu chụp đỳng quy trỡnh và đỳng chuyờn khoa [66]. Ở Việt Nam mỏy chụp cắt lớp vi tớnh được trang bị năm 1991 và ngày càng cú nhiều thế
hệ mỏy mới và hiện đại hơn, cũng như độ phõn giải cao nờn đó gúp phần đỏnh giỏ một cỏch đầy đủ đặc điểm hỡnh ảnh của chấn thương cột sống trờn cắt lớp vi tớnh. Tuy nhiờn vẫn cú khụng hiếm những trường hợp hỡnh ảnh khụng đỏp
ứng yờu cầu của người làm lõm sàng: cú tổn thương hay khụng, vị trớ giải phẫu chớnh xỏc của tổn thương và tớnh chất thương tổn? vỡ vậy khi chụp cần tuõn thủ cỏc nguyờn tắc như trường khỏm, độ dầy của cỏc lớp cắt (lớp cắt mỏng 1- 3mm cho phõn tớch khụng gian tốt nhưng độ tương phản yếu, với lớp cắt dày 5mm sẽ làm tăng hiệu quả hỡnh ảnh nhưng lại giảm khả năng phõn tớch khụng gian), sự tỏi tạo hỡnh ảnh theo mặt phẳng đứng giỳp người làm lõm sàng nhận định rừ hơn về tổn thương cũng như về cơ chế chấn thương từ đú ỏp dụng phương cỏch điều trị thớch hợp nhất. [7]. [16] [21] [45] Vai trũ của cắt lớp vi tớnh trong chấn thương CSC rất lớn. Ngoài khả năng mụ tả chớnh xỏc và tỉ mỉ tổn thương, chụp cắt lớp cũn cú ưu thế thăm dũ ở cỏc vị trớ mà chụp XQ thường qui khú hoặc khụng khảo sỏt được như bản lề cổ- chẩm hay bản lề cổ- ngực. Cỏc lớp cắt mỏng cho phộp mụ tả:
Cỏc tổn thương cấu trỳc xương: thõn đốt sống, ụ khớp bờn, chõn cuống hay mảnh bờn.
ng cú từ trước khi chấn thương: thoỏi húa, hẹp ống sống.
M ự
vữn
Tỡnh trạng cột số
ột trong cỏc yếu tố quan trọng khi nhận định phim chụp là đỏnh giỏ s g chắc của cỏc tổn thương cột sống, điều này phụ thuộc cỏc thành phần xương và cỏc tổ chức phần mềm kết cấu nờn cột sống. Tựy theo thương tổn mà người ta phõn ra : Tổn thương mất vững do dõy chằng – đĩa đệm. Mất vững do thương tổn xương hay mất vững do cơ chế phối hợp. Tuy nhiờn, chụp cắt lớp vi tớnh cũn cú cỏc hạn chế sau như trong việc đỏnh giỏ tổn thương bỏn trật cỏc khớp sau khi thăm khỏm ở tư thế cột sống trung gian hay chỉ đỏnh giỏ thương tổn thần kinh giỏn tiếp thụng qua phõn tớch tổn thương
ống sống và đĩa đệm. a BN Đinh Phỳ Q bệnh ỏn số 1725/S12 Hỡnh 6: Cắt lớp vi tớnh vỡ C6. Củ 1.8.3. Chụp Cộng hưởng từ hạt nhõn. thương tổn phần mềm cũng như xỏc địn
Phương phỏp này đỏnh giỏ tốt những
muốn chụp cộng hường từ cho tất cả cỏc BN chấn thương CSC cú thương tổn thần kinh[67][78], trước hết nhằm xỏc định cỏc nguyờn nhõn gõy chốn ộp tủy như mỏu tụ ngoài màng cứng tủy hay thoỏt vịđĩa đệm ngoài ra chụp CHT cho phộp xỏc định cỏc thương tổn trong tủy (mỏu tụ, đụng dập tủy), cỏc tổn thương dõy chằng và đĩa đệm. Với khả năng nhận diện thương tổn ở nhiều bỡnh diện mà khụng cần phải thay đổi tư thế BN cho thấy sự vượt trội của phương phỏp này[75]. Tuy nhiờn CHT cũng cú cỏc mặt hạn chế cần phải phối hợp với chụp cắt lớp vi tớnh như: phõn tớch thương tổn xương kộm và khụng tiến hành khỏa sỏt được trờn BN cú dị vật kim loại trong cở thể. Thời gian chụp kộo dài nờn hạn chế ỏp dụng trong cấp cứu.
Xỏc định tỡnh trạng mất vững của cột sống dựa vào thuyết 3 trục của Dennis: Cột trụ trước: dõy chằng dọc trước, 1/3 trước thõn đốt sống, đĩa đệm.
n Cột trụ giữa: 1/3 sau thõn đốt sống, đĩa đệm, dõy chằng dọc sau, chõ cuống cung và cung sau.
ang và dõy chằng liờn gai.
c thành phần của Cộ
Cột trụ sau: gai sau, gai ng
Cỏc thương tổn được coi là mất vững khi tổn thương cỏ t trụ giữa hoặc thương tổn từ 2 cột trụ trở nờn. 1.9. Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp. 1.9.1. Sơ cứu ban đầu. BN khụng liệt: ng bằng nẹp cổ (Colier). 9 Bất độ 9 Giảm đau. BN cú liệ t động bằng nẹp cổ. t: 9 Bấ
9 Hồi sức: thở oxy, hụ hấp hỗ trợ nếu cú liệt cơ hụ hấp.
trước 12h.
1.9.2. Điều t hẫ
CSC thực sự phỏt triển mạ
20 năm trở lại đõy đó cú một số tỏc giả đó đi sõu nghiờn cứu
ng CSC hầu như được cỏc tỏc giả
thố
9 Đảm bảo huyết động: truyền dịch, thuốc vận mạch. 9 Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày.
9 Corticoid liều cao nếu BN đến
rị p u thuật chấn thương cột sống cổ.
Đầu thế kỷ XX điều trị phẫu thuật chấn thương
nh cựng với sự phỏp triển của nghành gõy mờ hồi sức và những tiến bộ về
vụ trựng. Ban đầu phẫu thuật chỉ nhằm mục đớch điều trị cỏc biến chứng tủy sau chấn thương mà điển hỡnh là phương phỏp mở cung sau giải tỏa tủy. Về
sau cỏc tỏc giả tập trung nghiờn cứu và đưa ra cỏc kỹ thuật mổ khỏc nhau nhằm điều trị cỏc thương tổn cột sống mất vững với mục tiờu nắn chỉnh, làm vững cột sống và phũng cỏc tổn thương thứ phỏt của tủy, tạo điều kiện cho sự
phục hồi tủy sau này.
Ở Việt Nam trong
về bệnh lý chấn thương CSC này và đó cú những kết quả rất tốt và đem lại nhiều hy vọng cho cỏc BN chấn thương CSC như: Dương Chạm Uyờn, Vừ Văn Thành, Hà Kim Trung, Vừ văn Sĩ…. Chỉ định điều trị phẫu thuật chấn thươ ng nhất là: Cột sống mất vững. Chốn ộp tủy. C p ra đời sớm hơn là cỏc kỹ thuật làm vững cột sống từ phớ ỏc phương phỏ
a sau. Từ ca mổ đầu tiờn của Hadra (1891) bằng đường cổ sau để cố định gẫy CSC sau đú đường mổ cổ trước được sử dụng, lỳc đầu đường mổ này chỉ
đường mổ này được ỏp dụng cho cỏc tổn thương thoỏi húa và dần dần cỏc tỏc giả sử dụng hầu hết trong phẫu thuật chấn thương CSC.
1.9.2.1. Cố định cột sống cổ từ phớa sau.
∗ Kỹ thuật buộc chỉ thộp.
Một trong những kỹ thuật phổ biến là kỹ thuật buộc chỉ thộp cố định gai sau tiến hành đường vào và bộc lộ đoạn cột sống bị
ố 20- 22mm luồn qua và
Cú 2 kỹ thuật phổ biến nhất là kỹ thuật của Magrel, Anderson và kỹ thuật của đớch chung của cỏc kỹ thuật này là tạo điểm chịu lực lờn
được Roger cải tiến. Sau khi
tổn thương, tỏch màng xương ra hai bờn và phẫu tớch tới tận ụ khớp hai bờn. Khoan lỗ xuyờn qua nền của 2 đốt sống, lý tưởng nhất là mũi khoan nhỏ
2mm luồn vào chỗ tiếp nối giữa gai sống và mảnh bờn, sau đú khoan luồn sang bờn đối diện. Dựng chỉ thộp xuyờn qua lỗ khoan. Lấy mảnh gộp từ mào chậu với kớch thước vừa đủ, khoan lỗ để luồn chỉ. Sau khi đặt mảnh ghộp vào phớa sau giữa hai đốt sống bị thương tổn tiến hành buộc chỉ thộp ở bờn phải và trỏi lại nhằm ộp mảnh ghộp vào gai sống. [24][33][62]
Kỹ thuật buộc chỉ thộp của Bohlman cũng là kỹ thuật cố định CSC từ phớa sau được nhiều tỏc giả ỏp dụng, tỏc giả dựng chỉ thộp s
vũng quanh gai sau của đốt sống bị thương tổn, sau đú luồn vào vũng quanh gai sau của hai đốt sống trờn và dưới gần nhất, như vậy trỏnh được hiện tượng chỉ cứa đứt xương. Việc ghộp xương giống như của Roger. Sau mổ BN phải mang khung Halo hay mang nẹp cổ bờn ngoài (Colier) đến khi cú hiện tượng can xương.
∗ Kỹ thuật nẹp vớt
Roy- Camille. Mục
khối khớp bờn [17][24][69][77]. Theo Magrel điểm bắt đầu khoan cỏch phớa dưới điểm giao nhau của đường khớp với đường cắt ngang giữa ụ khớp
0
1-2mm và hướng vớt chếch 25 về phớa bờn, song song với ụ khớp bờn. Cũn Roy- Camille thỡ điểm vào là chớnh giữa điểm giao nhau của hai đường này, hướng vớt chếch 100 sang bờn, vuụng gúc với thành sau thõn đốt sống. Cả hai phương phỏp này đều nhằm cố trỏnh trung tõm phớa trước ụ khớp, nơi cú rễ
thần kinh đi ra. Sau cựng là bắt nẹp 2 bờn sau khi đó ghộp xương.
Kỹ thật này đũi hỏi phẫu thuật viờn phải phẫu tớch, bộc lộ thận trọng và hoàn toàn ụ khớp hai bờn kể cả bộc lộ cỏc bờ của ụ khớp. Sử dụng màn tăng sỏng trong mổ để hướng dẫn điểm đặt vớt cũng như hướng vào, khi vớt được bắt xuyờn qua hai lớp vỏ (thành trước và sau) của thõn đốt sống sẽ giỳp cố định vững chắc hơn. [70] [77]
Hỡnh 7: Hỡnh ảnh XQ làm vữ g cột sống phớa sau bằng bắt vớt qua
chõn cuống và thanh dọc. Nẹp vớt cột sống đ ộc chỉ thộp vỡ cú thể gõy thương tổn th ả năng làm vững cột n cung (BN Nguyễn Văn Q bệnh ỏn số 9835/S12)
ũi hỏi kỹ thuật cao hơn kỹ thuật bu
ần kinh và động mạch đốt sống nhưng kh
sống chắc hơn và việc phẫu tớch đũi hỏi sự tỉ mỉ hơn. Tuy nhiờn trong một số nghiờn cứu cho thấy cú những di chứng về chức năng như đau cổ, cứng cơ
cạnh sống do phỏ hủy cơ nhiều trong khi bộc lộ khối khớp bờn và việc sử
dụng nẹp vớt dài làm hạn chế độ mềm dẻo cua cột sống.[55]
1.9.2.2. Cố định cột sống theo đường mổ trước.
Robinson và Smith lần đầu tiờn tiến hành thực nghiệm trờn chú, sau đú Dereymaker và Mulier đề nghị đường mổ này để điều trị bệnh lý đĩa đệm và chỉ 2 năm sau đú Cloward đó phổ biến kỹ thuật của ụng trong điều trị bệnh lý này qua đường mổ cổ trước. Từ đú phương phỏp kết hợp xương qua đường mổ cổ trước ngày càng được nhiều tỏc giả sử dụng phổ biến trong chấn thương CSC thấp và ngay với hai đốt sống cổ cao. Tại Việt Nam 1996 đó ỏp dụng đường mổ này trong phẫu thuật bệnh lý CSC và đó thu được kết quả rất tốt nhờ việc cố định trực tiếp vào thõn đốt sống chắc chắn dự chỉ cần nẹp ngắn nờn vẫn đảm bảo độ mềm dẻo của cột sống. Cú thể mụ tả cỏc kỹ thuật chớnh sau. [5][14][22][24][26][20][67] [73][83][60] ững cột sống bằng nẹp vớt mặt trướ Hỡnh 8: Làm v c thõn đốt sống (BN Bồ Văn T bệnh ỏn số5517/S12 ) Kỹ thuậ
Lấy b ỏ xương phớa sau của thõn đốt sống
để g
t Smith- Robinson:
ỏ toàn bộ đĩa đệm, chỉ giữ lại m iữ khụng cho mảnh ghộp tụt ra sau.
Mảnh gộp được lấy từ mào chậu sao cho cú 3 mặt là vỏ xương đểđảm bảo
độ vững chắc.
Đĩa đệm phải được lấy bỏ sao cho tới lớp xương xốp của hai thõn đốt sống liền kề để mặt xương xốp của mảnh ghộp tiếp xỳc với phần xốp của thõn đốt sống.
Khõu lại dõy chằng dọc trước.
Sau này Mayfield (1966) đề nghị lấy rộng đĩa đệm sang hai bờn và lấy bỏ
mỏ xương phớa sau (nguyờn nhõn chốn ộp rễ thần kinh). Mục đớch của phương phỏp Smith- Robison chủ yếu nhằm cố định vững đốt sống bệnh lý chứ khụng nhất thiết phải lấy bỏ cỏc mảnh xương mà cỏc tỏc giả về sau cải tiến thờm.
Kỹ thuật Cloward: đỏnh dấu một bước phỏt triển kỹ thuật, nhờ cỏc ưu
điểm của một dụng cụ mổ đặc biệt mang tờn Cloward.
Đường vào cổ bờn rạch dọc theo bờ trong cơ ức đũn chũm để bộc lộ mặt trước cột sống bằng cỏch vộn khớ quản và thực quản vào trong, vộn bú mạch cảnh ra ngoài. Rạch và cầm mỏu dõy chằng dọc trước sau đú tỏch cơ trước cột sống sang hai bờn.
Thỡ 1: Lấy bỏ đĩa đệm bị tổn thương bằng thỡa nạo nhờ một banh tự động vào khe đĩa đệm (Ecarteur de Cloward). Phải lấy bỏ đĩa đệm rộng rói sang hai bờn tới tận dõy chằng dọc sau.
Thỡ 2: Xử dụng một dụng cụ đặc biệt gồm một khoan và bộ hóm khoan. Bộ khoan này cú kớch cỡ khỏc nhau thay đổi tựy từng BN, thay đổi từ 10- 16mm. Trước khi khoan phải dựng banh tự động để mở khe đĩa rộng tối đa tới mức cú thể (cú thể gấp 2 lần kớch thước bỡnh thường). Chọn mũi khoan cú kớch thước hơi lớn hơn kớch thước khe đĩa đệm đó được banh rộng, như vậy giỳp lấy bỏ ớt vỏ xương phần trước thõn đốt sống, trỏnh trượt mảnh ghộp và gập gúc cột sống sau mổ.
Bộ phận hóm cú cựa cắm vào thõn đốt sống, cú thể điều chỉnh hóm sao cho chiều sõu của mũi khoan gần tới thành sau thõn đốt sống cũn để lại lớp vỏ
mỏng và dễ dàng lấy đi bằng kỡm Kerrison.
Sử dụng một múc đặc biệt lấy bỏ đi mỏ xương hoặc phần lồi của đĩa đệm chui vào lỗ tiếp hợp hai bờn. Phải bảo tồn tối đa dõy chằng dọc sau trừ phần dõy chằng này dớnh vào mỏ xương hoặc đĩa đệm làm rỏch dõy chằng chui vào
ống tủy.
Lấy mảnh ghộp ở mào chậu với kớch thước bằng kớch thước khe đĩa đệm và cú hỡnh chờm đúng vào khe đĩa đệm.
Khõu lại dõy chằng dọc trước nếu cú thể.
Nhược điểm của phương phỏp này là sự thiếu chắc chắn của mảnh ghộp lấy từ mào chậu, dễ gõy lỳn về sau. Mặt khỏc trong chấn thương CSC, thương tổn dõy chằng dọc trước là một yếu tố làm mất vững cột sống dễ gõy di lệch mảnh ghộp.
1.9.2.3. Cỏc phương phỏp kết hợp xương và cố định bằng vật liệu kim loại.
Được thực hiện đầu tiờn vào năm 1970 do Oroco và Liovet. Hiện nay phương phỏp này được đa số cỏc phẫu thuật viờn sử dụng trong phẫu thuật chấn thương CSC. Trong nhúm phương phỏp này cú hai kỹ thuật cơ bản.
∗ Lấy bỏ đĩa đệm kết hợp với nẹp vớt.
Phương phỏp này được ỏp dụng chủ yếu trong cỏc trường hợp tổn thương dõy chằng hoặc cỏc tổn thương xương đơn giản làm mất vững cột sống.
Đường mổ dọc theo bờ trong cơ ức đũn chũm, bộc lộ mặt trước thõn đốt sống. Lấy bỏ hoàn toàn đĩa đệm tới tận dõy chằng dọc sau. Dựng banh tự động (Ecarteur de Cloward) để bộc lộ khe đĩa đệm, lấy đĩa đệm sang hai rộng rói bờn để tạo điều kiện cho việc ghộp xương được dễ dàng.
Lấy mảnh ghộp từ mào chậu với kớch thước bằng kớch thước khe đĩa đệm
đó được bang rộng, và cú 3 mặt đều là vỏ xương. Sau đú đúng mảnh ghộp vào khe đĩa đệm.
Đặt nẹp và bắt vớt dọc theo mặt trước thõn đốt sống trờn và dưới đĩa đệm
đó được lấy bỏ. Chiều dài của vớt tựy theo chiều dầy thõn đốt sống (thương dao động từ 16- 18mm). Nẹp SENEGAS hỡnh chữ T ngắn ngược nhau gồm 4 lỗ vớt, là loại nẹp tương đối đơn giản và hiệu quả.[14][24][85][62]
∗ Lấy bỏ thõn đốt sống kết hợp với nẹp vớt.
Phương phỏp này được VERBIEST thực hiện lần đầu tiờn vào năm 1958 trờn BN bị ung thư đốt sống. ễng đó lấy một phần thõn đốt sống hay toàn bộ
thõn đốt sống sau đú lấy mảnh nghộp từ xương chày. Sau đú Cloward (1963) mụ tả kỹ thuật lấy toàn bộ hay một phần thõn đốt sống trong trường hợp trật thõn đốt sống vầ lấy mảnh ghộp từ mào chậu và khõu cố định mảnh ghộp bằng chỉ kim loại.
Hiện nay kỹ thuật này được ỏp dụng hầu hết trong cỏc trường hợp vỡ vụn thõn đốt sống do chấn thương hoặc do u xương và bệnh lý thoỏt vị đĩa đệm