Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều là nam giới, có lẽ do ở Việt Nam phụ nữ ít uống rượu, ít tham gia các sự kiện xã hội, ít có cơ hội lạm dụng rượu hơn so với nam giới, nên ít mắc BGDR. Kết quả của chúng
tôi tương đồng với nghiên cứu của Lê Thị Thu Hiền [3]. Nghiên cứu của Wang và cộng sự (2016) tỷ lệ nam/nữ là 85/1 [59].
Mặc dù tỷ lệ nghiện rượu ở nam giới cao hơn, nhưng phụ nữ lạm dụng rượu dễ gây tổn thương gan hơn, bệnh tiến triển nhanh và nặng hơn so với nam giới. Ngược lại tổn thương gan do virus viêm gan B và virus viêm gan C ở nữ lại tiến triển chậm hơn nam giới [53].
4.1.3. Tiền sử lạm dụng rượu
Số bệnh nhân uống rượu trên 15 năm chiếm tỷ lệ 41,1% (biểu đồ 3.2), số bệnh nhân uống < 100 ml/ngày chiếm tỷ lệ 51,8% (biểu đồ 3.3). Theo y văn, nguy cơ của bệnh nhân mắc BGDR có liên quan đến thời gian uống rượu và lượng rượu uống hàng ngày. Tuy nhiên, lượng rượu uống hàng ngày và thời gian uống rượu chỉ mang tính chất tương đối do hoàn toàn phụ thuộc vào lời kể của bệnh nhân.
Uống nhiều rượu, dù chỉ trong một vài ngày, có thể dẫn đến gan nhiễm mỡ. Viêm gan thường xảy ra khi sử dụng rượu trong một thời gian dài, ít xảy ra khi sử dụng một lượng rượu lớn trong thời gian ngắn. Thời gian uống rượu càng kéo dài, càng tăng nguy cơ tổn thương gan, gan càng không có khả năng hồi phục. Mann và cộng sự (2003) cũng quan sát thấy số lượng rượu và thời gian sử dụng rượu có liên quan chặt chẽ với tổn thương gan [39].
4.2. Kết quả đo độ đàn hồi mô gan
Phương pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm nhập thực sự là mối quan tâm lâm sàng chính hiện nay không chỉ trên thế giới mà ngay cả ở nước ta. Điểm thuận lợi chính của kỹ thuật ARFI so với sinh thiết gan là không xâm nhập, không đau, chi phí thấp, an toàn, cho kết quả nhanh, có thể làm lại nhiều lần và bệnh nhân dễ dàng chấp nhận. So với kỹ thuật TE, mức độ thực hiện thành công của kỹ thuật ARFI cao hơn và kỹ thuật này có thể thực hiện được trên bệnh nhân cổ trướng, khoang gian sườn hẹp và béo phì, những tình huống mà kỹ thuật TE thất bại [13]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân đo thành công kỹ thuật
ARFI, tương tự với các nghiên cứu của Trần Thị Khánh Tường [11], Cassinotto C [19]. Với tỷ lệ thành công gần như tuyệt đối, kỹ thuật ARFI cho thấy khả năng ứng dụng cao trong thực hành lâm sàng.
Kết quả đo của kỹ thuật ARFI là SWV với đơn vị m/s. SWV tỷ lệ thuận với căn bậc hai của sự đàn hồi mô. SWV càng nhanh thì mô khảo sát càng cứng, có nghĩa là mức độ xơ hóa càng nặng [13].
Bảng 3.2 cho thấy, SWV tăng dần theo thứ tự gan nhiễm mỡ, viêm gan, xơ gan Child A, xơ gan Child B, xơ gan Child C có nghĩa độ cứng của gan hay mức độ xơ hóa gan tăng dần theo thứ tự đó. Điều này hoàn toàn phù hợp với diễn biến tự nhiên của BGDR. Gan nhiễm mỡ là hình thái tổn thương nhẹ nhất, xuất hiện sớm nhất. Nếu không được điều trị và bệnh nhân tiếp tục sử dụng rượu, bệnh sẽ tiến triển thành viêm gan và cuối cùng là xơ gan. Một số nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa về giá trị trung bình của SWV giữa các giai đoạn xơ hóa gan tương như nghiên cứu của Trần Thị Khánh Tường [11], Kiani A và cộng sự [32].
Vì không có sinh thiết gan nên chúng tôi sử dụng chẩn đoán lâm sàng của bệnh nhân để đối chiếu với kết quả phân loại giai đoạn xơ hóa gan bằng kỹ thuật ARFI. Khi đối chiếu kết quả phân loại giai đoạn xơ hóa gan bằng kỹ thuật ARFI với chẩn đoán lâm sàng chúng tôi nhận thấy, ở giai đoạn F0 và F1 phần lớn là các chẩn đoán ở giai đoạn đầu của bệnh, cụ thể, gan nhiễm mỡ chiếm tỷ lệ cao nhất (42,8%), tiếp đó là viêm gan do rượu (28,6%). Tuy nhiên, do lựa chọn bệnh nhân trong khoa điều trị nội trú, thường là các bệnh nhân đã có tình trạng bệnh khá nặng, để nghiên cứu nên số lượng bệnh nhân có giai đoạn xơ hóa F0 và F1 trong nghiên cứu của chúng tôi không nhiều. Trong số 49 bệnh nhân có kết quả đo độ đàn hồi mô gan F2 - F4, có 61,2% bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan Child B, 30,6% bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan Child C trên lâm sàng, không có bệnh nhân gan nhiễm mỡ. Từ kết quả bảng 3.3 có thể thấy
được, kết quả phân loại giai đoạn xơ hóa gan của kỹ thuật ARFI phù hợp với diễn biến tự nhiên của BGDR.
Từ kết quả bảng 3.2 và 3.3 cho thấy, đánh giá xơ hóa gan bằng kỹ thuật ARFI có thể giúp cho các bác sỹ lâm sàng rất nhiều trong việc đánh giá giai đoạn xơ hóa gan của bệnh nhân trong điều kiện không thực hiện được sinh thiết gan.
SWV trung bình lớn nhất ở các bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa, phù, tuần hoàn bàng hệ (bảng 3.4, 3.5, 3.6) bởi vì các triệu chứng này đều chủ yếu xuất hiện khi gan đã bị xơ hóa nặng. Theo y văn, giai đoạn gan nhiễm mỡ đơn thuần hoặc viêm gan mạn tính do rượu ít triệu chứng lâm sàng, các triệu chứng thường không điển hình và không đặc hiệu, có thể hoàn toàn không có triệu chứng. Một số triệu chứng có thể xuất hiện như mệt mỏi, đầy chướng bụng, buồn nôn, nôn, ăn kém, chậm tiêu, rối loạn tiêu hóa. Triệu chứng thực thể hay gặp là gan to. Ít khi gặp vàng da. Giai đoạn xơ gan thì các triệu chứng rõ ràng hơn, bệnh nhân có biểu hiện bởi hai hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa với các biểu hiện phù, vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết tiêu hóa…
Trong bảng 3.6, SWV thấp nhất ở những bệnh nhân có biểu hiện gan to. Ở những người nghiện rượu, nguyên nhân chính dẫn đến gan to là do tình trạng giữ nước và protein trong tế bào gan. Acetaldehyd kết hợp với các ống nội bào và làm hư hỏng các ống này vốn là đường dẫn của protein do tế bào gan tổng hợp. Nước được giữ lại tương ứng với lượng protein, làm tế bào gan phồng lên, tăng thể tích của gan. Theo nguyên tắc vật lý, tốc độ lan truyền xung động của chất lỏng sẽ chậm hơn so với chất rắn. Như vậy, SWV ở những bệnh nhân mắc BGDR có gan to sẽ thấp hơn ở những bệnh nhân có mức độ xơ hóa gan nặng (biểu hiện tuần hoàn bàng hệ, lách to).
Kết quả ở các bảng 3.7; 3.8 và 3.9 cho thấy, tất cả bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng như: xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết dưới da, da xạm, phù, lách
to, tuần hoàn bàng hệ đều ở giai đoạn xơ hóa gan ≥ F2. Bởi vì tất cả các triệu chứng trên đều xuất hiện khi gan đã xơ hóa rõ, rất ít khi gặp ở những bệnh nhân ở giai đoạn đầu. Đối với các triệu chứng lâm sàng khác, các bệnh nhân có giai đoạn xơ hóa gan ≥ F2 đều chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn. Điều này xảy ra là do việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu của chúng tôi. Đây cũng chính là điểm hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi, khi không thể thực hiện nghiên cứu ở phạm vi lớn hơn để có thể lựa chọn được thêm nhiều bệnh nhân ở các giai đoạn bệnh sớm hơn.
Chúng tôi không nghiên cứu về độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật ARFI trong đánh giá xơ hóa gan. Tuy nhiên, đã có nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về vấn đề này nhằm mục đích tìm kiếm phương pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm nhập có thể thay thế sinh thiết gan. Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Friedrich-Rust M (2012) thực hiện trên 518 bệnh nhân cho thấy độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật ARFI đối với các giai đoạn F2 (0,87; 79%; 85%), F3 (0,91; 86%; 86%), F4 (0,93; 92%; 86%) [28].
Một nghiên cứu phân tích tổng hợp khác của Nierhoff J (2013), gồm 36 nghiên cứu với tổng cộng 3951 bệnh nhân cho thấy độ chính xác của kỹ thuật ARFI để chẩn đoán xơ hóa đáng kể, xơ hóa nặng và xơ gan lần lượt là 0,84; 0,89 và 0,91 [43].
Bota và cộng sự (2013) đã tiến hành một nghiên cứu tổng hợp với 1163 bệnh nhân nhằm so sánh giá trị của kỹ thuật ARFI và kỹ thuật TE trong chẩn đoán xơ hóa gan, kết quả cho thấy kỹ thuật TE có tỷ lệ thất bại cao gấp 3 lần kỹ thuật ARFI, độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật ARFI và kỹ thuật TE trong chẩn đoán xơ hóa đáng kể và xơ gan là tương tự nhau [17].
Nghiên cứu của Trần Thị Khánh Tường và cộng sự (2015) thực hiện trên 129 bệnh nhân viêm gan mạn, tất cả đều được sinh thiết gan và đo độ cứng của gan bằng kỹ thuật ARFI, kết quả cho thấy kỹ thuật ARFI có độ chính xác tốt
đối với xơ hóa đáng kể (AUROC = 0,86) và rất tốt đối với xơ hóa nặng (AUROC = 0,93). Độ chính xác của kỹ thuật ARFI trong chẩn đoán xơ hóa đáng kể và xơ hóa nặng đều cao hơn kỹ thuật TE và chỉ số APRI. Ngoài ra, vận tốc sóng biến dạng đo bằng kỹ thuật ARFI có mối liên quan thuận, chặt chẽ với giai đoạn xơ hóa gan trên mô bệnh học theo Metavir với hệ số tương quan r = 0,69 [12].
Các kết quả nghiên cứu trên đều cho thấy, kỹ thuật ARFI có độ chính xác cao trong chẩn đoán xơ hóa đáng kể và xơ hóa nặng ở những bệnh nhân bị bệnh gan mạn do nhiều nguyên nhân.
Cho đến nay, chúng ta vẫn chưa có đồng thuận về các giá trị ngưỡng của SWV đo bằng kỹ thuật ARFI cho các mức độ xơ hóa gan như đối với kỹ thuật TE, có lẽ chúng ta phải chờ thêm một thời gian nữa từ các nghiên cứu phân tích tổng hợp mới.
4.3. Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với vận tốc sóng biến dạng
4.3.1. Mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, SWV liên quan thuận, rất chặt chẽ (r=0,7) với lượng rượu uống hàng ngày và cũng liên quan thuận, rất chặt chẽ (r=0,87) với điểm AUDIT nhưng không có mối liên quan giữa tuổi, thời gian lạm dụng rượu. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Kiani A và cộng sự [32], khác với Trần Thị Khánh Tường ( SWV có mối liên quan thuận với tuổi) [12].
Có sự đồng thuận về mối liên quan giữa số lượng rượu đã sử dụng và tiến triển của BGDR. Có mối liên quan đáng kể giữa mức sử dụng rượu với tỷ lệ xơ gan do rượu. Nguy cơ xơ gan hoặc bệnh gan mạn tính tăng lên nếu sử dụng > 30- 50g alcohol/ngày [46]. Như vậy, sử dụng rượu càng nhiều thì mức độ xơ hóa gan càng nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân có lượng rượu sử dụng hàng ngày càng cao thì kết quả SWV ở những bệnh nhân này càng cao.
Điều này cho thấy kỹ thuật ARFI hoàn toàn có thể sử dụng để đánh giá mức độ xơ hóa gan ở những bệnh nhân mắc BGDR.
Bộ câu hỏi AUDIT của WHO là một trong những tiêu chuẩn để sàng lọc, chẩn đoán lạm dụng rượu. Nam giới tuổi dưới 60 có điểm từ 8 trở lên, nữ giới, nam giới trên 60 tuổi và trẻ tuổi thành niên có điểm từ 4 trở lên được xem là có sử dụng rượu. Điểm AUDIT càng cao đồng nghĩa với bệnh nhân đó lạm dụng rượu càng nhiều. SWV và điểm AUDIT có sự tương quan rất chặt chẽ, từ đây có thể đặt ra giả thuyết từ kết quả SWV có thể dự đoán được mức độ sử dụng rượu ở những bệnh nhân mắc BGDR.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, xuất huyết tiêu hóa, da xạm, phù, tuần hoàn bàng hệ là các triệu chứng lâm sàng có mối liên quan với SWV. Cụ thể, SWV ở nhóm bệnh nhân có các triệu chứng này cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có. Bởi vì, đây đều là các triệu chứng điển hình của tình trạng xơ hóa gan mức độ nặng. Các triệu chứng lâm sàng khác như: đau hạ sườn phải, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, gầy sút cân, gan to….đều là các triệu chứng không điển hình, có thể xuất hiện ở nhiều giai đoạn bệnh khác nhau.
4.3.2. Mối liên quan với cận lâm sàng
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, SWV có mối liên quan thuận với AST (r = 0,33; p<0,01), GGT (r=0,49; p<0,001) nhưng không có mối liên quan với ALT. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Trần Thị Khánh Tường (hệ số tương quan thấp hơn chúng tôi, r=0,29) [12], Takahashi H (hệ số tương quan cao hơn chúng tôi, r=0,65) [57].
Trong huyết tương, lượng transaminase ổn định, khi có tổn thương hoại tử hoặc khi tăng tính thấm màng tế bào, các enzym này đổ vào máu nhiều gây tăng nồng độ trong máu. AST hiện diện trong ty thể của tế bào. AST có ở cơ tim và cơ vân nhiều hơn ở gan. Ngoài ra, AST còn có ở thận, não, tụy, phổi, bạch cầu và hồng cầu. ALT hiện diện chủ yếu ở bào tương của tế bào gan cho nên tăng ALT có độ nhạy và độ đặc hiệu hơn AST trong các bệnh lý gan. Tuy
nhiên, ALT có nhiều ở vùng 1, AST có nhiều ở vùng 3 của tế bào gan, mà trong BGDR tổn thương chủ yếu liên quan đến vùng 3, tổn thương nhiều đến hệ thống ty thể, nên gây tăng cao AST hơn ALT. Một nguyên nhân nữa khiến ALT có thể bình thường hoặc thấp là do thiếu pyridoxal 5-phosphate (thiếu vitamin B6 do suy dinh dưỡng ở BGDR), là cofactor để tổng hợp ALT ở gan. Do đó, ở bệnh nhân BGDR có mức tăng AST cao hơn ALT.
GGT là enzym có nhiều trong các tế bào gan, ngoài ra còn có ở thận, thành ống mật, ruột, tim, não, tụy, lách...nên GGT có độ đặc hiệu thấp trong chẩn đoán bệnh lý gan mật và có thể tăng lên do rượu hoặc do thuốc. Trong huyết thanh người nghiện rượu, GGT tăng cao và thường tỷ lệ thuận với lượng rượu sử dụng, nhưng thay đổi giữa người này với người khác. GGT tăng lên sau khi uống nhiều rượu và kéo dài trong vài tuần. Sau 2-6 tuần kiêng rượu, GGT trở về giới hạn bình thường, thời gian bán thải của GGT là 14-26 ngày. Xét nghiệm GGT được làm thường quy. Ở người nghiện rượu nặng kéo dài, GGT tăng khoảng 70-80% trường hợp. GGT tăng chủ yếu là do sự lôi kéo enzym, tổn thương tế bào và sự ứ mật cũng góp phần vào sự gia tăng này.
SWV liên quan thuận với Bilirubin toàn phần (r= 0,32; p<0,01). Bilirubin là sản phẩm chuyển hóa của hemoglobin và các enzym có chứa hem. Bilirubin gồm hai thành phần là bilirubin gián tiếp (GT) và bilirubin trực tiếp (TT). Bilirubin GT còn được gọi là bilirubin tự do, tan trong mỡ, gắn kết với albumin huyết tương nên không được lọc qua cầu thận. Khi đến gan, bilirubin GT được liên hợp với acid glucuronic để trở thành bilirubin TT. Bilirubin này còn được gọi là bilirubin liên hợp, tan được trong nước và được bài tiết chủ động vào các tiểu quản mật. Khi một lượng lớn tế bào gan bị tổn thương thì nồng độ bilirubin tăng, phản ánh mức độ nặng của bệnh. Ngoài ra, nồng độ Bilirubin toàn phần cũng là một tiêu chí trong đánh giá giai đoạn xơ hóa gan theo Child-Pugh. Nồng độ Bilirubin toàn phần càng cao phản ảnh mức độ tổn thương gan càng nặng.
SWV liên quan nghịch với nồng độ Albumin trong máu (r= -0,39; p<0,01). Nghiên cứu của Trần Thị Khánh Tường (2015) cũng cho thấy SWV liên quan nghịch với nồng độ Albumin trong máu nhưng mức độ tương quan thấp hơn chúng tôi (r= -0,19) [12].Cũng giống như Bilirubin toàn phần, nồng độ Albumin trong máu cũng là một tiêu chí trong bảng điểm Child-Pugh để chẩn đoán giai đoạn xơ hóa gan. Bệnh nhân xơ gan càng nặng thì nồng độ Albumin trong máu càng thấp. Rượu có thể trực tiếp ảnh hưởng đến tổng hợp albumin, ethanol làm chậm tốc độ dị hoá protein ở gan.