Sau khi có kết quả xét nghiệm, những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được đo độ đàn hồi mô gan bằng kỹ thuật ARFI tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trên máy Siemens ACUSON S2000 có cài đặt tính năng ghi hình ARFI trên đầu dò cong 4C1, đa tần số1- 4MHz và phần mềm định lượng sờ mô ảo. Kỹ thuật này được thực hiện bởi bác sỹ của khoa Chẩn đoán hình ảnh.
Các bước đo đàn hồi gan:
- Bệnh nhân nằm ngửa, tay phải dạng tối đa để dưới đầu và đầu nghiêng qua trái. Đầu dò được bôi gel và để trên da bệnh nhân giữa các xương sườn từ đường nách trước đến đường giữa đòn với hướng cắt dọc khoang liên sườn, tương ứng với thùy phải của gan.
- Đánh giá nhu mô/siêu âm 2D, chọn vị trí đặt ROI ở hạ phân thùy 8 (đại diện cho thùy gan phải), hạ phân thùy 2 (đại diện cho thùy gan trái), dưới bao gan 2-3cm, hướng xung vuông góc bề mặt gan.
- Với mỗi bệnh nhân, tiến hành đo ít nhất 5 lần tại mỗi vị trí ROI, lấy giá trị trung bình + độ lệch chuẩn.
- Đo thất bại khi không có lần nào thành công hoặc tỷ lệ đo thành công sau 5 lần đo < 60%.
2.4.5. Tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu
- Bộ câu hỏi đánh giá sử dụng rượu của tổ chức y tế thế giới (bộ câu hỏi AUDIT - WHO), điểm số AUDIT: từ 8 điểm trở lên (đối với nam ≤ 60 tuổi), từ 4 điểm trở lên (đối với nam > 60, nữ giới) là nghiện rượu [42].
- Chẩn đoán bệnh gan do rượu theo hướng dẫn chẩn đoán của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) 2019 [22].
- Chẩn đoán viêm gan do rượu gọi tắt là viêm gan: có tiền sử lạm dụng rượu, vàng da, tăng men AST, ALT, GGT, AST/ALT > 1,5, Bilirubin toàn phần > 50 µmol/l. Không có bằng chứng của các nguyên nhân gây viêm gan khác [22].
- Chẩn đoán gan nhiễm mỡ do rượu gọi tắt là gan nhiễm mỡ: có tiền sử lạm dụng rượu, khám lâm sàng có thể có gan to, có hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm, cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ, xét nghiệm AST, ALT, GGT, cholesterol, triglycerid bình thường hoặc tăng nhẹ [22].
- Chẩn đoán xơ gan do rượu gọi tắt là xơ gan: bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu, có hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa [22].
- Chẩn đoán viêm gan cấp: bệnh khởi phát trong vòng 6 tháng với các triệu chứng ban đầu là mệt mỏi, chán ăn, đau tức hạ sườn phải, sau đó xuất hiện các triệu chứng điển hình vàng da và niêm mạc tăng nhanh, trường hợp nặng có thể có hội chứng não gan, rối loạn đông máu, AST và ALT tăng ở mức trên 5 lần giới hạn cao của mức bình thường, bilirubin toàn phần tăng trên 50 µmol/l [31].
Bảng 2.2. Bảng điểm Child – Pugh [8]
Tiêu chuẩn 1 điểm 2 điểm 3 điểm
PT (%) hoặc INR > 60 < 1,7 40 – 60 1,7 – 2,3 < 40 > 2,3 Billirubin máu (μmol/l) < 35 35 – 50 > 50
HC não – gan Không Tiền hôn mê Hôn mê
Cổ trướng Không Ít Nhiều
Xơ gan Child A: 5-6 điểm. Xơ gan Child B: 7-9 điểm. Xơ gan Child C: 10-15 điểm.
Bảng 2.3. Giá trị tham chiếu một số chỉ số huyết học [9]
Tên chỉ số huyết học Giá trị bình thường
Hồng cầu (T/l) 3,8 – 5,3
Hemoglobin (g/l) 110 – 170
Tiểu cầu (G/l) 120 – 380
MCV (fl) 80 – 100
Hồng cầu giảm: < 3,8 T/l. Hb giảm: < 110 g/l.Tiểu cầu giảm: < 120 G/l. MCV tăng: > 100 fl.
Bảng 2.4. Giá trị tham chiếu một số chỉ số sinh hóa máu [9]
Tên xét nghiệm Giá trị bình thường
AST (U/L) < 37 ALT (U/L) < 40 GGT (U/L) 7 – 49 Bilirubin TP (µmol/L) < 17,1 Cholesterol (mmol/L) 3,9 – 5,2 Triglycerid (mmol/L) 0,46 – 1,8 Albumin (g/L) 35 – 50
AST tăng: > 37 U/l. ALT tăng: > 40 U/l. GGT tăng > 49 U/l. Bilirubin tp tăng: > 17,1 µmol/l. Cholesterol tăng: > 5,2 mmol/l. Triglycerid tăng: > 1,8 mmol/l. Albumin giảm: < 35 mmol/l.
- Chỉ số APRI tính theo công thức: APRI = 𝐴𝑆𝑇
𝑈𝐿𝑁𝑥 𝑡𝑖ể𝑢 𝑐ầ𝑢 (109)𝑥 100. ULN là giá trị trên ngưỡng bình thường của AST. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, ULN = 37. Chỉ số APRI > 2 cho thấy xơ hóa gan có ý nghĩa và nhiều khả năng xơ gan.
- Tỷ lệ AST/ALT bình thường < 1,0.
- Thực hiện kỹ thuật ARFI thành công khi có ít nhất 3 lần đo thành công. Giá trị SWV là trung bình của 5 lần đo.
- Đánh giá giai đoạn xơ hóa gan: F0 (SWV < 1,23m/s), F1 (1,23 ≤ SWV < 1,34 m/s), F2 ( 1,34 ≤ SWV < 1,55 m/s), F3 (1,55 ≤ SWV < 1,86 m/s), F4 ( SWV ≥ 1,86 m/s). Khi tiến hành phân tích, chúng tôi gộp giai đoạn F0 và F1thành nhóm chưa xơ hóa gan, gộp giai đoạn F2, F3 và F4 thành nhóm đã có xơ hóa gan [12].
2.5. Xử lý số liệu
Số liệu được thu thập bằng bệnh án nghiên cứu thống nhất, nhập liệu bằng phần mềm Epi Info 7, xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, với chương trình SPSS 20.0. Trong khi xử lý số liệu dùng các thuật toán:
- Thống kê mô tả: các biến định tính được mô tả bằng số lượng và tỷ lệ %, các biến định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn [2].
- Thống kê suy luận: sự khác biệt giữa 2 nhóm định tính được kiểm định bằng Chi-squaretest, trong trường hợp có nhiều hơn 20% ô có tần số mong đợi nhỏ hơn 5 sẽ sử dụng kiểm định Fisher’s Exact để kiểm định sự khác biệt. Sự khác biệt giữa 2 biến định lượng được kiểm định bằng T-test. Sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05 [2].
- Kiểm tra tính phân phối chuẩn của biến bằng test Kolmogorov-Smirnov. Biến có phân phối chuẩn khi p > 0,05 [2].
- Với các phân phối chuẩn: so sánh trung bình của 2 nhóm độc lập bằng kiểm định T-test [2].
- Với các phân phối không chuẩn: so sánh trung vị của 2 nhóm độc lập bằng kiểm định Mann-Whitney, so sánh trung vị 3 nhóm độc lập bằng phân tích
Kruskal-Wallis [2].
- Đánh giá mối tương quan giữa 2 biến số liên tục phân phối chuẩn bằng tương quan Pearson, tính hệ số tương quan Pearson (r) và KTC 95%. Đánh giá mối tương quan 1 biến số liên tục với 1 biến số phân loại bằng tương quan
Spearman, tính hệ số tương quan Spearman rho (r) và KTC 95%. Nhận định tương quan như sau [2]:
+ r = 0: không có mối tương quan. + r < 0: tương quan nghịch.
+ r > 0: tương quan thuận.
+ |r| < 0,3: tương quan ít chặt chẽ.
+ 0,3 ≤ |r| ≤ 0,6: tương quan khá chặt chẽ. + |r| > 0,6 tương quan rất chặt chẽ.
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu đã được Hội đồng xét duyệt đề cương của Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên thông qua và Hội đồng đạo đức của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chấp nhận.
Bệnh nhân được giải thích, tư vấn trước khi tự nguyện tham gia nghiên cứu. Các số liệu của cá nhân trong nghiên cứu đều được giữ bí mật. Khi bệnh nhân yêu cầu không tham gia nghiên cứu thì chúng tôi sẽ ngừng nghiên cứu trên những bệnh nhân đó, nhưng họ vẫn được đảm bảo tất cả quyền lợi chăm sóc và điều trị. Bệnh nhân được chăm sóc và điều trị nếu xảy ra tai biến trong khi tham gia nghiên cứu.
Các số liệu thu thập được chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.
Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính trung thực, khách quan và được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân nhập viện điều trị vì bệnh gan mạn tính
- Khám lâm sàng
- Đánh giá điểm AUDIT
- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa
Đo độ đàn hồi mô gan bằng kỹ thuật ARFI
Loại khỏi nghiên cứu
Loại khỏi nghiên cứu
- Mô tả kết quả đo độ đàn hồi mô gan ở bệnh nhân mắc BGDR.
- Phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với SWV. Đủ tiêu chuẩn lựa chọn
Không đủ tiêu chuẩn
Thành công ≥ 60%
Trong thời gian từ tháng 8/2019 đến tháng 8/2020, chúng tôi chọn được 56 bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu, kết quả thu được như sau:
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân mắc BGDR là 53 ± 9,7 tuổi, nhóm tuổi từ 50 – 59 hay gặp nhất (44,6%).
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới tính Số lượng Tỷ lệ %
Nữ 0 0
Nam 56 100
Tổng n =56 100
Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều là nam giới.
1,8% 3,6%
30,4%
44,6%
16,1%
3,6%
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về thời gian lạm dụng rượu
Nhận xét: Bệnh nhân uống rượu trên 15 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (41,1%).
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về lượng rượu uống trung bình hàng ngày
Nhận xét: Bệnh nhân uống < 100 ml rượu/ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (51,8%). 3.6%
25%
30.4%
41.1%
≤ 5 năm 6 - 10 năm 11 - 15 năm > 15 năm
51,8% 33,9%
14,3%
Biểu đồ 3.4. Điểm AUDIT của bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu
Nhận xét: Điểm AUDIT trung bình là 17,5 ± 7,6 điểm, thấp nhất là 6 điểm, cao nhất là 37 điểm.
3.2. Kết quả đo độ đàn hồi mô gan
Kiểm tra tính phân phối chuẩn của các biến định lượng trước khi tiến hành phân tích. Các biến có phân phối chuẩn gồm: tuổi, Hb, MCV, AST, Albumin, SWV.
Bảng 3.2. Vận tốc sóng biến dạng trung bình ở bệnh nhân mắc BGDR
Chẩn đoán Số bệnh nhân SWV (m/s)
Gan nhiễm mỡ 3 0,99 ± 0,12
Viêm gan do rượu 5 1,25 ± 0,25
Xơ gan Child A 2 1,59 ± 0,49
Xơ gan Child B 31 2,7 ± 0,67
Xơ gan Child C 15 3,2 ± 0,52
Nhận xét: Vận tốc sóng biến dạng trung bình tăng dần theo thứ tự: gan
nhiễm mỡ (0,99 ± 0,12 m/s), viêm gan do rượu (1,25 ± 0,25 m/s), xơ gan Child A (1,59 ± 0,49 m/s), xơ gan Child B (2,7 ± 0,67 m/s), cao nhất ở bệnh nhân xơ gan child C (3,2 ± 0,52 m/s).
Bảng 3.3. Giai đoạn xơ hóa gan ở bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu Giai đoạn Chẩn đoán Gan nhiễm mỡ Viêm gan do rượu Xơ gan Child A Xơ gan Child B Xơ gan Child C F0 - F1 3 (42,8%) 2 (28,6%) 1 (14,3%) 1 (14,3%) 0 ≥ F2 0 3 (6,1%) 1 (2,1%) 30 (61,2%) 15 (30,6%)
Nhận xét: Ở giai đoạn F0 và F1, bệnh nhân có chẩn đoán gan nhiễm mỡ chiếm tỷ lệ cao nhất (42,8%), sau đó đến viêm gan do rượu (28,6%), cuối cùng là xơ gan Child A (14,3%) và xơ gan Child B (14,3%), không có bệnh nhân xơ gan Child C.Từ giai đoạn F2 trở lên, bệnh nhân có chẩn đoán xơ gan Child B chiếm tỷ lệ cao nhất (61,2%), sau đó là xơ gan Child C (30,6%), không có bệnh nhân gan nhiễm mỡ.
Bảng 3.4. Vận tốc sóng biến dạng trung bình tương ứng với triệu chứng cơ năng của bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu
Triệu chứng cơ năng Số lượng SWV (m/s)
Đau hạ sườn phải 38 2,57 ± 0,74
Rối loạn tiêu hóa 30 2,59 ± 0,84
Chán ăn 55 2,61 ± 0,86
Chậm tiêu 44 2,62 ± 0,83
Xuất huyết tiêu hóa 18 3,08 ± 0,66
Nhận xét: Vận tốc sóng biến dạng trung bình cao nhất ở những bệnh nhân
có tình trạng xuất huyết tiêu hóa (3,08 ± 0,66 m/s), thấp nhất ở bệnh nhân có triệu chứng đau hạ sườn phải (2,57 ± 0,74 m/s).
Bảng 3.5. Vận tốc sóng biến dạng trung bình tương ứng với triệu chứng toàn thân của bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu
Triệu chứng toàn thân Số lượng SWV (m/s)
Vàng da 30 2,8 ± 0,65
Gầy sút 33 2,71 ± 0,83
Sao mạch 55 2,56 ± 0,86
Lòng bàn tay son 48 2,66 ± 0,86
Da xạm 40 2,8 ± 0,73
Xuất huyết dưới da 4 2,84 ± 0,38
Phù 21 2,95 ± 0,72
Nhận xét: Vận tốc sóng biến dạng trung bình lớn nhất ở những bệnh nhân
có phù (2,95 ± 0,72 m/s), thấp nhất ở những bệnh nhân có triệu chứng sao mạch (2,56 ± 0,86 m/s).
Bảng 3.6. Vận tốc sóng biến dạng trung bình tương ứng với triệu chứng thực thể của bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu
Triệu chứng thực thể Số lượng SWV (m/s)
Gan to 23 2,8 ± 0,73
Tuần hoàn bàng hệ 32 3,03 ± 0,63
Lách to 4 2,87 ± 0,75
Nhận xét: Những bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ có vận tốc sóng biến
dạng trung bình cao nhất (3,03 ± 0,63 m/s). Những bệnh nhân gan to có vận tốc sóng biến dạng thấp nhất (2,8 ± 0,73 m/s).
Bảng 3.7. Giai đoạn xơ hóa gan tương ứng với triệu chứng cơ năng của bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu
Triệu chứng cơ năng
Giai đoạn xơ hóa gan
F0 – F1 ≥ F2
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Đau hạ sườn phải 3 7,9 35 92,1
Rối loạn tiêu hóa 3 10 27 90
Chán ăn 7 12,7 48 87,3
Chậm tiêu 5 11,1 39 88,6
Xuất huyết tiêu hóa 0 0 18 100
Nhận xét: Tất cả bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa có giai đoạn xơ hóa gan ≥ F2.
Bảng 3.8. Giai đoạn xơ hóa gan tương ứng với triệu chứng toàn thân của bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu
Triệu chứng toàn thân
Giai đoạn xơ hóa gan
F0 – F1 ≥ F2 Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Vàng da 1 3,3 29 96,7 Gầy sút 1 3 32 97 Sao mạch 7 12,7 48 87,3 Tay son 5 10,4 43 89,6 Da xạm 0 0 40 100
Xuất huyết dưới da 0 0 4 100
Phù 0 0 21 100
Nhận xét: Tất cả bệnh nhân có triệu chứng da xạm, xuất huyết dưới da, phù có giai đoạn xơ hóa gan ≥ F2.
Bảng 3.9. Giai đoạn xơ hóa gan tương ứng với triệu chứng thực thể của bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu
Triệu chứng thực thể
Giai đoạn xơ hóa gan
F0 – F1 ≥ F2
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Gan to 6 26,1 17 73,9
Lách to 0 0 4 100
Tuần hoàn bàng hệ 0 0 32 100
Nhận xét: Tất cả bệnh nhân có triệu chứng lách to, tuần hoàn bàng hệ có giai đoạn xơ hóa gan ≥ F2.
3.3. Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả đo độ đàn hồi mô gan
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với vận tốc sóng biến dạng trung bình ở bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu
Đặc điểm SWV
Hệ số tương quan P
Tuổi -0,015 > 0,05
Thời gian lạm dụng rượu 0,18 > 0,05
Lượng rượu uống trung bình hàng ngày 0,7 < 0,001
Điểm AUDIT 0,87 < 0,001
Nhận xét: Không có mối liên quan có ý nghĩa giữa tuổi và thời gian lạm dụng rượu với vận tốc sóng biến dạng trung bình (p > 0,05). Có mối liên quan thuận, rất chặt chẽ giữa lượng rượu uống trung bình hàng ngày (r = 0,7; p < 0,001) và điểm AUDIT (r = 0,87; p < 0,001) với vận tốc sóng biến dạng trung bình.
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa vận tốc sóng biến dạng trung bình và lượng rượu uống trung bình hàng ngày ở bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa vận tốc sóng biến dạng trung bình và điểm AUDIT ở bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu
0 1 2 3 4 5 0 100 200 300 400 SWV (m /s )
Lượng rượu uống trung bình hàng ngày (ml)
r = 0,7; p < 0,001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 SWV (m /s ) Điểm AUDIT r = 0,87; p < 0,001
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa vận tốc sóng biến dạng trung bình với triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu
Triệu chứng cơ năng Số
lượng SWV p 95% CI
Đau hạ sườn phải
Có 38 2,57 ±
0,74 >0,05 -0,67 – 0,5 Không 18 2,65 ± 1,1
Rối loạn tiêu hóa
Có 30 2,59 ± 0,84 >0,05 -0,48– 0,45 Không 26 2,6 ± 0,9 Chán ăn Có 55 2,61 ± 0,86 >0,05 -0,7 - 2,7