Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán BGDR theo Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) 2019 [22]:

+ Có tình trạng lạm dụng rượu: điểm AUDIT từ 8 điểm trở lên đối với nam ≤ 60 tuổi, từ 4 điểm trở lên đối với nam > 60 và nữ giới.

+ Có ít nhất 02 dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh gan mạn: chán ăn, chậm tiêu, rối loạn tiêu hóa, đau tức hạ sườn phải, gầy sút cân, sao mạch, lòng bàn tay son, da xạm, xuất huyết tiêu hóa, phù, vàng da, gan to, lách to, tuần hoàn bàng hệ. 37 < AST < 500 U/L; AST/ALT > 1,5; GGT > 50 U/L.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Viêm gan cấp.

- Tỷ lệ thành công sau 10 lần đo < 60% vì không đảm bảo độ chính xác. - Bệnh nhân sau khi đã làm các thủ thuật tại gan như: sinh thiết gan, chọc hút vì gây ảnh hưởng đến kết quả đo.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2019 đến tháng 8/2020.

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Nội tiêu hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: điều tra cắt ngang.

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu

- Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu mô tả một giá trị trung bình, dựa vào kết quả của nghiên cứu trước [2].

𝑛 = 𝑍1−𝛼/22 𝑠

2

(𝑋̅𝜀)2

Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu cần chọn

Z1-α/2: Hệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95%  Z1-α/2 = 1,96. 𝑋̅: giá trị SWV trung bình ở bệnh nhân mắc BGDR theo nghiên cứu trước. s: Độ lệch chuẩn của SWV từ nghiên cứu trước.

: Độ chính xác tương đối, chọn  = 0,06.

Dựa vào các kết quả từ nghiên cứu của Kiani A và cộng sự (2016), 𝑋̅ = 1,4 và s = 0,36 [32], thay vào công thức trên tính được n = 71.

Trên thực tế, chúng tôi lựa chọn được 56 bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện có chủ đích.

2.3.3. Các chỉ tiêu và biến số nghiên cứu

- Tuổi. - Giới.

- Thời gian uống rượu.

- Lượng rượu uống hàng ngày. - Điểm AUDIT.

- Triệu chứng cơ năng: chán ăn, chậm tiêu, rối loạn tiêu hóa, đau hạ sườn phải, xuất huyết tiêu hóa.

- Triệu chứng toàn thân:vàng da, gày sút, sao mạch, lòng bàn tay son, da xạm, xuất huyết dưới da, phù.

- Chẩn đoán lâm sàng: gan nhiễm mỡ do rượu, viêm gan do rượu, xơ gan Child A do rượu, xơ gan Child B do rượu, xơ gan Child C do rượu.

- Một số chỉ số sinh hóa máu: ALT, AST, GGT, bilirubin toàn phần, albumin, cholesterol, triglycerid.

- Một số chỉ số huyết học: số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu, hàm lượng hemoglobin, thể tích trung bình hồng cầu.

- Chỉ số APRI. - Tỷ lệ AST/ALT. - Giá trị SWV.

- Giai đoạn xơ hóa gan: F0, F1, F2, F3, F4.

Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu

Tên biến Giá trị Loại biến

Tuổi Năm Liên tục

Giới Nam, nữ Phân loại

Thời gian uống rượu Năm Liên tục

Lượng rượu uống hàng ngày ml Liên tục

Điểm AUDIT Điểm Liên tục

Triệu chứng cơ năng (chán ăn, chậm tiêu, rối loạn tiêu hóa, đau hạ sườn phải, xuất huyết tiêu hóa)

Phân loại

Triệu chứng toàn thân (vàng da, gày sút, sao mạch, lòng bàn tay son, da xạm, xuất huyết dưới da, phù)

Phân loại

Triệu chứng thực thể (gan to, lách to, tuần hoàn bàng hệ)

Phân loại

Chẩn đoán ( viêm gan do rượu, gan nhiễm mỡ do rượu, xơ gan Child A do rượu, xơ gan Child B do rượu, xơ gan Child C do rượu)

Phân loại

AST, ALT, GGT U/I Liên tục

Albumin g/l Liên tục

Cholesterol, Triglyceride mmol/l Liên tục

Số lượng hồng cầu T/l Liên tục

Số lượng tiểu cầu G/l Liên tục

Hb g/l Liên tục

MCV Fl Liên tục

Chỉ số APRI Liên tục

Tỷ lệ AST/ALT Liên tục

Giai đoạn xơ hóa gan F0, F1, F2,

F3, F4

Phân loại

Kết quả SWV m/s Liên tục

2.4. Phương pháp thu thập số liệu

2.4.1. Chọn bệnh nhân

Lựa chọn những bệnh nhân mắc BGDR điều trị nội trú tại Khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ.

2.4.2. Khám lâm sàng

Đối tượng nghiên cứu được hỏi bệnh và khám lâm sàng trực tiếp. Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục 2), trong đó ghi đầy đủ các thông tin về tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng lâm sàng.

- Tuổi: được tính đến năm tiến hành nghiên cứu theo mốc ngày sinh của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án, sau đó chia thành các nhóm tuổi < 30 tuổi, 30 – 39 tuổi, 40 – 49 tuổi, 50 – 59 tuổi, 60 – 69 tuổi và ≥ 70 tuổi.

- Giới: chia thành 2 nhóm nam và nữ.

- Thời gian uống rượu: được tính từ khi bệnh nhân xác định bắt đầu lạm dụng rượu đến năm tiến hành nghiên cứu, chia thành các khoảng thời gian ≤ 5 năm, 6 – 10 năm, 11 – 15 năm, > 15 năm.

- Lượng rượu uống hàng ngày: ước tính ra số ml bệnh nhân uống mỗi ngày, chia thành các mức < 100 ml, 100 – 300 ml, > 300 ml.

- Điểm AUDIT: phát cho mỗi bệnh nhân 01 bộ câu hỏi AUDIT và hướng dẫn để bệnh nhân tự trả lời, sau đó tính điểm dựa trên kết quả trả lời của bệnh nhân. Điểm AUDIT từ 8 điểm trở lên đối với nam giới ≤ 60 tuổi, từ 4 điểm trở lên đối với nam giới > 60 tuổi và nữ giới được xác định là có lạm dụng rượu.

- Hỏi bệnh sử để phát hiện triệu chứng cơ năng: chán ăn, chậm tiêu, rối loạn tiêu hóa, đau hạ sườn phải, xuất huyết tiêu hóa.

- Khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng toàn thân, thực thể: vàng da, gầy sút cân, sao mạch, lòng bàn tay son, da xạm, xuất huyết dưới da, phù, gan to, lách to, tuần hoàn bàng hệ.

2.4.3. Thực hiện các xét nghiệm

- Xét nghiệm sinh hóa máu: lấy máu xa thời điểm bữa ăn của bệnh nhân ít nhất 2 giờ, lấy 2ml máu tĩnh mạch, bơm nhẹ máu vào thành ống nghiệm không để sủi bọt và tránh vỡ hồng cầu, đậy chặt nắp ống nghiệm, lắc nhẹ 2 phút để máu trộn đều với Heparin, mẫu được gửi tới Khoa sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên để xét nghiệm, bảo quản mẫu ở nhiệt độ 2 – 8oC. Sau khi tách lấy huyết tương, các thông số xét nghiệm được thực hiện trên máy phân tích sinh hóa tự động đặt tại Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, sử dụng máy Olympus AU 640 của hãng Beckman Couter - Mỹ. Hóa chất, dịch chuẩn và kit sử dụng để xét nghiệm của hãng. Hệ thống tự động hoàn toàn. Các giá trị bình thường được chuẩn hóa theo hằng số sinh lý của người Việt Nam.

- Xét nghiệm huyết học: lấy mẫu máu xét nghiệm cùng thời điểm lấy mẫu máu làm xét nghiệm sinh hóa, lấy 1ml máu tĩnh mạch, bơm nhẹ máu vào thành ống nghiệm có chống đông bằng EDTA không để sủi bọt và tránh vỡ hồng cầu, đậy chặt nắp ống nghiệm, lắc nhẹ 2 phút để chống đông nhưng không gây vỡ hồng cầu, mẫu được gửi tới Khoa huyết học – Bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên để phân tích, bảo quản mẫu ở nhiệt độ 2 – 8oC. Thực hiện tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng laser được thực hiện bằng máy xét nghiệm huyết học tự động Celltac F hãng Nihon Kohden của Nhật (tại Khoa Huyết học - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên). Các giá trị bình thường được chuẩn hóa theo hằng số sinh lý của người Việt Nam.

2.4.4. Thực hiện kỹ thuật ARFI

Sau khi có kết quả xét nghiệm, những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được đo độ đàn hồi mô gan bằng kỹ thuật ARFI tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trên máy Siemens ACUSON S2000 có cài đặt tính năng ghi hình ARFI trên đầu dò cong 4C1, đa tần số1- 4MHz và phần mềm định lượng sờ mô ảo. Kỹ thuật này được thực hiện bởi bác sỹ của khoa Chẩn đoán hình ảnh.

Các bước đo đàn hồi gan:

- Bệnh nhân nằm ngửa, tay phải dạng tối đa để dưới đầu và đầu nghiêng qua trái. Đầu dò được bôi gel và để trên da bệnh nhân giữa các xương sườn từ đường nách trước đến đường giữa đòn với hướng cắt dọc khoang liên sườn, tương ứng với thùy phải của gan.

- Đánh giá nhu mô/siêu âm 2D, chọn vị trí đặt ROI ở hạ phân thùy 8 (đại diện cho thùy gan phải), hạ phân thùy 2 (đại diện cho thùy gan trái), dưới bao gan 2-3cm, hướng xung vuông góc bề mặt gan.

- Với mỗi bệnh nhân, tiến hành đo ít nhất 5 lần tại mỗi vị trí ROI, lấy giá trị trung bình + độ lệch chuẩn.

- Đo thất bại khi không có lần nào thành công hoặc tỷ lệ đo thành công sau 5 lần đo < 60%.

2.4.5. Tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu

- Bộ câu hỏi đánh giá sử dụng rượu của tổ chức y tế thế giới (bộ câu hỏi AUDIT - WHO), điểm số AUDIT: từ 8 điểm trở lên (đối với nam ≤ 60 tuổi), từ 4 điểm trở lên (đối với nam > 60, nữ giới) là nghiện rượu [42].

- Chẩn đoán bệnh gan do rượu theo hướng dẫn chẩn đoán của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) 2019 [22].

- Chẩn đoán viêm gan do rượu gọi tắt là viêm gan: có tiền sử lạm dụng rượu, vàng da, tăng men AST, ALT, GGT, AST/ALT > 1,5, Bilirubin toàn phần > 50 µmol/l. Không có bằng chứng của các nguyên nhân gây viêm gan khác [22].

- Chẩn đoán gan nhiễm mỡ do rượu gọi tắt là gan nhiễm mỡ: có tiền sử lạm dụng rượu, khám lâm sàng có thể có gan to, có hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm, cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ, xét nghiệm AST, ALT, GGT, cholesterol, triglycerid bình thường hoặc tăng nhẹ [22].

- Chẩn đoán xơ gan do rượu gọi tắt là xơ gan: bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu, có hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa [22].

- Chẩn đoán viêm gan cấp: bệnh khởi phát trong vòng 6 tháng với các triệu chứng ban đầu là mệt mỏi, chán ăn, đau tức hạ sườn phải, sau đó xuất hiện các triệu chứng điển hình vàng da và niêm mạc tăng nhanh, trường hợp nặng có thể có hội chứng não gan, rối loạn đông máu, AST và ALT tăng ở mức trên 5 lần giới hạn cao của mức bình thường, bilirubin toàn phần tăng trên 50 µmol/l [31].

Bảng 2.2. Bảng điểm Child – Pugh [8]

Tiêu chuẩn 1 điểm 2 điểm 3 điểm

PT (%) hoặc INR > 60 < 1,7 40 – 60 1,7 – 2,3 < 40 > 2,3 Billirubin máu (μmol/l) < 35 35 – 50 > 50

HC não – gan Không Tiền hôn mê Hôn mê

Cổ trướng Không Ít Nhiều

Xơ gan Child A: 5-6 điểm. Xơ gan Child B: 7-9 điểm. Xơ gan Child C: 10-15 điểm.

Bảng 2.3. Giá trị tham chiếu một số chỉ số huyết học [9]

Tên chỉ số huyết học Giá trị bình thường

Hồng cầu (T/l) 3,8 – 5,3

Hemoglobin (g/l) 110 – 170

Tiểu cầu (G/l) 120 – 380

MCV (fl) 80 – 100

Hồng cầu giảm: < 3,8 T/l. Hb giảm: < 110 g/l.Tiểu cầu giảm: < 120 G/l. MCV tăng: > 100 fl.

Bảng 2.4. Giá trị tham chiếu một số chỉ số sinh hóa máu [9]

Tên xét nghiệm Giá trị bình thường

AST (U/L) < 37 ALT (U/L) < 40 GGT (U/L) 7 – 49 Bilirubin TP (µmol/L) < 17,1 Cholesterol (mmol/L) 3,9 – 5,2 Triglycerid (mmol/L) 0,46 – 1,8 Albumin (g/L) 35 – 50

AST tăng: > 37 U/l. ALT tăng: > 40 U/l. GGT tăng > 49 U/l. Bilirubin tp tăng: > 17,1 µmol/l. Cholesterol tăng: > 5,2 mmol/l. Triglycerid tăng: > 1,8 mmol/l. Albumin giảm: < 35 mmol/l.

- Chỉ số APRI tính theo công thức: APRI = 𝐴𝑆𝑇

𝑈𝐿𝑁𝑥 𝑡𝑖ể𝑢 𝑐ầ𝑢 (109)𝑥 100. ULN là giá trị trên ngưỡng bình thường của AST. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, ULN = 37. Chỉ số APRI > 2 cho thấy xơ hóa gan có ý nghĩa và nhiều khả năng xơ gan.

- Tỷ lệ AST/ALT bình thường < 1,0.

- Thực hiện kỹ thuật ARFI thành công khi có ít nhất 3 lần đo thành công. Giá trị SWV là trung bình của 5 lần đo.

- Đánh giá giai đoạn xơ hóa gan: F0 (SWV < 1,23m/s), F1 (1,23 ≤ SWV < 1,34 m/s), F2 ( 1,34 ≤ SWV < 1,55 m/s), F3 (1,55 ≤ SWV < 1,86 m/s), F4 ( SWV ≥ 1,86 m/s). Khi tiến hành phân tích, chúng tôi gộp giai đoạn F0 và F1thành nhóm chưa xơ hóa gan, gộp giai đoạn F2, F3 và F4 thành nhóm đã có xơ hóa gan [12].

2.5. Xử lý số liệu

Số liệu được thu thập bằng bệnh án nghiên cứu thống nhất, nhập liệu bằng phần mềm Epi Info 7, xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, với chương trình SPSS 20.0. Trong khi xử lý số liệu dùng các thuật toán:

- Thống kê mô tả: các biến định tính được mô tả bằng số lượng và tỷ lệ %, các biến định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn [2].

- Thống kê suy luận: sự khác biệt giữa 2 nhóm định tính được kiểm định bằng Chi-squaretest, trong trường hợp có nhiều hơn 20% ô có tần số mong đợi nhỏ hơn 5 sẽ sử dụng kiểm định Fisher’s Exact để kiểm định sự khác biệt. Sự khác biệt giữa 2 biến định lượng được kiểm định bằng T-test. Sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05 [2].

- Kiểm tra tính phân phối chuẩn của biến bằng test Kolmogorov-Smirnov. Biến có phân phối chuẩn khi p > 0,05 [2].

- Với các phân phối chuẩn: so sánh trung bình của 2 nhóm độc lập bằng kiểm định T-test [2].

- Với các phân phối không chuẩn: so sánh trung vị của 2 nhóm độc lập bằng kiểm định Mann-Whitney, so sánh trung vị 3 nhóm độc lập bằng phân tích

Kruskal-Wallis [2].

- Đánh giá mối tương quan giữa 2 biến số liên tục phân phối chuẩn bằng tương quan Pearson, tính hệ số tương quan Pearson (r) và KTC 95%. Đánh giá mối tương quan 1 biến số liên tục với 1 biến số phân loại bằng tương quan

Spearman, tính hệ số tương quan Spearman rho (r) và KTC 95%. Nhận định tương quan như sau [2]:

+ r = 0: không có mối tương quan. + r < 0: tương quan nghịch.

+ r > 0: tương quan thuận.

+ |r| < 0,3: tương quan ít chặt chẽ.

+ 0,3 ≤ |r| ≤ 0,6: tương quan khá chặt chẽ. + |r| > 0,6 tương quan rất chặt chẽ.

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu đã được Hội đồng xét duyệt đề cương của Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên thông qua và Hội đồng đạo đức của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chấp nhận.

Bệnh nhân được giải thích, tư vấn trước khi tự nguyện tham gia nghiên cứu. Các số liệu của cá nhân trong nghiên cứu đều được giữ bí mật. Khi bệnh nhân yêu cầu không tham gia nghiên cứu thì chúng tôi sẽ ngừng nghiên cứu trên những bệnh nhân đó, nhưng họ vẫn được đảm bảo tất cả quyền lợi chăm sóc và điều trị. Bệnh nhân được chăm sóc và điều trị nếu xảy ra tai biến trong khi tham gia nghiên cứu.

Các số liệu thu thập được chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.

Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính trung thực, khách quan và được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu.