nội soi cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Naitoh và cộng sự (2008) nghiên cứu 121 bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II và III được cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng, từ tháng 6/1999 đến tháng 8/2006. Tác giả có tỷ lệ nam/nữ = 1,5, tuổi trung bình 62,4. Thời gian phẫu thuật trung bình 184 phút, lượng mất máu trung bình 53,5ml. Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở 4,1%, không có tai biến trong phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật 6,6% [49].
bệnh nhân có biến chứng trong vòng 30 ngày phải trở lại viện điều trị qua 5.181 bệnh nhân cắt đại tràng nội soi và cắt đại tràng mở điều trị ung thư đại tràng. Tác giả có số bệnh nhân rò miệng nối, tắc ruột, phẫu thuật lại ở nhóm phẫu thuật mở cao hơn nhóm phẫu thuật nội soi một cách có ý nghĩa với P < 0,01 [42].
Nghiên cứu của Savlovschi và cộng sự (2013) về chi phí của phẫu thuật cắt đại tràng trái nội soi so với phẫu thuật mở cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng trái, các tác giả nhận thấy cắt đại tràng trái nội soi giảm chi phí so với phẫu thuật mở cắt đại tràng nhờ giảm các biến chứng sau phẫu thuật, giảm ngày nằm viện, giảm sử dụng thuốc sau phẫu thuật [57].
Năm 2019, Grieco và cộng sự nghiên cứu 117 bệnh nhân ung thư đại tràng góc lách được phẫu thuật cắt đại tràng. Tác giả có 15 bệnh nhân phải chuyển phẫu thuật mở (12,8%), 102 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi, thời gian phẫu thuật trung bình là 179,4 phút, thời gian trung tiện là 2,3 ngày, thời gian nằm viện trung bình là 7,9 ngày. Các tác giả cho rằng cắt đại tràng trái nội soi là kỹ thuật an toàn, khả thi trong điều trị ung thư đại tràng trái góc lách [35].
Cũng trong năm 2019, Chevenas và cộng sự nghiên cứu 28 bệnh nhân ung thư đại tràng góc lách được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái từ tháng 4 năm 2005 đến tháng 1 năm 2013 cho thấy tỷ lệ tử vong trong 90 ngày là 3,5% và tỷ lệ tái phát là 21,5%. Tất cả những người sống sót đều trải qua có kết quả chức năng tốt hoặc rất tốt. Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ và không bệnh tật lần lượt là 46,3% và 39,2% [30].
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước
Năm 2010, Đoàn Thành Công nghiên cứu 70 bệnh nhân được PTNS cắt đại tràng trái cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình 129 ± 18 phút, 10% bệnh nhân có biến chứng sớm sau phẫu thuật (nhiễm khuẩn vết mổ và rò miệng nối), 70% bệnh nhân trung tiện trước 48 giờ, thời gian nằm viện trung bình 7,2
± 0,7 ngày [10].
Hữu Hoài Anh và cộng sự (2017) nghiên cứu 78 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng trái trong đó có 6 bệnh nhân được cắt đại tràng trái cao (7,7%). Thời gian phẫu thuật trung bình 110 ± 43,8 phút. Biến chứng sớm sau phẫu thuật gặp nhiễm khẩn vết mổ 3,8%, rò miệng nối 1,3%, không có tử vong do phẫu thuật. Thời gian nằm viện trung bình 7,3 ± 2,1 ngày. Tỷ lệ sống sau 5 năm 85,5% [3].
Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự (2017) nghiên cứu trên 17 bệnh nhân ung thư đại tràng góc lách được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 5/2016 - 5/2017 với kết quả 17 bệnh nhân, 9 nam và 8 nữ, tuổi trung bình 56,41 ± 13,18 (34 - 88 tuổi), BMI 22,24 ± 2,94 (18,6 - 29,7). Kích thước u trung bình 3,95 ± 0,74 cm, độ dài bệnh phẩm 18,17 ± 8,14cm. Số lượng hạch vét được 15,35 ± 3,95 hạch; tỉ lệ hạch dương tính 17,6%. Thời gian phẫu thuật trung bình 133,24 ± 28,5 phút, thời gian trung tiện 4 ± 1,17 ngày, thời gian nằm viện trung bình 9,56 ± 3,93 ngày. Không có trường hợp nào chuyển phẫu thuật mở. Có 1 trường hợp rò miệng nối sau phẫu thuật 7 ngày phải phẫu thuật lại. Chưa phát hiện tái phát tại chỗ hoặc di căn xa [26].
Nghiên cứu của Huỳnh Thanh Long, Nguyễn Thành Nhân và cộng sự (2018) so sánh kết quả phẫu thuật nội soi của hai nhóm cắt đại tràng phải và cắt đại tràng trái do ung thư tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 11/2011 đến tháng 12/2015. Nhóm phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cho kết quả như sau: thời gian phẫu thuật trung bình là 120 phút, tỷ lệ biến chứng là 6,7%, thời gian trung tiện: 2 ngày, thời gian ăn đường miệng: 3,5 ngày; thời gian vận động: 2,5 ngày và thời gian xuất viện là 6,9 ngày [20].
Cho đến thời điểm này, các nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước đã cho thấy phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trong điều trị ung thư đại tràng nói chung và ung thư đại tràng trái nói riêng có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu
thuật mở bằng nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và y học dựa trên bằng chứng về các khía cạnh sau: mất máu ít hơn, ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít biến chứng nhiễm trùng vết mổ, cải thiện chất lượng cuộc sống tốt hơn trong thời gian 30 ngày sau phẫu thuật [11], [21].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 32 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao do ung thư có chẩn đoán sau phẫu thuật là ung thư đại tràng góc lách tại khoa phẫu thuật ống tiêu hóa, Viện phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6 năm 2017 đến hết tháng 6 năm 2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao, chẩn đoán sau phẫu thuật u vị trí đại tràng góc lách và kết quả giải phẫu bệnh lý xác định là ung thư. (Mã ICD-10: C18.5)
- Có hồ sơ bệnh án và đầy đủ các thông tin chỉ tiêu nghiên cứu.
- Ung thư đại tràng trái tái phát hoặc di căn từ nơi khác đến.
- Bệnh nhân có chống chỉ định PTNS như rối loạn đông máu, suy tim, suy gan, suy thận, tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần.
- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại tràng trái hoặc góc lách có biến chứng vỡ đại tràng, nhiễm trùng nặng, bệnh nhân di căn xa, bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật.
- Không đủ thông tin theo mục tiêu nghiên cứu.
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2020
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa phẫu thuật ống tiêu hóa, Viện phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu cắt ngang.
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu: Hồi cứu và tiến cứu
- Nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6/2017 đến tháng 12/2019: 30 bệnh nhân.
- Nghiên cứu tiến cứu tháng 1/2020 đến tháng 6/2020: 2 bệnh nhân.
2.3.4. Chọn mẫu nghiên cứu
Chọn cỡ mẫu toàn bộ: Lấy tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao do ung thư đại tràng góc lách tại khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa, bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6 năm 2017 đến hết tháng 6 năm 2020. Chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu
2.4. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Tuổi: chúng tôi phân chia thành các nhóm tuổi Nhóm tuổi < 50 Nhóm tuổi 50 - 59 Nhóm tuổi 60 - 69 Nhóm tuổi ≥ 70 - Giới: Nam, nữ
- Tiền sử bệnh kèm theo: thực tế trong nghiên cứu, gặp các bệnh lý là tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm dạ dày, viêm đại tràng, phẫu thuật cắt ruột thừa, viêm phổi, phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi, u phì đại tuyến tiền liệt. Chúng tôi phân loại tiền sử bệnh kèm theo thành các nhóm là tim mạch (tăng huyết áp), nội tiết (Đái tháo đường), tiêu hóa (viêm dạ dày, viêm đại tràng, phẫu thuật cắt ruột thừa), hô hấp (viêm phổi, phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi), tiết niệu (u phì đại tuyến tiền liệt).
- Tiền sử gia đình: có người trong gia đình bị UTĐT và không có người trong gia đình bị UTĐT.
* Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng:
Không có triệu chứng, đi khám tình cờ phát hiện bệnh.
Thời gian xuất hiện triệu chứng cho đến khi bệnh nhân đến viện khám: chúng tôi chia thành 3 nhóm: dưới 1 tháng, từ 1 đến 2 tháng, trên 2 tháng.
Các triệu chứng lâm sàng:
+ Toàn thân: Mệt mỏi (là một triệu chứng không đặc hiệu, khác nhau ở những người khác nhau, nhưng đặc điểm chung là sự suy giảm khả năng về mặt thể chất hoặc tinh thần), thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay nhợt), sút cân.
+ Cơ năng: Đại tiện ra máu, đau bụng, rối loạn tiêu hóa (táo bón hoặc đại tiện phân lỏng xen lẫn táo bón), đầy hơi, buồn nôn và nôn.
+ Thực thể: khám sờ thấy u trên thành bụng, bán tắc ruột (Bụng chướng, không trung tiện).
- Triệu chứng cận lâm sàng
+ Xét nghiệm huyết học:
Số lượng bạch cầu: bình thường từ 4 – 10 G/l [4]. Hemoglobin: phân độ thiếu máu theo WHO
Không thiếu máu Hemoglobin ≥ 120 g/l
Thiếu máu mức độ nhẹ 110 g/l ≤ Hemoglobin< 120 g/l Thiếu máu mức độ vừa 80 g/ ≤ Hemoglobin < l09 g/l Thiếu máu mức độ nặng Hemoglobin < 80 g/l
Đông máu: Prothrombin (đơn vị %) + Xét nghiệm sinh hoá máu:
Protein toàn phần g/l
- Xét nghiệm dấu ấn ung thư CEA ng/ml, chúng tôi chia thành 2 nhóm: Nhóm nồng độ CEA bình thường: 0 – 5 ng/ml
Nhóm nồng độ CEA cao: > 5ng/ml
Các kết quả xét nghiệm được đối chiếu với các chỉ số tương ứng ở người Việt Nam bình thường (Nồng độ CEA bình thường từ 0 – 5 ng/ml) [4].
+ Nội soi đại tràng trước phẫu thuật: Vị trí u được xác định qua nội soi:
Góc lách: vị trí đại tràng ngang gấp khúc và đi xuống.
Đại tràng xuống gần góc lách: khối u nằm ở đại tràng xuống phía dưới đại tràng góc lách trong khoảng 10cm.
Đại tràng ngang gần góc lách: khối u nằm ở vị trí qua đại tràng góc lách đến hết 1/3 trái đại tràng ngang.
Vị trí u qua nội soi được đối chiếu với vị trí u thực tế trong phẫu thuật để xác định sai số.
Mức độ gây hẹp của khối u được đánh giá bằng quan sát mức độ gây hẹp khẩu kính đại tràng trên hình ảnh nội soi một cách tương đối và chúng tôi chia làm 3 mức độ:
Hẹp >3/4 chu vi: khi nội soi đại tràng cho kết quả khối u chiếm toàn bộ hoặc gần toàn bộ lòng đại tràng, ống soi không đi qua được.
Hẹp 1/2 - 3/4 chu vi: khi nội soi đại tràng mô tả khối u chiếm ½ lòng đại tràng, hoặc hẹp lòng đại tràng, ống soi đi qua được.
Hẹp < 1/2 chu vi: khi nội soi đại tràng cho kết quả phát hiện u hoặc ổ nghi ung thư, ống soi đi qua được.
Hình ảnh đại thể u được quan sát thấy trên nội soi có 5 thể:
Thể sùi: U có hình tròn hoặc bầu dục, u to, sùi lổn nhổn, sù sì, bề mặt có thê có chỗ loét, dễ chảy máu.
Thể loét: U có hình tròn hoặc elip, bờ gồ cao sù sì, mủn và dễ bong tróc, mầu đỏ sẫm hoặc có giả mạc hoại tử.
Polyp: U giống như hình súp lơ hoặc hình nấm lồi vào trong lòng đại tràng, mầu sắc loang lổ trắng xen lẫn đỏ thẫm, tổ chức mủn dễ chảy máu.
Thâm nhiễm: U lan toả rộng không rõ ranh giới, ở giữa hơi lõm có nốt sùi, lớp niêm mạc nhạt mầu và mất bóng.
Các thể khác: Nhẫn: Khối u chiếm một phần hoặc toàn bộ chu vi của thành ruột gây nên chít hẹp lòng ruột. U dưới niêm mạc: U có hình ảnh khối u đẩy lồi niêm mạc vào lòng đại tràng, nhưng bề mặt niêm mạc bình thường.
Kết quả nội soi đại tràng sinh thiết: cho kết quả ung thư và không phát hiện ung thư.
+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:
Vị trí u trên hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng:
Góc lách
Đại tràng ngang gần góc lách
Kích thước u qua chụp cắt lớp vi tính ổ bụng được chia thành 3 nhóm theo tác giả Hữu Hoài Anh:
Nhóm kích thước u < 3 cm Nhóm kích thước u 3 - 5 cm
Nhóm kích thước u ≥ 5 cm
Phát hiện hạch khi chụp: có phát hiện, không phát hiện
Đánh giá giai đoạn I, II, III theo TNM, chưa có xâm lấn các tạng lân cận (≤ T4a theo AJCC 2017), chưa có di căn xa (M0) trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính.
2.4.2. Các chỉ số, biến số đánh giá kết quả phẫu thuật
* Kết quả trong phẫu thuật
- Đánh giá tổn thương:
+ Vị trí u: đánh giá vị trí u trong phẫu thuật và đối chiếu với kết quả nội soi đại tràng trước phẫu thuật:
Góc lách
Đại tràng xuống gần góc lách Đại tràng ngang gần góc lách
+ Kích thước u: đo kích thước u sau phẫu thuật bằng thước kẹp có độ chia nhỏ nhất là 0,1 cm để đo đường kính của khối u và chọn lấy đường kính lớn nhất của khối u. Đối chiếu kích thước u đo được sau phẫu thuật với kích thước u trên chụp CLVT. Kích thước u được chia làm 3 nhóm theo tác giả Hữu Hoài Anh:
Nhóm kích thước u < 3 cm Nhóm kích thước u 3 - 5 cm Nhóm kích thước u > 5 cm
Hình 2.1. Thước kẹp đo kích thước u sau phẫu thuật
- Kỹ thuật cắt đại tràng được thực hiện: Cắt đoạn đại tràng trái cao. - Kỹ thuật phẫu tích: phẫu tích từ giữa ra bên.
- Các kỹ thuật nối: thực hiện miệng nối ngoài ổ bụng với 2 kỹ thuật.
+ Kỹ thuật nối bằng máy: nối bên – bên, sử dụng máy nối thẳng SR75 hoặc GIA80.
+ Kỹ thuật nối bằng tay: Nối tận tận sử dụng chỉ Vicryl 3.0, khâu 1 hoặc 2 lớp tùy từng bệnh nhân và từng phẫu thuật viên.
- Thời gian phẫu thuật được tính từ lúc rạch da tới lúc kết thúc mũi khâu cuối cùng, tìm mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với kích thước u.
- Những tai biến trong phẫu thuật: Là những tổn thương không mong muốn, xảy ra trong quá trình phẫu thuật khiến kết quả phẫu thuật bị giảm sút hay kéo dài thời gian phẫu thuật hơn bình thường, hoặc buộc phải dừng cuộc phẫu thuật để xử trí bằng một phương pháp điều trị khác. Bao gồm: tổn thương mạch máu, tổn thương tạng khác, vỡ u, tổn thương niệu quản trái, tổn thương thận trái … - Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở nếu có, lý do: tổn thương tạng khác, dính nhiều tổ chức xung quanh khó bóc tách, chảy máu nhiều, tổn thương động mạch … - Lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật.
* Kết quả sớm: đánh giá kết quả từ khi bệnh nhân phẫu thuật xong đến khi bệnh
- Đánh giá giai đoạn bệnh: Đánh giá giai đoạn bệnh bằng phân loại giai đoạn T, N, M theo AJCC lần thứ VIII năm 2017 [61].
+ Mức độ xâm lấn u (T) + Đánh giá hạch di căn (N) + Đánh giá di căn xa (M) - Loại biệt hóa tế bào
+ Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp
+ Ung thư khác: polyp ung thư hóa, u trung mô, sarcom, u nội tiết, u thần kinh….
- Mức độ đau sau phẫu thuật: đánh giá bằng số ngày dùng giảm đau đường