2.4.1. Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Tuổi: chúng tôi phân chia thành các nhóm tuổi Nhóm tuổi < 50 Nhóm tuổi 50 - 59 Nhóm tuổi 60 - 69 Nhóm tuổi ≥ 70 - Giới: Nam, nữ
- Tiền sử bệnh kèm theo: thực tế trong nghiên cứu, gặp các bệnh lý là tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm dạ dày, viêm đại tràng, phẫu thuật cắt ruột thừa, viêm phổi, phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi, u phì đại tuyến tiền liệt. Chúng tôi phân loại tiền sử bệnh kèm theo thành các nhóm là tim mạch (tăng huyết áp), nội tiết (Đái tháo đường), tiêu hóa (viêm dạ dày, viêm đại tràng, phẫu thuật cắt ruột thừa), hô hấp (viêm phổi, phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi), tiết niệu (u phì đại tuyến tiền liệt).
- Tiền sử gia đình: có người trong gia đình bị UTĐT và không có người trong gia đình bị UTĐT.
* Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng:
Không có triệu chứng, đi khám tình cờ phát hiện bệnh.
Thời gian xuất hiện triệu chứng cho đến khi bệnh nhân đến viện khám: chúng tôi chia thành 3 nhóm: dưới 1 tháng, từ 1 đến 2 tháng, trên 2 tháng.
Các triệu chứng lâm sàng:
+ Toàn thân: Mệt mỏi (là một triệu chứng không đặc hiệu, khác nhau ở những người khác nhau, nhưng đặc điểm chung là sự suy giảm khả năng về mặt thể chất hoặc tinh thần), thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay nhợt), sút cân.
+ Cơ năng: Đại tiện ra máu, đau bụng, rối loạn tiêu hóa (táo bón hoặc đại tiện phân lỏng xen lẫn táo bón), đầy hơi, buồn nôn và nôn.
+ Thực thể: khám sờ thấy u trên thành bụng, bán tắc ruột (Bụng chướng, không trung tiện).
- Triệu chứng cận lâm sàng
+ Xét nghiệm huyết học:
Số lượng bạch cầu: bình thường từ 4 – 10 G/l [4]. Hemoglobin: phân độ thiếu máu theo WHO
Không thiếu máu Hemoglobin ≥ 120 g/l
Thiếu máu mức độ nhẹ 110 g/l ≤ Hemoglobin< 120 g/l Thiếu máu mức độ vừa 80 g/ ≤ Hemoglobin < l09 g/l Thiếu máu mức độ nặng Hemoglobin < 80 g/l
Đông máu: Prothrombin (đơn vị %) + Xét nghiệm sinh hoá máu:
Protein toàn phần g/l
- Xét nghiệm dấu ấn ung thư CEA ng/ml, chúng tôi chia thành 2 nhóm: Nhóm nồng độ CEA bình thường: 0 – 5 ng/ml
Nhóm nồng độ CEA cao: > 5ng/ml
Các kết quả xét nghiệm được đối chiếu với các chỉ số tương ứng ở người Việt Nam bình thường (Nồng độ CEA bình thường từ 0 – 5 ng/ml) [4].
+ Nội soi đại tràng trước phẫu thuật: Vị trí u được xác định qua nội soi:
Góc lách: vị trí đại tràng ngang gấp khúc và đi xuống.
Đại tràng xuống gần góc lách: khối u nằm ở đại tràng xuống phía dưới đại tràng góc lách trong khoảng 10cm.
Đại tràng ngang gần góc lách: khối u nằm ở vị trí qua đại tràng góc lách đến hết 1/3 trái đại tràng ngang.
Vị trí u qua nội soi được đối chiếu với vị trí u thực tế trong phẫu thuật để xác định sai số.
Mức độ gây hẹp của khối u được đánh giá bằng quan sát mức độ gây hẹp khẩu kính đại tràng trên hình ảnh nội soi một cách tương đối và chúng tôi chia làm 3 mức độ:
Hẹp >3/4 chu vi: khi nội soi đại tràng cho kết quả khối u chiếm toàn bộ hoặc gần toàn bộ lòng đại tràng, ống soi không đi qua được.
Hẹp 1/2 - 3/4 chu vi: khi nội soi đại tràng mô tả khối u chiếm ½ lòng đại tràng, hoặc hẹp lòng đại tràng, ống soi đi qua được.
Hẹp < 1/2 chu vi: khi nội soi đại tràng cho kết quả phát hiện u hoặc ổ nghi ung thư, ống soi đi qua được.
Hình ảnh đại thể u được quan sát thấy trên nội soi có 5 thể:
Thể sùi: U có hình tròn hoặc bầu dục, u to, sùi lổn nhổn, sù sì, bề mặt có thê có chỗ loét, dễ chảy máu.
Thể loét: U có hình tròn hoặc elip, bờ gồ cao sù sì, mủn và dễ bong tróc, mầu đỏ sẫm hoặc có giả mạc hoại tử.
Polyp: U giống như hình súp lơ hoặc hình nấm lồi vào trong lòng đại tràng, mầu sắc loang lổ trắng xen lẫn đỏ thẫm, tổ chức mủn dễ chảy máu.
Thâm nhiễm: U lan toả rộng không rõ ranh giới, ở giữa hơi lõm có nốt sùi, lớp niêm mạc nhạt mầu và mất bóng.
Các thể khác: Nhẫn: Khối u chiếm một phần hoặc toàn bộ chu vi của thành ruột gây nên chít hẹp lòng ruột. U dưới niêm mạc: U có hình ảnh khối u đẩy lồi niêm mạc vào lòng đại tràng, nhưng bề mặt niêm mạc bình thường.
Kết quả nội soi đại tràng sinh thiết: cho kết quả ung thư và không phát hiện ung thư.
+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:
Vị trí u trên hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng:
Góc lách
Đại tràng ngang gần góc lách
Kích thước u qua chụp cắt lớp vi tính ổ bụng được chia thành 3 nhóm theo tác giả Hữu Hoài Anh:
Nhóm kích thước u < 3 cm Nhóm kích thước u 3 - 5 cm
Nhóm kích thước u ≥ 5 cm
Phát hiện hạch khi chụp: có phát hiện, không phát hiện
Đánh giá giai đoạn I, II, III theo TNM, chưa có xâm lấn các tạng lân cận (≤ T4a theo AJCC 2017), chưa có di căn xa (M0) trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính.
2.4.2. Các chỉ số, biến số đánh giá kết quả phẫu thuật
* Kết quả trong phẫu thuật
- Đánh giá tổn thương:
+ Vị trí u: đánh giá vị trí u trong phẫu thuật và đối chiếu với kết quả nội soi đại tràng trước phẫu thuật:
Góc lách
Đại tràng xuống gần góc lách Đại tràng ngang gần góc lách
+ Kích thước u: đo kích thước u sau phẫu thuật bằng thước kẹp có độ chia nhỏ nhất là 0,1 cm để đo đường kính của khối u và chọn lấy đường kính lớn nhất của khối u. Đối chiếu kích thước u đo được sau phẫu thuật với kích thước u trên chụp CLVT. Kích thước u được chia làm 3 nhóm theo tác giả Hữu Hoài Anh:
Nhóm kích thước u < 3 cm Nhóm kích thước u 3 - 5 cm Nhóm kích thước u > 5 cm
Hình 2.1. Thước kẹp đo kích thước u sau phẫu thuật
- Kỹ thuật cắt đại tràng được thực hiện: Cắt đoạn đại tràng trái cao. - Kỹ thuật phẫu tích: phẫu tích từ giữa ra bên.
- Các kỹ thuật nối: thực hiện miệng nối ngoài ổ bụng với 2 kỹ thuật.
+ Kỹ thuật nối bằng máy: nối bên – bên, sử dụng máy nối thẳng SR75 hoặc GIA80.
+ Kỹ thuật nối bằng tay: Nối tận tận sử dụng chỉ Vicryl 3.0, khâu 1 hoặc 2 lớp tùy từng bệnh nhân và từng phẫu thuật viên.
- Thời gian phẫu thuật được tính từ lúc rạch da tới lúc kết thúc mũi khâu cuối cùng, tìm mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với kích thước u.
- Những tai biến trong phẫu thuật: Là những tổn thương không mong muốn, xảy ra trong quá trình phẫu thuật khiến kết quả phẫu thuật bị giảm sút hay kéo dài thời gian phẫu thuật hơn bình thường, hoặc buộc phải dừng cuộc phẫu thuật để xử trí bằng một phương pháp điều trị khác. Bao gồm: tổn thương mạch máu, tổn thương tạng khác, vỡ u, tổn thương niệu quản trái, tổn thương thận trái … - Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở nếu có, lý do: tổn thương tạng khác, dính nhiều tổ chức xung quanh khó bóc tách, chảy máu nhiều, tổn thương động mạch … - Lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật.
* Kết quả sớm: đánh giá kết quả từ khi bệnh nhân phẫu thuật xong đến khi bệnh
- Đánh giá giai đoạn bệnh: Đánh giá giai đoạn bệnh bằng phân loại giai đoạn T, N, M theo AJCC lần thứ VIII năm 2017 [61].
+ Mức độ xâm lấn u (T) + Đánh giá hạch di căn (N) + Đánh giá di căn xa (M) - Loại biệt hóa tế bào
+ Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp
+ Ung thư khác: polyp ung thư hóa, u trung mô, sarcom, u nội tiết, u thần kinh….
- Mức độ đau sau phẫu thuật: đánh giá bằng số ngày dùng giảm đau đường truyền tĩnh mạch sau phẫu thuật.
- Thời gian hồi phục sau phẫu thuật tính bằng ngày.
- Thời gian trung tiện được tính từ ngày phẫu thuật tới ngày có trung tiện. - Thời gian ăn lỏng được tính từ ngày phẫu thuật tới ngày được ăn lỏng.
- Thời gian vận động sau phẫu thuật tính từ ngày phẫu thuật tới ngày tự ngồi dậy được.
- Những biến chứng sớm sau phẫu thuật: Là các biến chứng xuất hiện trong thời gian bệnh nhân nằm viện sau phẫu thuật. Thời điểm xuất hiện tính theo ngày sau phẫu thuật, chẩn đoán và biện pháp xử lý. Bao gồm:
+ Xì miệng nối: vết mổ hoặc ống dẫn lưu ổ bụng ra dịch tiêu hóa, biểu hiện viêm phúc mạc.
+ Áp xe tồn dư sau phẫu thuật: đau bụng, sốt nóng, siêu âm có khối tụ dịch trong ổ bụng.
+ Chảy máu sau phẫu thuật: có tình trạng mất máu cấp trên lâm sàng và xét nghiệm, dẫn lưu ổ bụng ra máu không đông hoặc đại tiện ra máu đỏ tươi; có thể siêu âm chọc dò ra máu đỏ không đông.
+ Tắc ruột sớm sau phẫu thuật: đau bụng, nôn ói, bí trung đại tiện, Xquang có hình ảnh tắc ruột.
+ Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng, nóng, đỏ hoặc chảy dịch mủ
+ Các biến chứng khác không liên quan trực tiếp đến phẫu thuật: Bệnh lý hô hấp, tim mạch, nhiễm trùng niệu...
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật được tính từ ngày bệnh nhân được phẫu thuật cho tới ngày ra viện.
- Kết quả chung của phẫu thuật: chúng tôi đánh giá thành 3 loại kết quả là kết quả tốt, kết quả trung bình và kết quả xấu.
+ Kết quả tốt: bệnh nhân ra viện và không có biến chứng sau phẫu thuật. + Kết quả trung bình: bệnh nhân có biến chứng trong phẫu thuật hoặc biến chứng sớm sau phẫu thuật, không ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân, sau điều trị biến chứng ổn định ra viện.
+ Kết quả xấu: bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện.
2.4.3. Quy trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu
*Cắt đại tràng trái cao:
Phẫu thuật bao gồm cắt nửa đại tràng ngang bên trái, đại tràng góc lách và đại tràng xuống. Cắt động tĩnh mạch đại tràng trái và nạo vét hạch. Nối đại tràng ngang và đại tràng sigma. Phẫu thuật này được chỉ định chủ yếu là đại tràng góc lách (Hình 2.1) [17].
Hình 2.2. Cắt đại tràng trái cao [52]
Sau đây là quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao điều trị ung thư đại tràng góc lách.
2.4.3.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật * Bệnh nhân
- Được khám lâm sàng - Đánh giá toàn thân
- Làm các xét nghiệm cơ bản
- Nội soi, giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định ung thư đại tràng trái. - Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng thăm dò tổn thương.
- Kiểm tra và điều trị các bệnh kết hợp.
- Giải thích trước phẫu thuật cho bệnh nhân và gia đình các nội dung sau: Chẩn đoán bệnh trước phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật sẽ sử dụng Diễn biến sau phẫu thuật
Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật Các tai biến, biến chứng có thể xảy ra
- Nâng cao thể trạng: truyền máu, truyền đạm, dinh dưỡng nếu cần. - Chuẩn bị đại tràng: uống Fortrans x 3 gói pha với 3000ml để làm sạch đại tràng 1 ngày trước khi phẫu thuật.
- Nhịn ăn trước phẫu thuật 6 tiếng - Vệ sinh: vùng phẫu thuật, toàn thân.
* Trang thiết bị
- Dàn máy nội soi Karl storz: + Hệ thống Camera.
+ Ống soi Hopkins góc nhìn nghiêng 300 đường kính 10mmm. + Nguồn sáng, dây dẫn sáng cường độ ánh sáng cao.
+ Màn hình chuyên dụng.
+ Hệ thống bơm khí CO2 tự động. + Hệ thống hút rửa.
+ Dao điện đơn cực.
+ Hệ thống dao mổ Ligasure, dao siêu âm Harmonic Scalpe. - Các dụng cụ PTNS (Hình 2.2):
+ Trocar: 5mm, 10mm và 12mm. + Ống giảm đường kính 5mm.
+ Vén ruột (Retractors) hình quạt, tròn.
+ Kẹp phẫu thuật không chấn thương (Graspers). + Kẹp có mấu, Kẹp Kelly.
+ Móc phẫu tích.
+ Kéo phẫu thuật cong và thẳng.
+ Kìm kẹp clip, hemolock, kìm kẹp kim.
+ Túi lấy bệnh phẩm.
Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi
2.4.3.2. Kỹ thuật
Cắt đại tràng trái cao
* Tư thế bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật
Bệnh nhân nằm ngửa, tư thế Trendelenburg đầu thấp, nghiêng phải. Phẫu thuật viên và người phụ đứng bên phải bệnh nhân (Hình 2.3). Màn hình phía bên trái người bệnh.
* Các bước phẫu thuật
- Bước 1: Đặt trocar và bơm khí Vị trí đặt các trocar (Hình 2.4):
Đặt Trocar 10mm ở vị trí số 4 tại rốn bằng phương pháp mở nhỏ: rạch da 10mm ngay rốn mở cân đặt trocar bơm khí đạt áp lực trong ổ bụng 12mmHg, sử dụng camera quan sát thành bụng để đặt tiếp các trocar tiếp theo.
Hình 2.4. Vị trí phẫu thuật viên, phụ phẫu thuật viên và trocar [48]
Trocar 5mm vị trí số 1 đặt ở đường trắng bên phải ngang rốn dùng cho phẫu thuật viên.
Trocar 12mm vị trí số 3 đặt ở hố chậu bên phải của bệnh nhân dùng cho phẫu thuật viên.
Trocar 5mm vị trí số 5 hố chậu trái dùng cho phụ phẫu thuật viên
Trocar 5mm vị trí số 6 dùng để phẫu tích đại tràng ngang và đại tràng góc lách.
Đặt trocar khác khi cần: ở các vị trí số 2 trong trường hợp bệnh nhân béo hoặc dính.
- Bước 2: Thăm dò đánh giá tổn thương, kiểm soát cắt động tĩnh mạch đại tràng trái, nhánh trên của đại tràng sigma.
+ Thăm dò tổn thương: Vị trí khối u, kích thước u, mức độ xâm lấn của khối u, hạch vùng, hạch gốc, các mạch mạc treo tràng dưới, mạch đại tràng trái, các tạng trong ổ bụng để phát hiện di căn: gan, ruột non, phúc mạc…
+ Kiểm soát cắt động tĩnh mạch đại tràng trái
Nhận biết các mốc giải phẫu: Vén ruột non sang phải, cặp nâng đại tràng ngang, đại tràng góc lách lên trên bộc lộ rõ mạc treo của ½ đại tràng ngang bên trái, đại tràng góc lách, đại tràng xuống. Trong mạc treo này phía bên trái của góc Triez tá tràng là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ về tĩnh mạch cửa ở phía sau tụy. Phía dưới tĩnh mạch này được tạo bởi tĩnh mạch đại tràng trái và các nhánh của đại tràng sigma. ĐMMTTD xuất phát từ động mạch chủ dưới góc Triez nằm trong mạc treo đại tràng ở phía trong tĩnh mạch mạc treo dưới. Các nhánh động, tĩnh mạch đại tràng trái và đại tràng sigma đi cùng với nhau. Phía sau mạc treo đại tràng là tĩnh mạch sinh dục và niệu quản trái.
Phẫu tích kiểm soát động tĩnh mạch: Phúc mạc được mở từ bờ dưới góc Triez tá tràng dọc xuống theo đường đi của động mạch chủ, ĐMMTTD, phẫu tích động mạch đại tràng trái cắt tận gốc. Cần chú ý mạch máu ở vùng này rất biến đổi, đa số động mạch đại tràng trái xuất phát từ ĐMMTTD có một tỷ lệ không nhỏ xuất phát trược tiếp từ động mạch chủ nên rất dễ thắt nhầm ĐMMTTD. Bóc tách mạc treo đại tràng xuống và đại tràng góc lách khỏi thành bụng sau, chú ý tránh tổn thương tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, mạch sinh dục và niệu quản trái phía sau.
Bước 3: Cắt mạc nối lớn và giải phóng đại tràng ngang bên trái, đại tràng góc lách, đại tràng xuống. Có 2 phương pháp phẫu tích.
Cách thứ nhất: Mở lỗ nhỏ giữa mạc nối lớn dạ dầy và đại tràng ngang, cắt ½ mạc nối lớn bên trái dọc theo vòng mạch bờ cong lớn tới rốn và cực dưới lách.
Mở mặt trước, bờ dưới bao tụy để hạ mạc treo đại tràng ngang, hạ đại