Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

* Tuổi

Ung thư là bệnh thường gặp ở những bệnh nhân có tuổi đã cao, ung thư đại tràng cũng không nằm ngoài số đó. Ngày nay, do nhiều yếu tố tác động như sự ô nhiễm của môi trường sống, biến đổi khí hậu do công nghiệp hóa, điều này làm cho thức ăn, nước uống, không khí của chúng ta rất dễ bị ảnh hưởng của hóa chất. Bởi vậy, tỉ lệ mắc bệnh ngày càng cao và tuổi đời của bệnh nhân ung thư ngày càng trẻ.

Nghiên cứu được tiến hành trên 32 bệnh nhân với tuổi trung bình là 54,8 ± 13,4 tuổi, trong đó bệnh nhân trẻ nhất là 29 tuổi và cao tuổi nhất là 81 tuổi. Từ biểu đồ 3.1 cho thấy, có tới 65,6% bệnh nhân ung thư đại tràng góc lách ở độ tuổi dưới 60. Điều này thể hiện rằng ung thư đại tràng trái cũng như ung thư đại tràng góc lách đang ngày càng có xu hướng trẻ hóa, vì vậy cần có những chiến lược tầm soát ung thư nhằm phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

Kết quả nghiên cứu này có độ tuổi trung bình thấp hơn so với tác giả Hữu Hoài Anh công bố năm 2017 (61,5 ± 11,1 tuổi) [2] và tương đương với tác giả Huỳnh Thanh Long công bố năm 2018 (tuổi trung bình là 54 tuổi) [20]. So với tác giải nước ngoài, tuổi trung bình trong nghiên cứu thấp hơn so với tác giả Daniela Rega công bố năm 2019 (65,8 tuổi) [54].

Nhìn chung, thống kê của các tác giả nước ngoài cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân cắt đại tràng nội soi cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu được. Có thể nguyên nhân do tuổi thọ trung bình của các bệnh nhân ở nước ngoài cao hơn tuổi thọ trung bình trong nước. Mặc khác, cũng có thể do PTNS ở Việt Nam phát triển muộn hơn nên các phẫu thuật viên thường lựa chọn bệnh nhân được chỉ định kĩ hơn.

* Giới

Trong nghiên cứu, có 11 bệnh nhân nữ, chiếm tỉ lệ 34,4% và 21 bệnh nhân nam, chiếm tỉ lệ 65,6%. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự các tác giả Việt Nam khác như Hữu Hoài Anh năm 2017 (52,6% nam) [2], Huỳnh Thanh Long năm 2018 (54,4% nam) [20], Đào Quang Minh năm 2019 (59,4% nam) [21] và cũng giống như một số tác giả nước ngoài Zhang năm 2016 (64,1% nam giới) [63], Daniela Rega (58,3% nam giới) [54].

Tuy tỉ lệ giới tính mắc ung thư đại tràng trái có sự chênh lệch giữa các tác giả, tuy nhiên hầu hết các tác giả đều ghi nhận tỉ lệ mắc bệnh ở nam giới nhiều hơn nữ giới.

* Tiền sử bệnh kèm theo

Bệnh kèm theo thường tỉ lệ thuận với độ tuổi, tuổi càng cao càng có nhiều bệnh kết hợp kèm theo. Ung thư đại tràng thường gặp ở người có tuổi đã cao, lứa tuổi này thường gặp các bệnh lí kết hợp về tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, nội tiết … Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 10 bệnh nhân có bệnh lý kết hợp kèm theo, chiếm tỉ lệ 31,3%. Trong đó, bệnh lí về tiêu hóa hay gặp nhất (18,8%), còn lại là bệnh lý về nội tiết, tim mạch, hô hấp (đều chiếm 6,3%). Kết quả nghiên cứu này thấp hơn so với nghiên cứu của Hữu Hoài Anh năm 2017 khi bệnh tim mạch chiếm 32,1%, bệnh tiêu hóa chiếm 3,8% [2]. Nghiên cứu của Jafari năm 2015 cho biết bệnh nhân có bệnh lí tim mạch kèm theo chiếm 43,9%, bệnh nội tiết chiếm 23,7% [38].

Nguyên nhân của sự khác biệt với các tác giả khác có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn chưa nhiều (32 bệnh nhân), và so với tác giả nước ngoài, có thể do đặc điểm dịch tễ học dân số của nước ta có bệnh lí tim mạch và nội tiết thấp hơn và bệnh lý về tiêu hóa cao hơn so với các nước phát triển.

Bệnh kết hợp có ảnh hưởng rất lớn đến quá trình gây mê hồi sức trong phẫu thuật, sau phẫu thuật, và khả năng hồi phục của bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẫu. Đa số các tác giả đều cho rằng bệnh kết hợp là yếu tố quan trọng đối với tiên lượng kết quả thành công của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao. Bởi vậy, các bệnh nhân cần được chẩn đoán và điều trị các bệnh phối hợp cho ổn định trước khi phẫu thuật để cuộc phẫu thuật được diễn ra an toàn và có hiệu quả cao.

* Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình bị ung thư đại tràng làm tăng nguy cơ một cá nhân sẽ phát triển ung thư đại tràng trong suốt cuộc đời. Những người có một hay nhiều người thân ở thế hệ thứ nhất bị UTĐT sẽ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn 2 đến 4 lần so với những người không có tiền sử gia đình. Nguyên nhân có thể do liên quan yếu tố di truyền, chung môi trường tiếp xúc hoặc cả hai [24]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 bệnh nhân có tiền sử trong gia đình có bố và anh trai mắc UTĐT. Đặc biệt, bệnh nhân này phát hiện bệnh ở tuổi 34, không xuất hiện triệu chứng mà chỉ tình cờ phát hiện bệnh khi đi khám. Điều này cho thấy sự quan trọng của việc tầm soát UTĐT ở những nhóm người có nguy cơ cao, đặc biệt có tiền sử gia đình.

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

4.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng

Đa số thời gian đến khám của các bệnh nhân sau khi xuất hiện triệu chứng khá ngắn. Sau 2 tháng có 17 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 53,1%. Bệnh nhân có thời gian dài nhất từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện là 6 tháng.

Có 2 bệnh nhân đi khám trước 1 tháng từ khi xuất hiện triệu chứng. 3 bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng mà đi khám tình cờ phát hiện bệnh. Do chỉ định phẫu thuật của nghiên cứu là có chọn lựa để phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng góc lách, nên mẫu nghiên cứu này đã được loại trừ những bệnh nhân ung thư đại tràng góc lách ở giai đoạn có biến chứng.

Trong nghiên cứu này, triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là mệt mỏi và đau bụng, có đến 30 bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi chiếm 93,75%, 23 bệnh nhân có biểu hiện đau bụng chiếm 71,88%, tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Hữu Hoài Anh năm 2017 (có 30,8% bệnh nhân mệt mỏi và 67,9% bệnh nhân đau bụng) [2] và thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Đào Quang Minh năm 2019 (100% bệnh nhân đau bụng) [21]. Mệt mỏi là một triệu chứng rất mơ hồ, thường kèm theo với các triệu chứng khác. Bệnh nhân mệt mỏi do đau bụng, ăn uống kém, rối loạn đại tiện làm cho tinh thần bệnh nhân lo lắng, bất an, điều này càng làm cho thể trạng bệnh nhân thêm mệt mỏi. Đau bụng thường là triệu chứng làm cho bệnh nhân phải đến viện khám, vị trí đau thường là vùng bụng trái hoặc mạn sườn trái. Tính chất cơn đau là đau âm ỉ, quặn từng cơn.

Tiếp đến, các bệnh nhân trong nghiên cứu thường có biểu hiện đại tiện máu và gầy sút cân, chiếm lần lượt 53,16% và 40,63%, kết quả này thấp hơn so với công bố của Hữu Hoài Anh (79,5% đại tiện máu) [2], tương đương với kết quả của Đào Quang Minh năm 2019 (triệu chứng phân nhày máu có 53,2% và gầy sút cân chiếm 46,8%) [21] và gần tương đương với Elzouki A. N. và cộng sự (2014) có tỷ lệ 42% bệnh nhân đại tiện ra máu [34].

Không có bệnh nhân nào sờ thấy khối u. Kết quả này thấp hơn so với đa số các tác giả khác như Hữu Hoài Anh (10,3% sờ thấy u) [2]. Điều này có thể giải thích được do đại tràng trái cũng như đại tràng góc lách nằm ở sâu, sát thành bụng sau, đại tràng góc lách còn nằm cao, phía trước được dạ dày và các khung xương sườn che chắn nên rất khó có thể sờ thấy u.

Nhìn chung, triệu chứng lâm sàng của ung thư đại tràng góc lách nói chung là mơ hồ, không rõ ràng, bệnh nhân chỉ tình cờ phát hiện bệnh. Chính vì vậy, những trường hợp thấy mệt mỏi, đau bụng mơ hồ, đại tiện máu nên được soi đại tràng sớm để tầm soát bệnh.

4.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

* Xét nghiệm huyết học và sinh hóa

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu hầu hết đều trong giá trị bình thường. Có 1 bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu (chiếm 3,1%). Kết quả thống kê thấy khác với nghiên cứu của Elzouki và cộng sự (2014) về triệu chứng thiếu máu của ung thư đại tràng. Các tác giả thống kê 36,8% bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu, nữ nhiều hơn nam (48,5% so với 27,2%). Những bệnh nhân có u ở đại tràng phải thiếu máu nhiều hơn so với đại tràng trái (66,7% so với 29,5%) [34]. Trong một nghiên cứu tương tự của Macrae và cộng sự (2020), các tác giả có tỷ lệ 23% bệnh nhân ung thư đại tràng bị thiếu máu [45]. Có thể do nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu ở giai đoạn sớm (giai đoạn II) nên tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu chưa cao.

Tóm lại, xét nghiệm huyết học và sinh hóa là những xét nghiệm cần thiết để đánh giá tổng thể bệnh nhân trước khi phẫu thuật, từ đó giúp tiên lượng cho cuộc phẫu thuật an toàn cũng như hồi phục sau phẫu thuật.

* CEA (Carcinoembryonic antigen)

CEA là một glycoprotein, thuộc nhóm kháng nguyên ung thư bào thai, sinh ra trong giai đoạn phôi thai và ngưng sản xuất sau sinh. CEA được tìm thấy chủ yếu trong đường tiêu hóa và huyết thanh thai nhi, một lượng nhỏ trong ruột, tụy, nhu mô gan ở người trưởng thành khỏe mạnh. Xét nghiệm CEA được chỉ định trong hỗ trợ chẩn đoán ung thư đại trực tràng, theo dõi đáp ứng điều trị và diễn biến của ung thư đại trực tràng. Ngoài ra, có một số bệnh lý khác cũng có khả năng làm CEA tăng cao như: ung thư vú (đặc biệt ở phụ nữ có ung

thư vú di căn, ung thư phổi, tụy, tuyến giáp.., một số bệnh lành tính như xơ gan, viêm ruột non, polyp đại tràng, viêm gan mạn, viêm đại tràng, viêm tụy, người hút thuốc lá cũng làm tăng CEA [25].

Kết quả ở bảng 3.6 cho thấy chỉ có 11 bệnh nhân có nồng độ CEA cao hơn bình thường (> 5 ng/ml), chiếm tỉ lệ 34,4%. Kết quả thu được cao hơn nghiên cứu của Đoàn Thành Công CEA > 5 ng/ml là 11,4%, và thấp hơn nghiên cứu của Hữu Hoài Anh CEA > 5 ng/ml là 48,7%.

CEA thường tăng cao trong ung thư đại trực tràng, nhưng ở giai đoạn sớm của bệnh thì độ nhạy thấp. Trong một nghiên cứu 358 bệnh nhân ung thư đại trực tràng đã phẫu thuật chỉ 4% giai đoạn I có tăng CEA, ở giai đoạn II, III, IV lần lượt là 25%, 44% và 65% (với khung tham chiếu là 0 - 5 ng/ml). Nghiên cứu của Fletcher R.H cho biết ở giai đoạn I và II, CEA có độ nhạy 36% và độ đặc hiệu 87%. Ở giai đoạn III và IV CEA có độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 83% (với điểm cắt là 2,5 ng/ml). Do đó, CEA không được khuyến nghị trong sàng lọc ung thư đại trực tràng do có độ nhạy thấp trong giai đoạn sớm của bệnh và CEA bình thường cũng không loại được chẩn đoán [25].

Macrae và cộng sự (2020) cũng như nhiều tác giả cho rằng nồng độ CEA có giá trị tiên lượng với bệnh nhân ung thư đại tràng: những bệnh nhân trước phẫu thuật có CEA cao > 5ng/ml có tiên lượng xấu hơn bệnh nhân có CEA < 5ng/ml, nguy cơ tái phát bệnh càng sớm. Khi theo dõi hậu phẫu hoặc sau điều trị hóa chất thấy CEA tăng là dấu hiệu bệnh chưa dứt hoặc tái phát, cần phải làm các thăm dò khác để tìm tổn thương tái phát hoặc xem xét chỉ định tiếp tục điều trị hóa chất [45].

* Nội soi đại tràng trước phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 bệnh nhân không được thực hiện nội soi đại tràng trước phẫu thuật do tắc ruột, 31 bệnh nhân còn lại đều được soi đại tràng trước phẫu thuật. Kết quả của việc phát hiện u rất tốt khi tất cả bệnh nhân đều phát hiện u. Đây chính là giá trị của nội soi đại tràng trước phẫu

thuật. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân không có biến chứng tắc ruột, thủng hoặc vỡ u, hoặc bệnh nhân suy tim, suy hô hấp nặng. Ngoài ra, khi đánh giá vị trí u, nội soi đại tràng cho kết quả có độ chính xác không cao. Trong nghiên cứu cũng chỉ ra có 15,6% (5 bệnh nhân) có kết quả vị trí u khi soi đại tràng phù hợp với kết quả phẫu thuật. Điều này có thể giải thích do giải phẫu đại tràng ở mỗi người khác nhau, độ dài của đại tràng cũng khác nhau đặc biệt là đại tràng sigma nên đánh giá vị trí u sẽ khó khăn hơn trong việc xác định vị trí khối u khi thực hiện nội soi đại tràng bằng ống soi mềm. Số bệnh nhân có khối u gây hẹp > 1/2 chu vi chiếm tới 90,3%. Kết quả này tương đương với Hữu Hoài Anh (89,7% hẹp > 1/2 chu vi) [2]. Thống kê của Đoàn Thành Công cho kết quả u lớn hơn 2/3 chu vi đại tràng chiếm 62,9% [10]. Từ những kết quả trên cho thấy, đa số bệnh nhân khi đi khám đã ở giai đoạn tương đối muộn, khối u có kích thước lớn, xâm lấn theo chu vi gây ra nhiều biến chứng và khó khăn khi phẫu tích u ra khỏi tổ chức xung quanh.

Nội soi đại tràng có thể đánh giá được hình ảnh đại thể của khối u. U chủ yếu là thể sùi, gặp ở 22 bệnh nhân chiếm 71%. Thể loét và thể thâm nhiễm gặp ở 22,6% các trường hợp. Kết quả này có sự khác biệt với nghiên cứu của Đoàn Thành Công (62,5% dạng loét và 28,5% dạng sùi) [10] và tương đương với nghiên cứu của Hồ Long Hiển (80,2% có dạng sùi, 19,8% dạng loét thâm nhiễm) [13].

Cho tới nay, nội soi đại tràng vẫn là một phương pháp quan trọng để phát hiện và chẩn đoán ung thư đại tràng góc lách. Nội soi đại tràng có nhiều ưu điểm như rẻ tiền, có thể quan sát được hình ảnh đại thể, mức độ gây hẹp lòng đại tràng của khối u, xác định được một cách tương đối vị trí khối u và đồng thời, kĩ thuật này cũng không quá phức tạp. Khi tiến hành nội soi, còn có thể thực hiện sinh thiết làm giải phẫu bệnh, từ đó chẩn đoán xác định bệnh.

Kết quả từ bàng 3.16 và 3.17 cho thấy, u chủ yếu ở vị trí đại tràng góc lách và đại tràng xuống gần góc lách (75%), đánh giá vị trí và kích thước khối u trên phim chụp CLVT khá tốt khi đánh giá vị trí khối u, độ chính xác đều trên 66,6% ở các vị trí, đặc biệt khi u ở vị trí đại tràng xuống gần góc lách, phim chụp CLVT đánh giá vị trí chính xác là 81,8%. Đánh giá kích thước khối u < 3cm có tỷ lệ chính xác 100%, kích thước u > 5cm tỷ lệ chính xác là 90,9%. Tuy nhiên, với khối u kích thước 3 - 5cm, tỷ lệ chính xác là 47,1%. Về đánh giá mức độ xâm lấn trên CLVT chỉ phù hợp 43,7% so với thực tế. Kết quả nghiên cứu còn cho thấy tỷ lệ phát hiện hạch nghi ngờ di căn là 59,4%. Có một trường hợp không phát hiện u trên phim chụp CLVT ổ bụng. Nguyên nhân là có số ít trường hợp khi kích thước u quá nhỏ, trong quá trình chụp đại tràng còn nhu động, nên trên lát cắt của phim chụp cắt lớp không hiển thị tổn thương.

Từ kết quả nội soi đại tràng và chụp CLVT ổ bụng trước phẫu thuật có thể thấy được, nội soi đại tràng có giá trị hơn trong việc phát hiện khối u, nhưng để xác định vị trí thì chụp CLVT có giá trị hơn so với nội soi đại tràng. Nghiên cứu của Costi và cộng sự (2016) so sánh nội soi và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trong xác định vị trí ung thư đại tràng trái. Các tác giả cho rằng nội soi đại tràng là phương pháp chẩn đoán chính trong ung thư đại tràng, nhưng xác định chính xác vị trí của u vẫn là vấn đề khó khăn và đang còn gây nhiều tranh cãi. Vị trí của u qua nội soi và thực tế trong khi phẫu thuật dao động trong khoảng 23,57 ± 9,39cm [32]. Trong thực tế khi thực hiện nghiên cứu, có 1 trường hợp không phát hiện được u trong phẫu thuật, chúng tôi phải mời