4.2.1. Phương pháp phẫu thuật
Chúng tôi áp dụng kỹ thuật cắt theo John Blandy. Bắt đầu cắt ở điểm 6h từ cổ bàng quang. Bắt đầu cắt ở điểm 6h từ cổ bàng quang tới ụ núi, mở rộng sang hai bên ở điểm 5h và 7h, cầm máu Badenoch ở 5h và 7h. Cắt tiếp từ 12h đến hai thuỳ bên. Cắt tỉa vùng còn lại ở đỉnh tuyến và quanh cơ thắt ngoài [70].
Cách cắt này giúp phân lập mô tuyến tiền liệt ra khỏi vỏ tuyến tiền liệt, cắt đứt hệ thống mạch máu cung cấp cho tuyến tiền liệt nên cắt 2 thùy bên sẽ nhanh hơn. Khi áp dụng kỹ thuật cắt này, lúc bắt đầu tạo rãnh ở điểm 6h từ cổ bàng quang tới ụ núi sẽ chảy nhiều máu vì tiếp cận trực tiếp với mạch máu chính của tuyến tiền liệt. Nhưng sau khi đốt, kiểm soát được các mạch máu thì việc cắt các thùy, mô tuyến còn lại hầu như không chảy máu nữa. Với kỹ thuật này chúng tôi có thể cắt cho những tuyến tiền liệt có trọng lượng lớn.
Nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt là hiệu quả và an toàn. Nghiên cứu của tác giả Jiang [42], so sánh hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt qua niệu đạo so với phương pháp nút mạch tuyến tiền liệt. Kết quả nghiên cứu cho thấy, thời gian phẫu thuật nội soi cắt đốt ngắn hơn nhiều so với nút mạch tuyến tiền liệt. Lưu lượng đỉnh dòng tiểu Qmax sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân nội soi cắt đốt cao hơn nút mạch tuyến tiền liệt, trọng lượng tuyến tiền liệt ở của nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt đốt giảm hơn nhiều so với nút mạch tuyến tiền liệt. Không có sự khác biệt về cải thiện điểm IPSS và các biến chứng sau phẫu thuật giữa 2 phương pháp này. Tác giả đưa ra kết luận, đối với các rối loạn đường tiểu dưới do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt mang lại hiệu quả vượt trội so với nút mạch tuyến tiền liệt .
Tác giả Kulkarni [43] nghiên cứu tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt giữa nhóm bệnh nhân có trọng lượng tuyến tiền liệt nhỏ hơn 80g và nhóm bệnh nhân có trọng lượng trọng lượng tuyến tiền liệt ≥ 80g. Kết quả của nghiên cứu cho thấy, việc cắt tuyến tiền liệt và cầm máu bằng dao cắt đơn cực an toàn và hiệu quả như nhau giữa tuyến tiền liệt có trọng lượng lớn và nhỏ. Tuy nhiên trong nghiên cứu cũng chỉ ra 2 trường hợp có hội chứng nội soi ở nhóm bệnh nhân có trọng lượng trọng lượng tuyến tiền liệt ≥
Chúng tôi lấy mốc 60g làm ranh giới phân biệt về trọng lượng giữa tuyến nhỏ và tuyến lớn như các tác giả [3], [16], [29], [53]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có trọng lượng tuyến < 60g là 76/118 bệnh nhân (66,4%) chiếm phần lớn trong nghiên cứu. Có 35 bệnh nhân có trọng lượng tuyến tiền liệt từ 60 – 80g (29,66%) và 7 bệnh nhân có trọng lượng tuyến tiền liệt ≥ 80g (5,93%). Chúng tôi thực hiện cắt đốt nội soi bằng dao điện đơn cực cho tất cả các bệnh nhân trên. Đối với những trường hợp có sỏi bàng quang kết hợp chúng tôi tán sỏi bằng laser hoặc mở lấy sỏi bàng quang và nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt.
4.2.2. Thời gian phẫu thuật
Là khoảng thời gian tính từ khi cắt lát cắt đầu tiên, đến khi kết thúc cuộc phẫu thuật, đặt sonde foley 3 chạc truyền rửa bàng quang liên tục. Việc kiểm soát thời gian trong phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt rất quan trọng vì khi thời gian phẫu thuật kéo dài dễ gây nhiễm khuẩn và một phần lớn dịch rửa thấm vào tuần hoàn gây ra hiện tượng pha loãng máu sẽ xảy ra hội chứng nội soi và các rối loạn khác.
Theo nghiên cứu của các tác giả thì một phẫu thuật viên có kinh nghiệm cắt trung bình một phút được 1 gam tổ chức. Nên đa số các tác giả chỉ định chủ yếu cắt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt nhỏ hơn 60g để đảm bảo thời gian phẫu thuật dưới 60 phút [16]. Còn theo tác giả Persu [61], mỗi phút có thể cắt đc 1,8g mô tuyến tiền liệt, yếu tố chính hạn chế trong phẫu thuật là chảy máu gây tầm nhìn kém do chảy máu làm tăng thời gian phẫu thuật (hơn 45 phút cho một thùy). Không có biến chứng hoặc tai biến nào khác biệt khi cắt bỏ ở các tuyến lớn bằng nội soi cắt đốt.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.12, thời gian phẫu thuật trung bình là 56,78 ± 16,78 phút, ngắn nhất 30 phút, lâu nhất 110 phút. Thời gian phẫu thuật < 60 phút chiếm tỷ lệ cao nhất là 85/118 bệnh nhân chiếm
72,03%, thời gian phẫu thuật ≥ 60 có 33 bệnh nhân chiếm 29,97%, những trường hợp này thời gian phẫu thuật kéo dài hầu hết do trọng lượng tuyến lớn.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả như Nguyễn Công Bình [4], thời gian phẫu thuật trung bình là 59,42 15,43 phút, thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút là 63,23%. Phạm Đình Bắc [3], thời gian phẫu thuật trung bình 47,23 ± 10,82, ngắn nhất là 30 phút, cao nhất là 90 phút. Thời gian phẫu thuật dưới 60 phút có 78/85 bệnh nhân chiếm 92%.
4.2.3. Tai biến trong phẫu thuật
* Chảy máu trong phẫu thuật
Là tai biến thường gặp, nguyên nhân gây chảy máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng viêm tuyến tiền liệt, trọng lượng tuyến tiền liệt lớn gây khó khăn cho các phẫu thuật viên dẫn đến kéo dài cuộc phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm [4].
Theo kết quả bảng 3.11, trong nghiên cứu của chúng tôi có 24 bệnh nhân (20,34%) chảy máu trong phẫu thuật, trong đó 1/24 bệnh nhân (0,85%) phải truyền máu do cắt vào xoang tĩnh mạch. Với nhóm bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có sỏi bàng quang kết hợp, chúng tôi gặp 3/12 bệnh nhân có tai biến chảy máu trong phẫu thuật. Theo chúng tôi, có 2 yếu tố khách quan gây chảy máu trong phẫu thuật là tăng huyết áp và nhiễm khuẩn tiết niệu. Những trường hợp khi đặt máy vào bàng quang thấy nước tiểu đục, bề mặt tuyến tiền liệt sung huyết thì khi cắt rất dễ chảy máu. Do đó, điều trị triệt để nhiễm khuẩn tiết niệu trước phẫu thuật và điều trị tăng huyết áp là rất quan trọng [13], [18].
Những trường hợp tuyến tiền liệt trọng lượng lớn hoặc phải đặt sonde tiểu trước phẫu thuật thì tỷ lệ chảy máu trong phẫu thuật cao hơn. Nguyên nhân chủ quan là do cắt quá mức, xâm phạm vào vỏ tuyến tiền liệt hoặc cắt vào xoang tĩnh mạch [1].
Kinh nghiệm của chúng tôi khi cắt tuyến tiền liệt có trọng lượng lớn thì nên cắt lần lượt từng thùy, đốt cầm máu kỹ diện cắt trước khi cắt vị trí khác. Khi gặp chảy máu trong phẫu thuật, cần bình tĩnh phối hợp với gây mê kiểm soát huyết áp, đồng thời nhanh chóng tìm điểm chảy máu để cầm máu kịp thời. Khi đốt cầm máu, cần đưa máy vượt qua điểm chảy máu rồi rút máy dần từ trong ra ngoài, đốt ngay khi thấy điểm chảy máu xuất hiện. Có thể đốt bằng que cắt hoặc quả cầu. Những trường hợp chảy máu do cắt vào xoang tĩnh mạch cầm máu thường khó khăn, chúng tôi xử trí đặt sonde Foley 3 chạc 22 Fr, bơm bóng 20 – 25ml, trường hợp chảy máu xoang tĩnh mạch nhiều có thể bơm bóng 60 – 80 ml, cột nơ kéo, ép liên tục 5 – 10 phút. Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi có tai biến chảy máu đều cầm máu được bằng nội soi, không có trường hợp nào phải chuyển phẫu thuật mở.
* Thủng vỏ tuyến tiền liệt
Theo kết quả bảng 3.11, chúng tôi gặp 1 bệnh nhân (0,85%) nguyên nhân do phẫu thuật viên không tiên lượng được độ dày của tổ chức tuyến còn lại và do tình trạng chảy máu tại chỗ gây khó khăn khi cắt trong phẫu thuật. Vị trí thủng ở vùng trước trên bên phải, vị trí 9 – 11h. Vị trí phẫu thuật viên phải quay ngược máy tay không thuận và thành trước trên mỏng. Chúng tôi nhanh chóng kết thúc phẫu thuật, xử lý cầm máu, đặt bơm bóng Foley kéo ép, dịch rửa trong dần, theo dõi diễn biến xử trí sau phẫu thuật.
Theo Phạm Đình Bắc [3], tỷ lệ xảy ra tai biến thủng vỏ tuyến tiền liệt là 1/85 bệnh nhân (1,18%).
*Tổn thương cơ thắt ngoài
Chúng tôi gặp 1 bệnh nhân (0,85%) tổn thương cơ thắt ngoài, dẫn đến tình trạng đái rỉ không hồi phục (bảng 3.9). Theo Rassweiler [63], cần xác định vị trí chính xác của cơ thắt ngoài, đặc biệt là trong quá trình cắt quanh ụ núi.
Sờ trực tràng có thể giúp xác định cơ thắt. Cần giảm thiểu lực kéo trên bóng ống thông nếu có tổn thương nghi ngờ trên cơ thắt ngoài.
* Hội chứng nội soi
Chúng tôi gặp 1 bệnh nhân (0,85%) xảy ra hội chứng nội soi (bảng 3.9). Biểu hiện bởi các triệu chứng buồn nôn, nôn, tăng huyết áp, nhịp tim chậm sau phẫu thuật khoảng 1h, xét nghiêm công thức máu sau phẫu thuật thấy nồng độ natri huyết thanh < 125 mEq/l. Nguyên nhân do thủng xoang tĩnh mạch dẫn đến thời gian phẫu thuật kéo dài, cộng với áp lực nước làm pha loãng máu gây nên hội chứng nội soi. Bệnh nhân được hồi sức tích cực, dùng lợi tiểu, theo dõi sát sau phẫu thuật và ổn định. Bệnh nhân được truyền rửa bàng quang liên tục, rút sonde tiểu sau phẫu thuật 5 ngày khi sonde tiểu trong, xuất hiện bí đái do phù nề cổ bàng quang. Chúng tôi đặt lại sonde tiểu, cho kẹp thả sonde tiểu và rút sau đó 3 ngày. Tất cả các bệnh nhân này đều tự tiểu tự chủ, tia tiểu mạnh. Theo nghiên cứu tổng hợp của Rassweiler [63], tỷ lệ xảy ra hội chứng nội soi là < 1%, còn theo tác giả Kumar [44] tỷ lệ biến chứng này là từ 0,78 – 1,4%.
Nghiên cứu của Nguyễn Công Bình [4], có 10 bệnh nhân (0,73%) thủng vỏ tuyến tiền liệt làm chảy máu nặng và gây hội chứng nội soi. Tác giả Nguyễn Đình Lâm [9] gặp 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,8%.
4.2.4. Biến chứng sớm sau phẫu thuật
* Chảy máu sau phẫu thuật
Theo kết quả bảng 3.13, chúng tôi gặp 4 bệnh nhân (3,39%) chảy máu sau phẫu thuật phát hiện trong 24h đầu sau với biểu hiện là nước rửa bàng quang đỏ tươi hoặc đỏ thẫm, bán tắc hoặc tắc sonde tiểu. Chúng tôi tiến hành bơm rửa lấy máu cục bàng quang, bơm thêm Cuff, kéo bóng Foley ép diện cắt. Cả 4 bệnh nhân chúng tôi xử trí đều cầm máu, truyền rửa trong dần, không có trường hợp nào phải phẫu thuật lại cầm máu diện cắt và không phải truyền máu.
Nghiên cứu của Nguyễn Trường An [2] gặp biến chứng chảy máu sau phẫu thuật 1 bệnh nhân (2,8%) phải can thiệp lại phẫu thuật lại phát hiện một điểm chảy máu ở vị trí 2 giờ gần cổ bàng quang. Tác giả cho rằng những mạch máu ở phần trước của lô tuyến rất dễ bị bỏ sót, vì vậy cần kiểm tra cẩn thận phần này trước khi quyết định ngưng phẫu thuật, ngoài ra sau khi đặt sonde tiểu súc rửa cũng phải theo dõi ít nhất là 5 phút.
* Nhiễm khuẩn tiết niệu sau phẫu thuật
Theo kết quả bảng 3.13, chúng tôi gặp 9/118 bệnh nhân (7,63%) nhiễm khuẩn tiết niệu sau phẫu thuật, biểu hiện sốt 38 – 39 độ, bạch cầu tăng. Tất cả các trường hợp đều được điều trị nội khoa ổn định và xuất viện. Theo chúng tôi, những trường hợp có nhiễm khuẩn tiết niệu trước phẫu thuật không được điều trị thì nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật rất lớn.
Kết quả bảng 3.7 và bảng 3.8, chúng tôi có 8 bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm nước tiểu Nitrit dương tính trước phẫu thuật, có 10 bệnh nhân được thực hiện cấy nước tiểu. Kết quả nuôi cấy tỷ lệ dương tính là 3/7 bệnh nhân chiếm 42,86%. Tỷ lệ này theo chúng tôi là cao, do vậy theo chúng tôi, nếu bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm nước tiểu Nitrit dương tính trước phẫu thuật thì cần được cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh phù hợp cho bệnh nhân.
Theo nghiên cứu của Phạm Minh Tiến [18], tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu liên quan đến thời gian đặt sonde tiểu là 2,8/1000 ngày. Các yếu tố như giới tính và thời gian lưu sonde tiểu có mối liên quan với tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu với p < 0,05. Trong nhóm bệnh nhân nam giới thì tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu chỉ bằng 0,1 lần so với nhóm bệnh nhân nữ giới và có ý nghĩa thống kê với p < 0,002. Trong nhóm người bệnh có thời gian lưu sonde tiểu ≥ 7 ngày thì có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu cao hơn 3,6 lần so với nhóm người bệnh lưu sonde tiểu < 7 ngày có ý nghĩa thống kê với p < 0.005.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu sau phẫu thuật của các tác giả khác Phạm Đình Bắc [3] là 4/85 bệnh nhân (4,7%), Nguyễn Lê Tuyên [20] là 2,6%. Theo Bruyère [26], tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu sau phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt là 2,43%, còn theo tác giả Rassweiler [63], tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu là 8,2%, tác giả cho rằng các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn tiết niệu sau phẫu thuật là tình trạng đái máu trước phẫu thuật, thời gian phẫu thuật (> 70 phút), tình trạng đặt sonde tiểu trước phẫu thuật.
* Bí đái sau phẫu thuật
Bí đái cấp sau rút sonde tiểu là một diễn biến không phải là nặng, tuy nhiên nó gây tâm lý hoang mang cho người bệnh, nguyên nhân thường do tình trạng phù nề tại chỗ, mảnh cắt còn sót lại trong bàng quang sau phẫu thuật, có cục máu đông trong bàng quang hoặc tình trạng cắt không hết mô tuyến [3].
Kết quả bảng 3.15, chúng tôi gặp 8/118 bệnh nhân chiếm 6,78% có biến chứng bí đái cấp sau rút sonde tiểu. Nguyên nhân do phù nề cổ bàng quang và niêm mạc niệu đạo. Chúng tôi đặt lại sonde tiểu, hướng dẫn kẹp thả sonde và tiếp tục điều trị kháng sinh, giảm nề. Tất cả các bệnh nhân sau rút thông tiểu lần 2 đều đái tự chủ dễ dàng.
Nghiên cứu của Nguyễn Đình Lâm [9] có 5 bệnh nhân (13,9%) sau khi rút ống thông niệu đạo lại xuất hiện bí tiểu và phải đặt sonde tiểu lại. Theo tác giả nguyên nhân bí tiểu sau rút sonde tiểu là do sau khi cắt nội soi thì vùng mô còn lại của tuyến tiền liệt còn viêm phù nề, một thời gian dài bàng quang bị u chèn ép vào vùng cổ đã giãn, co bóp kém. Những bệnh nhân này sau khi được đặt lại sonde tiểu, điều trị kháng sinh, giảm viêm thích hợp thì đã đi tiểu được bình thường sau 5 đến 7 ngày.
Nghiên cứu của Phạm Đình Bắc [3] có 3/85 bệnh nhân (3,55%). Nguyễn Thanh Tùng [19], tỷ lệ này là 17/120 bệnh nhân (14,2%)
4.2.5. Biến chứng muộn sau phẫu thuật
* Xơ cứng cổ bàng quang
Theo kết quả bảng 3.16, chúng tôi gặp 1/118 bệnh nhân (0,85%), trường hợp này có trọng lượng tuyến 50g, theo chúng tôi nguyên nhân dẫn đến biến chứng này là đốt cầm máu quá kỹ diện cắt quanh cổ bàng quang.
Theo Rassweiler [63], tỷ lệ xơ cứng cổ bàng quang từ 0,3 – 9,2%, thường gặp ở các tuyến nhỏ hơn (< 30g) được điều trị. Vì vậy, chỉ định nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt trong trường hợp các tuyến nhỏ hơn cần được thực hiện rất nghiêm túc theo các tiêu chuẩn đã đề cập trước đó. Tạo một đường rãnh từ cổ bàng quang ở cuối thì phẫu thuật có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng. Điều trị bao gồm đốt điện, hoặc tốt nhất là rạch bằng laser ở cổ bàng quang.
* Đái rỉ
Biến chứng này xảy ra khi phải cơ thắt ngoài, khi đó sẽ gây ra đái rỉ vĩnh viễn. Chúng tôi gặp 1/118 bệnh nhân (0,85%) nguyên nhân do tổn thương cơ thắt ngoài trong quá trình phẫu thuật.
Tác giả Nguyễn Minh An [1] gặp 8 bệnh nhân (0,83%) trong đó 7 bệnh nhân hồi phục sau 2 – 4 tuần, 1 bệnh nhân đái rỉ vĩnh viễn (0,001%). Theo tác giả, với những trường hợp khẩu kính của niệu đạo bé, không nên cố đặt máy 26Fr mà nên dùng máy nhỏ hơn, 24Fr. Khi đốt cầm máu mép cắt sát ụ núi, cần thận trọng vì dễ làm tổn thương cơ thắt ngoài.