Phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL mang lại sự cải thiện rõ rệt các triệu chứng đường tiểu dưới của bệnh nhân sau phẫu thuật, tỷ lệ thành công của phẫu thuật cao. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau.
Nghiên cứu của Swai và cộng sự [68] trên 72 BN được phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL. Nghiên cứu của này không bao gồm kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật như một yếu tố có thể ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật và mất máu do nhiều lý do khác nhau. Kết quả của nghiên cứu cho thấy thấy mối tương quan thuận (p < 0,001) giữa trọng lượng TTL được cắt bỏ và lượng máu mất đi, trong đó những BN cắt bỏ hơn 40 gram TTL bị mất máu đáng kể cao hơn so với những BN có trọng lượng TTL dưới 40g. Kết quả của nghiên cứu tương đương với nghiên cứu của Mteta và cộng sự [55].
Thời gian phẫu thuật trên 60 phút làm gia tăng tình trạng mất máu cao hơn so với những người được thực hiện dưới 40 phút (p < 0,001), còn theo tác giả Mteta [55], thời gian phẫu trên 45 phút là có nguy cơ mất máu cao.
Nghiên cứu của Vetrichandar [71] trên 40 BN được phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng mất máu sau phẫu thuật ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Những BN bí đái cấp tính phải đặt sonde tiểu có tình trạng mất máu sau phẫu thuật cao hơn những BN không phải đặt sonde tiểu trước phẫu thuật. Tuy nhiên không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa hai yếu tố này. Tác giả giải thích điều này là do sự gia tăng tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu ở hầu hết các BN được đặt sonde tiểu và tất cả các bệnh nhân này đều được dùng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật. Tác giả cũng chỉ ra mối liên quan giữa lượng mô TTL được cắt bỏ với lượng máu mất sau phẫu thuật (p = 0,000) và thời gian phẫu thuật với lượng máu mất sau phẫu thuật (p = 0,007).
Nghiên cứu của Huang Tao [69] trên 373 BN nhằm định các yếu tố nguy cơ của hẹp niệu đạo và xơ cứng cổ bàng quang phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL. Thời gian theo dõi trung bình là 29,3 tháng với tỷ lệ mắc các biến chứng hẹp niệu đạo và xơ cứng cổ bàng quang lần lượt là 7,8% và 5,4%. Tác giả cho rằng thời gian phẫu thuật kéo dài, tổn thương niệm mạc niệu đạo và nhiễm khuẩn tiết niệu sau phẫu thuật là những yếu tố có liên quan đến biến chứng hẹp niệu đạo sau phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL. Thời gian phẫu thuật và trọng lượng tuyến tiền liệt có mối liên quan đến xơ cứng cổ bàng quang sau phẫu thuật.
Nghiên cứu của Choi [28] trên 127 BN nhằm xác định xác yếu tố ảnh hưởng đến việc cải thiện tốc độ dòng nước tiểu đỉnh ban đầu (Qmax) sau phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, Qmax được đo sau khi ra viện một tuần. Kết quả nghiên cứu của tác giả cho thấy, các yếu tố ảnh hưởng đến Qmax ban đầu sau TURP là điểm triệu chứng tắc nghẽn IPSS, trọng lượng TTL và tình trạng có bí đái cấp trước đó. Theo đó, ở những bệnh nhân có điểm IPSS cao hơn, trọng
lượng tuyến tiền liệt nhỏ hơn và tiền sử bí đái cấp, có thể có tác động bất lợi đến Qmax ban đầu sau TURP. Theo tác giả, những yếu tố này cũng có thể được sử dụng làm yếu tố tiên lượng lâu dài kết quả phẫu thuật.
Theo Jens Rassweiler [63], tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu sau phẫu thuật là 8,2%, tác giả cho rằng các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn tiết niệu sau phẫu thuật là tình trạng đái máu trước phẫu thuật, thời gian phẫu thuật (> 70 phút), tình trạng đặt sonde tiểu trước phẫu thuật.
Theo Nguyễn Công Bình [4], các yếu tố tuổi, trọng lượng TTL, thời gian phẫu thuật, các bệnh lý phối hợp (tim mạch, hô hấp, đái tháo đường) là những yếu tố chính ảnh hưởng tới tai biến, biến chứng sớm trong phẫu thuật nội soi cắt đốt TSLTTTL. Tỷ lệ chảy máu mức độ vừa 0,72% (10 BN) và tỷ lệ chảy máu mức độ nặng 0,66% (9 BN). Ngoài các yếu tố như thời gian phẫu thuật, tuổi tác, thì BN đặt sonde tiểu trước phẫu thuật và các bệnh lý tim mạch, sai sót về kỹ thuật trong phẫu thuật là những yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh An [1] đưa ra 2 yếu tố khách quan dẫn đến chảy máu trong phẫu thuật là tăng huyết áp và nhiễm khuẩn tiết niệu. Những trường hợp khi đặt máy thấy nước tiểu đục, bề mặt TTL và đôi khi cả niêm mạc bàng quang xung huyết thì khi cắt rất dễ chảy máu. Do đó, điều trị triệt để nhiễm khuẩn tiết niệu trước phẫu thuật và điều trị tăng huyết áp là rất quan trọng.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 118 bệnh nhân được chẩn đoán xác định tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo.
Bệnh án của những bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân tuổi ≥ 40 [48], trọng lượng tuyến tiền liệt ≥ 30g được đo bằng phương pháp siêu âm tuyến tiền liệt qua đường trên xương mu, có rối loạn tiểu tiện từ mức trung bình đến nặng và có chỉ định can thiệp ngoại khoa [34].
- Tất cả các bệnh nhân đều được khẳng định bằng giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật là tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.
- Thời gian theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu 1 tháng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị ổn định và các bệnh lý đang tiến triển nặng như suy gan, suy tim, suy thận.
- Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có u bàng quang kèm theo. - Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin. - Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh ung thư tuyến tiền liệt. - Bệnh nhân hẹp, dị dạng niệu đạo không thể nong, đặt được máy. - Bệnh nhân có bệnh lý khớp háng không thể đặt tư thế sản khoa.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 1/2018 đến tháng 8/2019 thu thập số liệu hồi cứu. Từ tháng 9/2019 đến tháng 6/2020 thu thập số liệu tiến cứu.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Ngoại tiết niệu – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
- Chọn được 118 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn.
- Cỡ mẫu không xác xuất (mẫu thuận tiện). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- 118 bệnh nhân gồm 77 bệnh nhân thu thập số liệu hồi cứu và 41 bệnh nhân thu thập số liệu tiến cứu.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu kết quả phẫu thuật
2.4.1.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm chung của bệnh nhân
* Tuổi: phân thành các nhóm tuổi < 60 tuổi; từ 60 – 80 tuổi; > 80 tuổi [16].
* Lý do vào viện: ghi nhận theo bệnh án lý do vào viện của bệnh nhân
trong thời gian hồi cứu và trực tiếp hỏi bệnh nhân trong thời gian tiến cứu. Phân thành các nhóm:
- Đái khó
- Đái nhiều lần trong ngày. - Bí đái cấp tính.
- Đái máu.
* Bệnh kèm theo: trực tiếp hỏi bệnh nhân hoặc ghi nhận theo bệnh án.
- Bệnh tim mạch, tăng huyết áp, hô hấp, đái tháo đường [4]. - Bệnh lý khác.
* Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện
- Đái khó. - Đái nhiều lần.
- Bí đái.
- Đái buốt, đái đục.
Đánh giá mức độ rối loạn tiểu tiện bằng thang điểm quốc tế về triệu chứng TSLTTTL (IPSS) (phụ lục 1).
- Điểm IPSS phân thành 3 mức độ [12]. + Nhẹ: 0 – 7 điểm.
+ Trung bình: 8 – 19 điểm. + Nặng: 20 – 35 điểm.
- Điểm QoL phân thành 2 mức độ [12] . + Nhẹ : 0 – 2 điểm.
+ Trung bình: 3 – 4 điểm. + Nặng: 5 – 6 điểm.
* Trọng lượng tuyến tiền liệt: ghi nhận trọng lượng TTL(g) bằng phương
pháp siêu âm TTL qua đường trên xương mu được tiến hành bởi các bác sĩ khoa Thăm dò chức năng – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và chia thành 3 nhóm [4], [16]:
- Trọng lượng TTL: 30 – < 60g. - Trọng lượng TTL: 60 – 80g. - Trọng lượng TTL: > 80g.
Trong đó, trọng lượng TTL lớn là nhóm có trọng lượng ≥ 60g [29].
* Sỏi bàng quang: ghi nhận kích thước, số lượng sỏi bàng quang (mm)
kèm theo trên siêu âm hoặc soi thấy trực tiếp trong quá trình phẫu thuật. Chia thành các nhóm kích thước sỏi < 10mm, từ 10 – 30mm, > 30mm [14].
* Nồng độ PSA: ghi nhận kết quả xét nghiệm PSA được tiến hành bởi
các Bác sĩ Khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Chia thành các nhóm [12]:
- Nhóm: PSA 4 – 10 ng/ml. - Nhóm: PSA > 10 ng/ml. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số: được tiến hành bởi các Bác sĩ Khoa
Sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chia thành 2 nhóm: nitrit âm tính và nitrit dương tính.
* Xét nghiệm cấy nước tiểu: được tiến hành bởi các Bác sĩ Khoa Vi
sinh – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chia thành 2 nhóm: âm tính và dương tính.
* Hình thái tuyến tiền liệt trong phẫu thuật [3]:
- To thùy giữa đơn thuần. - To cả ba thùy.
- To hai thùy bên đối xứng.
- To hai thùy bên không đối xứng (thùy P > T, thùy T > P)
* Đánh giá mức độ bàng quang chống đối trong phẫu thuật [3]:
- Mức độ 1: bàng quang có hiện tượng hõm và cột cơ nhẹ. - Mức độ 2: có cột cơ và hốc rõ rang với những túi thừa nhỏ.
- Mức độ 3: thành bàng quang dày, có nhiều cột cơ, chỗ lồi, chỗ lõm, túi thừa.
2.4.1.2. Các chỉ tiêu trong phẫu thuật
* Thời gian phẫu thuật (phút): tính từ khi tiến hành cắt lát cắt đầu tiên
đến khi rút máy, đặt sonde tiểu. Những trường hợp có sỏi bàng quang kèm theo thì không tính thời gian tán sỏi. Dựa vào thời gian phẫu thuật chia đối tượng nghiên cứu thành 2 nhóm [16]:
- Thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút. - Thời gian phẫu thuật > 60 phút.
* Tai biến trong phẫu thuật: ghi nhận các tai biến trong biên bản phẫu
- Chảy máu trong phẫu thuật [3]:
Tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu trong phẫu thuật. + Một hoặc nhiều mạch máu phun mạnh.
+ Nước rửa bàng quang đỏ tươi, có lẫn máu cục. - Hội chứng nội soi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng nội soi [3]:
+ Kích thích vật vã, buồn nôn, nôn, khó thở, có thể có biểu hiện của phù phổi cấp, phù não, suy thận...
+ Huyết áp tăng, mạch chậm.
+ Xét nghiệm máu Na+ ≤ 130 mmol/l.
- Thủng vỏ tuyến tiền liệt: cắt qua lớp cơ vòng vùng vỏ TTL, chảy máu nhiều. - Thủng niệu đạo: nhìn thấy vị trí thủng, qua lớp niêm mạc niệu đạo thấy tổ chức dưới niêm mạc.
- Thủng bàng quang: nhìn thấy lỗ thủng bàng quang, có lớp mỡ màu vàng chỗ diện cắt.
- Tổn thương ụ núi: nhìn thấy ụ núi bị tổn thương rách, chảy máu. - Tổn thương cơ thắt ngoài: cắt quá sâu tới lớp cơ thắt quanh ụ núi.
2.4.1.3. Các chỉ tiêu theo dõi sau phẫu thuật
* Biến chứng sớm sau phẫu thuật: ghi nhận các biến chứng theo dõi trong
hồ sơ bệnh án, phân thành các nhóm:
- Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu sau phẫu thuật [3]:
+ Nước rửa bàng quang đỏ tươi, có thể có cục máu đông làm tắc sonde tiểu. - Nhiễm khuẩn tiết niệu sau phẫu thuật.
Tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN sau phẫu thuật [3]:
+ Cấy khuẩn nước tiểu: ≥ 105 vi khuẩn/ml (< 2 mầm bệnh được phân lập) là tiêu chuẩn chính.
+ Có hội chứng nhiễm trùng.
- Bí đái cấp sau phẫu thuật [3]: sau rút sonde bệnh nhân không đái được, có cầu bàng quang xử trí nội khoa không kết quả, phải đặt lại sonde tiểu.
*Thời gian truyền rửa bàng quang (ngày): ghi nhận theo hồ sơ bệnh án
là số ngày truyền rửa bàng quang qua sonde.
* Thời gian lưu sonde tiểu (ngày):ghi nhận theo hồ sơ bệnh án là số ngày
đặt lưu sonde, tính từ lúc đặt sonde tiểu sau phẫu thuật đến khi rút sonde tiểu, chấp nhận cả những trường hợp vừa rút sonde mà có biến chứng phải xử trí bằng đặt lại sonde. Chia thành các nhóm [3], [18]:
- Thời gian lưu sonde tiểu từ 3 – 4 ngày. - Thời gian lưu sonde tiểu từ 5 – 6 ngày. - Thời gian lưu sonde tiểu ≥ 7 ngày.
* Thời gian hậu phẫu (ngày): tính từ ngày bệnh nhân được phẫu thuật
đến ngày bệnh nhân ra viện.
2.4.1.4. Kết quả khám lại sau tối thiểu 1 tháng
Dựa vào kết quả khám lâm sàng, đánh giá các chỉ tiêu:
* Sự cải thiện các triệu chứng đường tiểu dưới: đánh giá sự cải thiện các
triệu chứng lâm sàng thông qua mức cải thiện điểm IPSS/QoL sau phẫu thuật (%). Tỷ lệ % giảm IPSS/QoL càng cao sau phẫu thuật chứng tỏ mức độ của các triệu chứng đường tiểu dưới càng giảm nhẹ [17].
% =
|Điểm IPSS/QoL sau phẫu thuật – Điểm IPSS/QoL trước phẫu thuật| x100 Điểm IPSS/QoL trước phẫu thuật
* Biến chứng muộn sau phẫu thuật: ghi nhận các biến chứng sau phẫu
thuật, phân thành các nhóm:
- Hẹp niệu đạo: sau phẫu thuật bệnh nhân đái khó phải nong niệu đạo. - Hẹp cổ bàng quang: bệnh nhân đái khó, soi thấy xơ hẹp cổ bàng quang.
- Đái rỉ: sau phẫu thuật bệnh nhân đi tiểu thành bãi, tuy nhiên có lúc nước tiểu tự rỉ ra ngoài thời gian kéo dài > 3 tuần [3].
* Đánh giá kết quả phẫu thuật
- Tốt: cắt TTL thuận lợi, tới sát vỏ, không có tai biến trong phẫu thuật, không có biến chứng sau phẫu thuật, sau phẫu thuật bệnh nhân đi tiểu tự chủ, tia tiểu mạnh.
- Trung bình: cắt TTTL thuận lợi tới sát vỏ, có tai biến, biến chứng nhưng khắc phục tốt, sau phẫu thuật bệnh nhân đái tự chủ, dễ dàng.
- Xấu: có tai biến, biến chứng không khắc phục được phải can thiệp phẫu thuật lại hoặc chuyển phẫu thuật mở, sau phẫu thuật bệnh nhân đái không tự chủ hoặc đái tự chủ nhưng khó khăn [3].
2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật
2.4.2.1.Ảnh hưởng của trọng lượng tuyến tiền liệt tới kết quả phẫu thuật
Xác định ảnh hưởng của trọng lượng tuyến tiền liệt tới các yếu tố : - Ảnh hưởng của trọng lượng tuyến tiền liệt đến các tai biến chảy máu trong phẫu thuật, hội chứng nội soi. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Ảnh hưởng của trọng lượng tuyến tiền liệt đến các biến chứng chảy máu sau phẫu thuật, NKTN sau phẫu thuật.
- Ảnh hưởng của trọng lượng tuyến tiền liệt với thời gian phẫu thuật, thời gian lưu sonde tiểu và thời gian hậu phẫu.
2.4.2.2. Ảnh hưởng của thời gian phẫu thuật tới kết quả phẫu thuật
Xác định ảnh hưởng của thời gian phẫu thuật đến tai biến chảy máu trong phẫu thuật và hội chứng nội soi.
2.4.2.3. Ảnh hưởng của TSLTTTL có sỏi bàng quang tới kết quả phẫu thuật
Xác định ảnh hưởng của TSLTTTL có sỏi bàng quang kết hợp đến các tai biến, biến chứng chảy máu trong phẫu thuật, chảy máu sau phẫu thuật, NKTN sau phẫu thuật.
2.4.2.4. Ảnh hưởng của tình trạng bí đái trước phẫu thuật tới kết quả phẫu thuật
Xác định ảnh hưởng của tình trạng bí đái trước phẫu thuật đến tai biến chảy máu trong phẫu thuật và biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu sau phẫu thuật.
2.4.2.5. Ảnh hưởng của tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trước phẫu thuật đến kết quả phẫu thuật