Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật theo một quy trình chuẩn, phẫu thuật viên đã có học vị thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa 2 chuyên ngành ngoại tiết niệu, đã có chứng chỉ hành nghề.
2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân
* Làm đầy đủ các xét nghiệm.
* Điều trị ổn định các bệnh lý phối hợp.
* Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc phẫu thuật. * Động viên BN giải thích rõ ưu điểm, tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
* Dùng kháng sinh dự phòng.
2.5.2. Chuẩn bị dụng cụ
* Máy cắt nội soi của hãng Karl – Storz sản xuất gồm: Thân máy 26 Fr (2 dòng chảy), ống kính nội soi Hopkins 30o. Máy nội soi của hãng Wolf 24 Fr (một đường).
* Hệ thống camera và màn hình chuyên dụng. * Nguồn sáng Halogen 250w KARL – STORZ. * Dao điện cao tần có công suất trên 400w. * Bộ nong niệu đạo Benique có số từ 16 – 28 Fr. * Quai cắt hình vòng 24Ch, điện cực lăn đốt cầm máu.
* Bơm tiêm Guyon 150cc để hút mảnh cắt. * Dung dịch rửa bàng quang: Sorbitol 3%.
Hình 2.1. Dàn máy và dụng cụ phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL.
2.5.3. Phương pháp vô cảm
Tất cả bệnh nhân được gây tê tủy sống bằng Bupivacain và Fentanyl với liều 6 – 10mg.
2.5.4. Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
2.5.5. Tiến hành phẫu thuật
*Thì 1: nong niệu đạo, đặt máy qua niệu đạo vào bàng quang
- Nong niệu đạo bằng Benique từ cỡ nhỏ đến lớn (từ 21 – 28 Fr).
- Nếu miệng sáo hẹp thì xẻ miệng sáo ở điểm 6 giờ bằng dao thường, khâu tạo hình lại miệng sáo bằng chỉ vicryl 4.0.
- Nhẹ nhàng đặt máy, trường hợp đặt máy khó thì tiến hành đặt dưới sự kiểm soát trên màn hình.
* Thì 2: đánh giá tổn thương
- Đánh giá tình trạng bàng quang: niêm mạc (viêm, xuất huyết), dấu hiệu bàng quang chống đối, hình ảnh túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang, tình trạng
- Đánh giá tình trạng TTL: đặc điểm các thuỳ, ụ núi, khoảng cách từ ụ núi đến cổ bàng quang, đặc điểm niệu đạo TTL.
Hình 2.2. Hình ảnh bàng quang chống đối và sỏi bàng quang.
* Thì 3: tán hoặc mở lấy sỏi bàng quang đường trên nếu có, cắt TTL và cầm máu diện cắt
Trường hợp TSLTTTL có sỏi bàng quang kết hợp nếu sỏi bàng quang có kích thước < 30mm thì tiến hành tán sỏi bằng laser, sỏi bàng quang ≥ 30mm thì mở bàng quang đường trên lấy sỏi sau đó cắt TTL.
Thực hiện cắt TTL theo kỹ thuật John Blandy [15], [70]. - Bắt đầu cắt ở điểm 6h từ cổ bàng
quang tới trước ụ núi, sau đó mở rộng sang hai bên cắt và cầm máu kỹ vị trí 5h và 7h. Nếu có thuỳ giữa thì bắt đầu cắt từ thuỳ giữa, giải phóng thuỳ giữa bằng cách cắt
chân hai thuỳ bên. Hình 2.3. Nhận biết lớp vỏ
TTL trong phẫu thuật [70].
- Cắt mép trước và hai thuỳ bên: cắt mép trước thường vùng này ít tổ chức phì đại nên cần thận trọng tránh cắt thủng vỏ. Cắt hai thuỳ bên từ trên xuống, cắt lần lượt từng lớp tới sát vỏ.
- Cắt phần còn lại quanh ụ núi, đây là vùng dễ gây tổn thương cơ thắt vân, đặc biệt khi TTL tăng sinh phát triển qua ụ núi, cắt từng mảnh nhỏ cầm máu kỹ. Ở giai đoạn này có thể hỗ trợ bằng cách đặt ngón tay trong trực tràng của bệnh nhân.
- Cắt bổ sung phần nền TTL. - Lăn đốt cầm máu kỹ diện cắt.
Hình 2.4. Kỹ thuật cầm máu trong cắt đốt nội soi [63].
* Thì 4:bơm rửa và hút mảnh cắt
- Dùng xy lanh Guyon hút hết các mảnh cắt trong bàng quang sau khi cắt và cầm máu cơ bản xong.
- Kiểm tra lại diện cắt, cầm máu kỹ. Kiểm tra ụ núi và lòng bàng quang để phát hiện các tổn thương, lấy hết mảnh cắt hoặc cục máu đông nếu có.
* Thì 5: rút máy và đặt sonde niệu đạo bàng quang
- Rút máy dưới sự kiểm soát của camera, trong khi rút máy thì mở nước vào, khoá nước ra. Khi máy ra tới miệng sáo giữ ngay qui đầu để niệu đạo căng đầy nước để đặt sonde Foley 3 chạc dễ dàng hơn.
- Đặt sonde Foley 3 chạc 20 – 22 Fr truyền rửa bàng quang liên tục.