Có Không
Nếu không thì thời điểm thiếu nước từ tháng………..đến tháng…………
6. Nước được sử dụng vào những mục đích gì?
Sinh hoạt Chăn nuôi
Nông nghiệp Sản xuất kinh doanh
7. Lượng nước gia đình sử dụng một ngày khoảng bao nhiêu m3? ... m3
8. Nguồn nước dùng cho sinh hoạt của gia đình ta có được lọc qua hệ thống lọc:
Không Lọc bằng máy Lọc thô sơ (cát sỏi...)
9. Nguồn nước gia đình ta sử dụng hiện nay cho ăn uống có vấn đề về:
Không có Mùi Vị Khác ... - Nguyên nhân gây các vấn đề về nước? ...
10. Lượng nước thải hàng ngày của gia đình là bao nhiêu m3?...(m3/ngày) 11. Nước thải của gia đình đổ vào:
Cống thải chung của làng/xã Ao, hồ... Ngấm xuống đất Ý kiến khác ...
12. Loại cống thải được gia đình sử dụng
Không có nắp đậy Cống có nắp đậy Cống lộ thiên
13. Chất lượng nước ở sông, suối, hồ,… gần nhà:
Tốt Ô nhiễm nhẹ Ô nhiễm
Nguyên nhân gây ô nhiễm sông, suối, hồ: ...
14. Chất lượng không khí trong khu vực đang sinh sống?
Tốt Ô nhiễm nhẹ Ô nhiễm
15. Trong gia đình Ông/Bà các loại rác thải được tạo ra trung bình một ngày ước tính khoảng:
< 2kg 2-5kg 5-10kg Khác ...
16. Rác thải của gia đình được đổ đi đâu:
Hố rác riêng Đổ rác tùy nơi
Đổ rác ở bãi rác chung Thu gom rác theo hợp đồng dịch vụ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
17. Rác thải trong khu vực có thường xuyên được thu gom không?
Có Không
Nếu có thì bao lâu/lần: ...
18. Kiểu nhà vệ sinh trong gia đình Ông/ Bà đang sử dụng là:
Không có Nhà vệ sinh tự hoại Nhà vệ sinh kiên cố Hố xí tạm (tre nứa...)
19. Nước thải từ nhà vệ sinh thải vào:
Cống thải chung của địa phương Sông Suối…
Ngấm xuống đất Nơi khác ...
20. Chuồng nuôi gia súc của gia đình Ông/Bà được đặt như thế nào?
Chuồng trại liền kề khu nhà ở Chuồng trại tách riêng khu nhà ở Chuồng trại dưới sàn nhà Không có
21. Gia đình ta thường dùng loại phân bón nào?
Phân nguyên chất không ủ Phân hoá học (Đạm, lân, kali) Các loại phân đã ủ
22. Phương pháp xử lý bao bì phân bón, thuốc bảo vệ thực vật:
Không Vứt tại nơi sử dụng Thu gom đốt Chôn cất
23. Gia đình có thường xuyên phải nhờ đến sự giúp đỡ của y tế không?
Không Có với bình quân là .... lần/năm
24. Địa phương đã xảy ra sự cố nào về môi trường chưa?...
Nguyên nhân : ...
25. Ông/Bà nhận thông tin VSMT này từ nguồn nào?
Sách Báo chí Đài, Ti vi Từ cộng đồng (họp thôn, kiến thức bản địa, phong tục tập quán.) Đài phát thanh địa phương.
Các phong trào tuyên truyền cổ động (áp phíc, băng rôn…)
26. Tại thôn (xóm) ông/bà đang ở có thường xuyên tổ chức các buổi tuyên truyền, giáo dục pháp luật về BVMT không?
Thường xuyên
Chưa lần nào Năm một lần
Khác
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
27. Việc sử dụng thuốc bảo vệ thực vật có gây ô nhiễm môi trường không?
Có Không
28. Nước thải từ sinh hoạt có phải là nguồn gây ô nhiễm môi trường hay không?
Có Không
29. Phế phụ phẩm nông nghiệp có phải là nguồn gây ô nhiễm môi trường hay không?
Có Không
30. Dân cư sinh sống xung quanh khu vực bãi rác thải có thường hay mắc bệnh không?
Có Không
31. Ở địa phương Ông (Bà) có các dự án đầu tư về môi trường không?
Có Không
32. Để cải thiện điều kiện môi trường theo Ông\bà cần:
Nâng cao nhận thức
Thu gom rác thải chất thải
Quản lý của nhà nước (tuyên truyền, luật...)
33. Các chương trình dự án về môi trường ở địa phương………...
………
34. Kiến nghị và đề xuất………...
………....
………
Xin chân thành cảm ơn! Vĩnh Lợi, Ngày ... tháng ... năm 2019 Người được phỏng vấn Người phỏng vấn (ký tên, ghi rõ họ tên)
Phạm Minh Thắng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
2. Phiếu điều tra các tổ chức và cơ quan địa phương. PHIẾU ĐIỀU TRA
CÁC TỔ CHỨC VÀ CƠ QUAN ĐỊA PHƯƠNG 1. Địa bàn điều tra
- Tên xã (phường): ... - Tổng số dân: ... người. Bình quân: ... người/hộ. - Số hộ dân: ... (hộ).
- Số người trong độ tuổi lao động: ... (người).
Trong đó: Nam ... (người); Nữ ... (người). - Tỷ lệ tăng dân số trung bình: ... %.
2. Tình trạng đất đai
- Tổng diện tích đất: ... (ha). Bình quân đầu người: ... người/ha Trong đó: - Nhóm đất nông nghiệp:………(ha).
+ Đất sản xuất nông nghiệp:………...(ha). + Đất lâm nghiệp:………..(ha). + Đất nuôi trồng thủy sản:……….(ha). - Nhóm đất phi nông nghiệp:………..….(ha). + Đất ở tại nông thôn:………(ha). + Các loại đất khác:………(ha). - Nhóm đất chưa sử dụng:………...(ha). + Đất bằng chưa sử dụng:………...(ha). + Đất đồi núi chưa sử dụng:………(ha).
3. Tình hình kinh tế - xã hội - giáo dục - y tế
- Số hộ làm nông nghiệp: ... (hộ). Phi nông nghiệp: ... (hộ) - Thu nhập bình quân: ... đ/tháng.năm.
- Số giáo viên: ... (người) - Số học sinh: ... (học sinh).
- Cơ sở y tế: ... - Số bác sĩ: ... người. Số y sĩ: ... người. Điều dưỡng: ... người - Số giường bệnh: ... giường.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
- Số lượt người khám chữa bệnh:……….người/năm.
- Số bệnh nhân nội trú………người. Ngoại trú:……….người.
4. Các công trình công cộng, hạ tầng cơ sở
- Cơ quan nhà nước:……… (cơ sở).
- Trường tiểu học:………(cơ sở). Trường trung học: ... (cơ sở). - Trường PTTH:………...(cơ sở).Trường mần non: ... (cơ sở). - Hợp tác xã:………... (cơ sở).
- Bệnh viện:……… (cơ sở). Trạm y tế: ... (cơ sở). - Nhà văn hóa:………(cơ sở). Các công trình văn hóa khác: ... (cơ sở). - Chợ:………(cơ sở). Nghĩa trang:... (cơ sở). - Đình, chùa, nhà thờ:……….(cơ sở).
- Tình trạng giao thông, đường: Tổng số:………...km + Đường trục xã và liên xã: Tổng số:………..km + Đường liên thôn: Tổng số:………...………km - Tình trạng cấp điện nước:
+ Số hộ được cấp điện: ... (hộ).
+ Số hộ được cấp nước: ... ………..(hộ).
5. Vấn đề đa dạng sinh học
- Thảm thưc vật trong xã (phường):
Diện tích rừng: ... ha.
Loại rừng : ...
Loại cây phổ biến: ...
Xu hướng suy giảm/ gia tăng diện tích rừng hàng năm: ...
……… - Động vật: Động vật nuôi phổ biến: ……… Động vât hoang dã: ………
- Thủy sản địa phương:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
Diện tích ao, hồ:……….
Các loại cá tự nhiên:………..
Các loại cá nuôi phổ biến:……….
Các loại động vật thủy sinh khác:………
Xu hướng tăng/ giảm tài nguyên thủy sản hàng năm:………...
6. Các vấn đề môi trường - Tình trạng xói mòi đất: ...
- Thói quen canh tác của người dân: ...
- Tình trạng thiên tai lũ lụt hàng năm: ...
- Nguồn nước cấp cho sinh hoạt: Nước mưa Nước sông, suối, khe núi Nước giếng Nước máy - Chất lượng nước cấp: Tốt Bình thường Kém Rất kém - Nguyên nhân ô nhiễm nước: ...
- Lượng nước cấp: Đủ Thiếu - Thời điểm thiếu nước trong năm: ...
- Tên sông, suối, hồ trên địa bàn: ...
- Chất lượng nước sông, suối, hồ: Tốt Bình thuờng Ô nhiễm nhẹ Ô nhiễm nặng - Nguyên nhân ô nhiễm sông, suối, hồ: ...
- Ô nhiễm nước sông, suối, có ảnh hưởng đến các ngành không: Thủy sản Sinh hoạt Nông nghiệp - Chất lượng không khí trên địa bàn: Tốt Bình thuờng Ô nhiễm nhẹ Ô nhiễm nặng - Nguyên nhân ô nhiễm không khí: ... - Ô nhiễm tiếng ồn, rung trên địa bàn
Không Nhẹ Nặng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
- Nguyên nhân ô nhiễm tiếng ồn, rung: ...
……… - Thành phần rác thải ở khu vực từ:
Sinh hoạt Thương mại Công nghiệp - Xử lí rác thải ở địa phương:
Chôn hở Chôn hợp vệ sinh Lò đốt Đổ ra vườn Đổ ra sông, hồ Khác ...
STT Tên dự án Kinh phí Số người tham gia
Thời gian
thực hiện Hiệu quả
1 2
…
8. Hình thức mai táng của nghĩa trang nhân dân tại địa phương là gì?
Nghĩa trang hung táng. Nghĩa trang chôn một lần. Nghĩa trang cát táng.
9. Nghĩa trang có đường đi, cây xanh và rào ngăn không?
Có Không
10. Khoảng cách của nghĩa trang đến công trình khác
500m 500-1000m 1000-1500m >1500m Khác ...
11. Các yêu cầu, kiến nghị của địa phương về công tác bảo vệ môi trường.
……… ………
Xin chân thành cảm ơn!
Vĩnh Lợi, Ngày tháng năm 2019
Người điều tra Xác nhận của địa phương Học viên
7. Các chương trình dự án phúc lợi xã hội, môi trường tại địa phương.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
MỘT SỐ HÌNH ẢNH TRONG QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN ĐỀ TÀI
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
––––