Giá trị tiền thuốc điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ngoại trú trung bình là: 370.752 đồng ; giá trị nhỏ nhất: 4.410 đồng ; cao nhất: 790.000 đồng. Như vậy giá trị trung bình tiền thuốc của một lần khám cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội Tiết cao hơn trung bình một lần khám chữa bệnh của bệnh nhân ĐTĐ tại cơ sở y tế tuyến huyện của Việt Nam năm 2017 (với 192.307 đồng) [24] điều này là phù hợp, do phụ thuộc vào mức độ bệnh, các bệnh mắc kèm và thời gian mắc bệnh của người bệnh.
4.2.6. Cơ cấu sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý
4.2.6.1. Phân tích cơ cấu sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý Số lượt kê thuốc nhóm hoocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết
chiếm tỷ lệ cao nhất 98,7%; thuốc tim mạch, huyết áp chiếm 48,3%; thuốc chống rối loạn tâm thần chiếm 12,3% ; khoáng chất và vitamin chiếm 7,7%; thuốc co giật, chống động kinh chiếm 4,3%; thuốc giảm đau, hạ sốt; chống viêm không steroid; thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp có tỉ lệ kê đơn thấp nhất chiếm 0,7%.
4.2.6.2. Cơ cấu sử dụng nhóm Insulin và thuốc hạ đường huyết
Số lượt kê thuốc nhóm Biguanid+Sulfornylurea chiếm 54,9%, trong đó số lượt kê (metformin + gliclazid) chiếm 48,2%; số lượt kê insulin chiếm 17,6%; số lượt kê Biguanid chiếm 14,4%; số lượt kê SU chiếm 10,6%; số lượt kê DPP4i chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,4%, do nhóm DPP là nhóm thuốc mới và giá đắt, vì vậy trong quá trình sử dụng có thể có sự cân nhắc về vấn đề thanh quyết toán bảo hiểm y tế về chi phí điều trị cho người bệnh.
4.2.7. Các cách lựa chọn thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu.
Đơn trị có 62 BN chiếm tỉ lệ 20,7 % bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, đơn trị insulin chiếm 11,7%; đơn trị metformin và gliclazid có tỉ lệ gần tương đương là 4,7% và 4,3%. Tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an năm 2014 tỷ lệ đơn trị liệu gần 20%. Theo hướng dẫn tại QĐ 3319/QĐ-BYT thì metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 do ưu điểm có thể dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết [11], tuy nhiên kết quả nghiên cứu cho chúng ta thấy có 4,3% được chỉ định đơn trị Gliclazid, có thể giải thích rằng do bệnh nhân không đáp ứng với thuốc viên khác.
Phối hợp bộ 2, đây là cách phối hợp thuốc có tỉ lệ cao nhất trong mẫu nghiên cứu, và có 4 cách phối hợp 2 loại thuốc với 165 bệnh nhân (55%), tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu tại trường đại học Y Dược Huế với 6 cách phối hợp 2 loại chiếm 51,43% [27].Trong đó trong đó phối hợp metformin+gliclazid chiếm tỉ lệ cao nhất 46,7%. Tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an năm 2014, tỷ lệ bệnh nhân Đái tháo đường sử dụng phối hợp 2 loại thuốc là hơn 60% [29]
Phối hợp bộ 3: có 2 cách phối hợp 3 loại thuốc chiếm 5%, tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu tại trường đại học Y Dược Huế, có 5 cách phối hợp 3 loại chiếm 27,14% [27].
Kết quả phân tích cũng cho thấy có 58/300 bệnh nhân (19,3%) không có chỉ định thuốc hạ đường huyết, có 25 bệnh nhân có mức HbA1C từ 7-10% %, và có 4 bệnh nhân có mức HbA1C>10%. Điều này có thể giải thích với nhóm bệnh nhân có mức HbA1c <8,5% có thể tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe và mục tiêu điều trị theo hướng dẫn tại quyết định 3319/QĐ-BYT [11]. * Kết quả nghiên cứu trên cho thấy một số cách lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ chưa phù hợp so với hướng dẫn của ADA 2019 cụ thể như sau:
- Có 4 bệnh nhân có chỉ số HbA1c>10% nhưng chưa được chỉ định thuốc điều trị đái tháo đường .
- Có 5 bệnh nhân có chỉ số HbA1c >10% nhưng mới được chỉ định thuốc viên đơn trị liệu. Theo ADA 2019 , chỉ số HbA1c>9%: sử dụng thuốc ĐTĐ trị liệu kép.
- Có 9 bệnh nhân có chỉ số HbA1c >10% được chỉ định điều trị phối hợp thuốc viên mà chưa được chỉ định Insulin theo hướng dẫn của ADA 2019.
- Có 13 BN (4,3%) được chỉ định đơn trị liệu Sulfonylurea, cần cân nhắc trong chỉ định đơn trị liệu do tác dụng hạ đường huyết.
* Mức độ kiểm soát HbA1c tại thời điểm nghiên cứu:
-HbA1c <7 có 148 bệnh nhân,chiếm tỉ lệ 49,3 %, mức kiểm soát tốt nhất -HbA1c 7-10% có 131 bệnh nhân , chiếm tỷ lệ 43,7 %
-HbA1c > 10% có 7 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 7,0% mức kiểm soát kém nhất Kết quả nghiên cứu năm 2017 tại một bệnh viện ở Istanbul, nhóm kiểm soát HbA1c tốt ≤7% chiếm tỉ lệ 31,4%. Nhóm kiểm soát trung bình HbA1c từ 7 -10% chiếm tỉ lệ cao 48,0%. Nhóm kiểm soát kém HbA1c ≥10% chiếm tỉ lệ 20,6%. Như vậy tỉ lệ kiểm soát HbA1c trong nghiên cứu của chúng tôi tốt hơn đặc biệt ở cả mức HbA1c <7% và mức HbA1c >10% [43]
4.2.8. Phân tích việc chỉ định một số thuốc nhóm Insulin và thuốc hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Kết quả phân tích lí do chỉ định Innsulin trên bệnh nhân ĐTĐ typ2:
Có 35/50 bệnh nhân (70%) được chỉ định Insulin do không kiểm soát được đường huyết .
Có 15/50 bệnh nhân (30%) được chỉ định Insulin do suy giảm chức năng thận - Kết quả phân tích về chỉ định liều metfformin trên bệnh nhân cho thấy: Có 193/194 bệnh nhân (99,5%) được chỉ định Metformin với liều phù hợp với chức năng thận.
- Kết quả phân tích chỉ định liều vildagliptin cho bệnh nhân đái tháo đường typ2 cho thấy có 7/7 bệnh nhân được chỉ định liều phù hợp (100%)
4.2.9. Phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố với chi phí thuốc điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2
4.2.9.1. Mối liên quan giữa HbA1c và chi phí thuốc điều trị ngoại trú của bệnh nhân
Kết quả phân tích chỉ số HbA1c và chi phí thuốc điều trị ĐTĐ typ2 cho thấy: chi phí thuốc ĐTĐ trung bình của bệnh nhân ngoại trú là 370.752 đồng Chỉ số HbA1c của bệnh nhân có liên quan đến chi phí thuốc điều trị như sau
+ HbA1c <7% là 339.425 đồng; + HbA1c 7.0%-10% là 395.608 đồng + HbA1c >10% là 436.494 đồng
Qua đó cho thấy bệnh nhân có chỉ số HbA1c càng cao thì chi phí điều trị thuốc ĐTĐ càng cao. BN có HbA1c<7% thấp hơn chi phí điều trị thuốc ĐTĐ của BN có HbA1c 7-10% là 56.183 đồng
4.2.9.2. Mối liên quan giữa số bệnh mắc kèm với chi phí thuốc điều trị. Bệnh nhân có < 2 bệnh mắc kèmm có chi phí thuốc điều trị là 350.497 đồng, bệnh nhân có > 2 bệnh mắc kèm có chi phí thuốc điều trị là 426.457 đồng. Bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm có chi phí thuốc điều trị trung bình cao hơn bệnh nhân có ít bệnh mắc kèm 75.960đồng
4.2.9.3. Chi phí thuốc điều trị của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 theo giới tính.
Chi phí thuốc điều trị của bệnh nhân nam (441.597 đồng/ đơn chi phí của bệnh nhân nữ (319.464 đồng/đơn)
(*) Hạn chế của nghiên cứu :
- Nghiên cứu mới chỉdừng ở phân tích thực trạng và nêu ra một số bất cập mà chưa đưa ra được giải pháp để giải quyết một số vấn đề còn tồn tại.
- Bệnh viện chưa xây dựng hướng dẫn điều trị tại bệnh viện nên chưa có cơ sở để đánh giá, so sánh kết quả nghiên cứu với hướng dẫn tại bệnh việ
KẾT LUẬN
1.1. Về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Nội Tiết Thanh Hóa năm 2020.
- Năm 2020 danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện gồm 242 thuốc với tổng giá trị là 41.629.545.699 đồng. Nhóm hoocmon và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết chiếm tỉ lệ cao nhất 45,23% .
- Cơ cấu DMT sử dụng nhóm hoocmon và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết: Insulin và thuốc hạ đường huyết chiếm tỉ lệ cao nhất 92,6%
- Thuốc sản xuất TN chiếm 37,6% SLKM, chiếm 26,7% GTSD. Thuốc nhập khẩu chiếm 62,4% SLKM, chiếm 73,3% GTSD trong đó nhóm hoocmon và thuốc tác động vào hệ nội tiết chiếm tỉ lệ cao nhất 58,8%.
- Thuốc BDG chiếm 23,2% SLKM và chiếm 20,4% GTSD; thuốc generic chiếm 76,8% SLKM và 79,6% GTSD.
- Thuốc đơn thành phần chiếm 48,7% GTSD; thuốc đa thành phần chiếm 51,3% GTSD. Nhóm hoocmon và thuốc tác dụng vào hệ nội tiết chiếm tỉ lệ cao nhất 69,9% GTSD của nhóm đa thành phần.
- Thuốc hạng A chiếm 15,3% SLKM và chiếm 79,4% GTSD; Thuốc hạng B chiếm 18,6% SLKM và chiếm 15,2% GTSD; Thuốc hạng C chiếm 66,1% SLKM và chiếm 5,4% GTSD.
- Thuốc hạng A theo tác dụng dược lý: hoocmon và thuốc tác động vào hệ nội tiết chiếm tỉ lệ cao nhất 49,5% GTSD .
* Những điểm chưa phù hợp trong cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại BV.
- Có 16 thuốc thuộc nhóm AN, BN bệnh viện cần hạn chế sử dụng, trong đó thuốc hạng AN có 1 chế phẩm thuốc YHCT chiếm 1,0% GTSD.
1.2. Về thực trạng chỉ định thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị
ngoại trú tại bệnh viện Nội Tiết năm 2020
* Cơ cấu sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu: nhóm hoocmon và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết chiếm 98,7% lượt kê, thuốc tim mạch 48,3% lượt kê.
* Cơ cấu sử dụng nhóm insulin và thuốc hạ đường huyết: Nhóm (Biguanid + Sulfornylurea) chiếm 54,9%; insulin chiếm 17,6%; biguanid chiếm 14,4%;
* Các cách lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 gặp trong mẫu nghiên cứu
- Lựa chọn đơn trị chiếm tỉ lệ 20,7 % ; lựa chọn thuốc điều trị phối hợp 2 thuốc chiếm 55,0% với 4 cách phối hợp; phối hợp bộ 3 chiếm 5% với 3 cách phối hợp.
- Kiểm soát mức HbA1c tốt <7% chiếm tỉ lệ cao nhất 49,33% - Kiểm soát HbA1c từ 7-10% chiếm tỉ lệ 43,67%
- Kểm soát HbA1c >10% chiếm tỉ lệ 7% là mức kiểm soát kém
* Một số vấn đề chưa phù hợptrong chỉ định thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú.
- 4,7% bệnh nhân có chỉ số HbA1c >10% chưa được chỉ định phối hợp thuốc viên và insulin hoặc insulin theo hướng dẫn của ADA 2019
- Bệnh nhân có chỉ số HbA1c>10% nhưng chưa được chỉ định thuốc điều trị đái tháo đường.
- Có 1/194 BN (0,5%) chỉ định liều metformin không phù hợp,chưa điều chỉnh liều trên bệnh nhân có suy thận .
- 4,3% bệnh nhân được chỉ định đơn trị liệu Sulfonylurea, cần cân nhắc kỹ do tác dụng gây hạ đường huyết.
* Chi phí tiền thuốc cho nhân Đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú - Chi phí thuốc trung bình của bệnh nhân ngoại trú là 370.752 đồng
+ HbA1c <7% là 339.425 đồng;
+ HbA1c 7.0%-10% là 395.608 đồng, cao hơn mức HbA1c<7% 56.183 đ . +HbA1c >10% là 436.494 đồng
- Chi phí tiền thuốc cho BN > 2 bệnh mắc kèm cao hơn BN có ít bệnh mắc kèm 75.960 đồng. Chi phí thuốc cho BN nam cao hơn BN nữ là 122.114 đồng
ĐỀ XUẤT- KIẾN NGHỊ
* Hội đồng thuốc và điều trị cần xây dựng các hướng dẫn và cách lựa chọn phối hợp thuốc điều trị theo hướng dẫn của BYT và ADA phù hợp với điều kiện thực tế của bệnh viện, để khắc phục những tồn tại trong chỉ định thuốc điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường typ2 như sau:
- Bệnh nhân có chỉ số HbA1c>10% nhưng chưa được chỉ định thuốc điều trị đái tháo đường phù hợp theo hướng dẫn của ADA 2019.
- Tăng cường kiểm soát mức HbA1c ở nhóm bệnh nhân từ 7-10% xuống thấp hơn 43,67% như tại thời điểm nghiên cứu.
- Tăng cường công tác dược lâm sàng giúp bác sĩ lưu ý về việc điều chỉnh liều metformin cho bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 có suy thận.
* Từ kết quả nghiên cứu về chi phí sử dụng thuốc luôn tăng tỷ lệ thuận với chỉ số HbA1c và số bệnh lý mắc kèm. Đề nghị HĐT và ĐT bệnh viện luôn cập nhật bám sát các hướng dẫn của BYT và ADA để điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sớm và hiệu quả giảm thiểu gánh nặng bệnh tật và chi phí cho người bệnh, cho gia đình và cho toàn xã hội.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. Nguyễn Thanh Bình (2016) Dịch tễ dược học,NXB Y học
2. Bộ Y Tế (2019) Thông tư 03/2019/TT-BYT “Danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp’’
ngày 28 tháng 3 năm 2019.
3. Bộ Y Tế (2018), Thông tư 30/2018/TT-BYT Ban hành danh mục tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
4. Bộ Y Tế (2020), Thông tư 01/2020/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số nội dung hướng dẫn của Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của Bộ trưởng BYT ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, ngày 16/01/2020
5. Bộ y tế (2011), Thông tư hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh, thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011, chủ biên.
6. Bộ Y tế (2011), Thông tư quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnhviện, thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011,chủ biên, Hà Nội.
7. Bộ Y tế (2012 ), Đề án ‘‘Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam ’’, Hà Nội.
8. Bộ Y tế (2013), Thông tư quy định hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị, Thông tư số 21/TT-BYT ban hành ngày 08/8/2013, chủ biên.
9. Bộ Y tế (2017), Thông tư quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú, Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017, chủ biên.
10. Bộ Y tế (2018), Thông tư sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 52/2017/TT-BYT Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú , Thông tư số 18/2018/TT-BYT ngày 22/8/2018,
chủ biên
11. Bộ Y Tế (2017) Quyết định 3319/QĐ-BYT “Quyết định ban hành tài liệu chuyên môn về ‘’Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2’’
12. Bộ Y Tế (2017) Quyết định 3798/QĐ-BYT Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2
13. Mai Khánh Chi (2014), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện Nội Tiết trung ương năm 2013, Luận văn thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội
14. Nguyễn Thị Song Hà, Hà Văn Thúy, Lê Thị Uyển Phân tích cơ cấu thuốc sử dụng tại bệnh viện Nội Tiết Trung ương năm 2013
15. Nguyễn Thị Nhị Hào (2018) Phân tích danh mục thuốc được sử dụng tại bệnh viện trung ương Huế năm 2016, Trường Đại Học Dược Hà Nội.
16. Trần Thị Thanh Hà (2016) Phân tích thực trang sử dụng thuốc tại bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2014, luận án Dược sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Dược Hà Nội.
17. Hoàng Thị Minh Hiền (2012), Hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện Hữu Nghị-Thực trạng và một số giải pháp, luận án tiến sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội.
18. Lương Thị Thanh Huyền (2013), Phân tích hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 năm 2012, luận văn thạc sĩ Dược học, trường Đại học Dược Hà Nội.
19. Vũ Thị Thu Hương (2012), Đánh giá hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong xây dựng và thực hiện danh mục thuốc tại một số Bệnh viện Đa
khoa, Luận án tiến sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội.
20. Trần Quang Hiền, Nguyễn Thiện Tri (2013), Bước đầu nghiên cứu sử dụng thuốc qua phân tích ABC/VEN năm 2013 tại Bệnh viện Đa khoa trung