1.3.1. Các nghiên cứu ở Việt Nam
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Nhi tại Huế năm 2003, HĐM sơ sinh gặp chủ yếu ở nhóm sơ sinh đủ tháng, cân nặng lớn hơn so với tuổi thai với tỷ lệ là 10,8% [7].
Cũng theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kiều Nhi năm 2010 trên trẻ sơ sinh giai đoạn sớm, tỷ lệ HĐM cao nhất ở loại SSNT <37 tuần
(36,59%) tiếp đến là loại SSGT ≥ 42 tuần (19,78%) và thấp nhất ở loại SSĐT 38 – 42 tuần (10,42%) [8].
Nghiên cứu của Lê Minh Trác và cộng sự năm 2012 tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương cho thấy có 22% số trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân có HĐM [11].
Theo Vũ Thị Vân Yến và cộng sự nghiên cứu năm 2012 trên 667 trẻ đẻ non, nhóm trẻ có đường huyết ≤ 2,2 mmol/l có nguy cơ tử vong cao gấp 1,87 lần so với nhóm trẻ có đường huyết 2,3 – 6,9 mmol/l [14].
Nghiên cứu của Chế Thị Ánh Tuyết năm 2013 trên 353 trẻ sơ sinh trong giai đoạn sơ sinh sớm thấy tỷ lệ HĐM sơ sinh là 19,8%, tỷ lệ HĐM ở sinh non tháng là 30,5%, sơ sinh già tháng và rối loạn chuyển hóa nhau là 16,2%; sơ sinh đủ tháng là 14,9% [13].
Theo Đậu Quang Liêu nghiên cứu năm 2015 trên 84 trẻ sơ sinh non tháng điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện đa khoa Saint Paul cho thấy hơn một nửa số trường hợp (45/84) được phát hiện có tình trạng HĐM [5].
Theo nghiên cứu của Trần Thị Thu Hà và Ngô Thị Oanh năm 2015 trên 245 sơ sinh tại Bệnh viện C Thái Nguyên, tỷ lệ HĐM sơ sinh là trong nghiên cứu là 26,5%, HĐM gặp nhiều ở trẻ nam 61,8% nhưng không có ý nghĩa thống kê, hạ glucose máu chiếm tỷ lệ cao ở trẻ có cân nặng > 4000g (44,6%), thấp nhất ở nhóm trẻ có cân nặng từ 2500gram đến 3999gram (15,3%). Tỷ lệ hạ glucose máu ở nhóm trẻ đẻ non là cao nhất 49%, thấp nhất ở nhóm trẻ đủ tháng 16,9%. Tỷ lệ hạ glucose máu cao nhất trong nhóm trẻ vào viện < 24 giờ (47%) [2].
Theo Nguyễn Thu Hằng, nghiên cứu năm 2016 ở 395 trẻ sơ sinh nhỏ hơn tuổi thai, tỷ lệ HĐM ở trẻ nhỏ so với tuổi thai chiếm tỷ lệ 18,7%. Tỷ lệ hạ glucose máu giảm dần theo độ tăng dần của tuần tuổi. HĐM chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm trẻ < 28 tuần tuổi và thấp nhất ở nhóm trẻ > 37 tuần [3].
Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Tâm năm 2017 trên các bà mẹ có đái tháo đường thai kỳ tại Vinh (Nghệ An) từ năm 2013 – 2015 cho thấy tỷ lệ HĐM sơ sinh là 3,9%. Nếu phân chia theo nhóm điều trị thì tỷ lệ HĐM sơ sinh trong nhóm điều trị insulin cao nhất là 36,4%; nhóm không tuân thủ phối hợp insulin chiếm 22,2% và nhóm điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập chiếm 1,4% [9].
Theo Hoàng Thị Trang và Hoàng Thị Thủy Yên nghiên cứu trên 108 trẻ sơ sinh nhẹ cân từ 2016 – 2018 tại Huế, tỷ lệ HĐM ở trẻ sơ sinh nhẹ cân là 38%, tỷ lệ hạ glucose máu cao ở nhóm trẻ sơ sinh có cân nhỏ hơn tuổi thai và đẻ non là 52,6%, cao hơn nhóm cân nặng phù hợp với tuổi thai, cao nhất ở nhóm nhiễm khuẩn sơ sinh 63,4% [12] .
1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về hạ đường máu ở trẻ sơ sinh.
Nghiên cứu của Croke năm 2009 trên trẻ sơ sinh đủ tháng có cân nặng lớn hơn so với tuổi thai và nhỏ hơn so với tuổi thai, có 26% trẻ sơ sinh đủ tháng Nhẹ cân so với tuổi thai bị HĐM và 17% trẻ sơ sinh đủ tháng Lớn cân so với tuổi thai có nồng độ thấp hơn 2,6 mmol/l [29].
Nghiên cứu của Mejri và cộng sự nghiên cứu năm 2010 trên 187 sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai tỷ lệ hạ đường máu là 26% [55].
Nghiên cứu của Najati và Saboktakin năm 2010 trên 14168 trẻ sơ sinh, tỷ lệ HĐM là 6,1% trong số trẻ nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt, 59,6% ở trẻ sinh non, 59,6% ở trẻ thấp cân so với tuổi thai, 40,4% ở trẻ có cân nặng rất thấp [58].
Nghiên cứu của Jonas và cộng sự năm 2012 trên 145 trẻ có nguy cơ HĐM sàng lọc từ 1074 cho thấy có 17 trẻ HĐM dưới 40 mg/dl (2,2 mmol/l), tương ứng với tỷ lệ là 11,7%. Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ HĐM giữa trẻ có một yếu tố nguy cơ với trẻ có hai yếu tố nguy cơ [49].
Nghiên cứu của Singh và cộng sự năm 2014 trên 125 trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ HĐM là 15,2%, trong đó gặp ở nam (32,7%) nhiều hơn so với nữ (13,33%), thường gặp từ 0-24 giờ sau đẻ ( 63,15%) so với 48-72 giờ (15,78%) [73].
Nghiên cứu của Edwin Dias và Sandeep Gada năm 2014 trên 100 trẻ sơ sinh cho thấy giá trị đường máu thấp nhất ở lúc 6 giờ và cao nhất ở lúc 24 giờ sau sinh. Đường máu ở trẻ sinh đường dưới luôn cao hơn ở cùng thời điểm so với trẻ được MLT ở cùng thời điểm, có gần 19,6% trẻ MLT HĐM so với tỷ lệ 14,2% ở trẻ đẻ đường dưới [34].
Nghiên cứu của Nihan Hilal Hosagasi và cộng sự năm 2018 trên 207 trẻ sơ sinh, tỷ lệ HĐM ở các nhóm sơ sinh có nguy cơ bao gồm mẹ tiểu đường thai kỳ, nhỏ hơn so với tuổi thai, lớn hơn so với tuổi thai và sơ sinh non muộn lần lượt là 16,6%, 12,7%, 12,2% và 34% [47].
Nghiên cứu của Bromiker năm 2019 trên 3595 trẻ, có 3,4% trẻ có đường máu < 40mg/dl, 12,1% trẻ có đường máu dưới 47 mg/dl. Phân tích đơn biến cho thấy thai đủ tháng, tiểu đường của mẹ, cân nặng lúc sinh thấp (<2500 g) và sinh đôi có liên quan đến HĐM ở trẻ sơ sinh sớm. Các yếu tố nguy cơ khác (ví dụ: thai non tháng hay già tháng, trọng lượng sơ sinh> 3800 g) thì không có mối liên quan. Trong phân tích đa biến, chỉ có tuổi thai là biến có liên quan mạnh nhất, trong khi mẹ có tiểu đường thai kỳ và cân nặng lúc sinh thấp không có ý nghĩa thống kê [26].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm các bệnh nhân sơ sinh có đặc điểm sau
- Tất cả trẻ sơ sinh vào điều trị tại Phòng Chăm sóc đặc biệt (Intensive Care Unit – ICU), khoa Sơ sinh - Cấp cứu nhi, Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
- Tuổi trẻ sơ sinh từ 1 - 7 ngày tuổi. - Mẹ của các trẻ sơ sinh trên.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Chỉ lựa chọn trong số bệnh nhân nói trên, được lấy máu và làm xét nghiệm đường máu tại thời điểm vào điều trị tại phòng ICU, khoa Sơ sinh - Cấp cứu nhi, Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Trong quá trình nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân sau:
- Sơ sinh không được làm xét nghiệm đường máu hoặc được làm xét nghiệm đường máu nhưng kết quả đường máu có sự sai lệch do kỹ thuật.
- Gia đình không đồng ý lấy máu làm xét nghiệm hay không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Hồ sơ bệnh án của con hoặc mẹ không rõ, thiếu dữ liệu nghiên cứu.
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Sơ sinh – Cấp cứu Nhi, Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Thời gian nghiên cứu được thực hiện từ tháng 6/2018 đến tháng 6/2019
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
+ Đối với mục tiêu một là nghiên cứu mô tả: mô tả đặc điểm hạ đường máu sơ sinh (bao gồm các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của con và một số đặc điểm của mẹ).
+ Đối với mục tiêu hai là nghiên cứu bệnh - chứng: phân tích mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ từ mẹ và con với hạ đường máu.
- Thiết kế nghiên cứu được trình bày bằng sơ đồ sau:
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
SƠ SINH BỆNH LÝ NHẬP KHOA XÉT NGHIỆM ĐƯỜNG MÁU LÚC VÀO VIỆN HẠ ĐƯỜNG MÁU KHÔNG HẠ ĐƯỜNG MÁU Đặc điểm hạ đường máu sơ sinh: - Tuổi thai - Triệu chứng - Bệnh lý…
Yếu tố nguy cơ: - Về phía mẹ - Về phía con
Lựa chọn bệnh nhân tương đồng đặc điểm nuôi dưỡng, cách sinh, giới tính
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Để tính cỡ mẫu nghiên cứu, chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho việc ước tính tỷ lệ trong quần thể.
2 1 / 2 2 1 p p n Z d
n: Cỡ mẫu nghiên cứu.
α: Là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%).
Z(1-α/2): Tra giá trị bảng, tương ứng với các giá trị của α = 0,05.
Kết quả là: Z(1-α/2) = 1,96.
p: Các nghiên cứu khác nhau cho thấy trẻ sơ sinh hạ đường máu có triệu chứng chiếm tỷ lệ từ 2% - 8% tùy các nghiên cứu khác nhau [47], [72], [82].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn 5%. d: Độ chênh lệch mong muốn là: ± 5% (0,05).
Áp dụng công thức trên thu được kết quả như sau: 73 bệnh nhân. Trên thực tế, chúng tôi lựa chọn được 106 bệnh nhân có hạ đường máu.
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu theo kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích, trong đó khung mẫu là tất cả bệnh nhân sơ sinh vào viện điều trị và được làm đường máu ngay tại thời điểm nhập viện, chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ lúc bắt đầu nghiên cứu đến khi đủ số lượng.
Đối với mục tiêu 1, chúng tôi lựa chọn được 106 sơ sinh sớm hạ đường máu, đạt tiêu chuẩn nghiên cứu.
Đối với mục tiêu 2, trong thời điểm nghiên cứu chúng tôi chọn bệnh nhân ngẫu nhiên có tương đồng về giới tính, cách sinh, cách nuôi dưỡng và đều là sơ sinh bệnh lý nặng phải điều trị tại ICU. Với cách làm như vậy, trong
quá trình nghiên cứu chúng tôi lựa chọn được 100 trẻ sơ sinh sớm không hạ đường máu.
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi có 106 trẻ sơ sinh sớm hạ đường máu và 100 trẻ sơ sinh không hạ đường máu, tổng cộng có 206 trẻ trong nghiên cứu.
2.3.4. Các chỉ số nghiên cứu
2.3.4.1. Các chỉ số nghiên cứu về phía trẻ sơ sinh
- Tuổi thai: bằng cách hỏi bà mẹ ngày kinh cuối cùng và thăm khám lâm sàng đánh giá tuổi thai theo tiêu chuẩn hình thái nhi khoa phối hợp với chuẩn phân loại già tháng theo Cliffort.
- Giới: xác định nam hoặc nữ.
- Xác định mức độ dinh dưỡng: bằng cách dựa vào cân nặng và tuổi thai sau đó đối chiếu trên biểu đồ Luchenco.
- Xác định tuổi thai:
+ Theo tiêu chuẩn sản khoa: Ngày sinh trừ đi ngày đầu kỳ kinh cuối = tổng số ngày/ 7 = số tuần. Tuy nhiên một số trường hợp không nhớ ngày kinh cuối cùng có thể áp dụng siêu âm thai sớm trước 12 tuần cho phép xác định ngày có thai nhưng sai số 5 ngày.
+ Theo hình thái nhi khoa (theo tiêu chuẩn Varrier Farr ở phụ lục). + Theo phân loại hình thái già tháng của Cliffort.
+ Gồm các biến số đó là sơ sinh non tháng, sơ sinh đủ tháng, sơ sinh già tháng.
- Dinh dưỡng (theo biểu đồ Luchenco ở phụ lục):
+ Sơ sinh bình dưỡng: cân nặng tương ứng với tuổi thai (cân nặng nằm trong miền giới hạn từ trên đường cong 10 bách phân vị đến đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
+ Sơ sinh thiểu dưỡng: cân nặng thấp so với tuổi thai (cân nặng dưới đường cong 10 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
+ Sơ sinh quá dưỡng: cân nặng lớn so với tuổi thai (cân nặng hiện có trên đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
- Bệnh lý giai đoạn sơ sinh: Xác định bằng hỏi tiền sử, bệnh sử thai nghén và thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi trong 6 ngày đầu sau sinh. Các bệnh lý thường gặp giai đoạn sơ sinh gồm:
+ Nhiễm khuẩn sơ sinh + Đa hồng cầu sơ sinh + Suy hô hấp sơ sinh
+ Vàng da tăng bilirubin tự do + Dị tật bẩm sinh
+ Bệnh lý tiêu hóa
- Glucose huyết thanh: Xác định dựa vào lấy máu tĩnh mạch lúc vào viện và được xét nghiệm tại khoa sinh hóa.
- Triệu chứng lâm sàng hạ đường máu:
+ Dễ kích thích: bệnh nhân không giật, các cử động rõ với các kích thích nhạy cảm như ngừng nắm tay và không kèm theo các bất thường về mắt [73].
+ Xanh tím: là tình trạng bệnh lý đổi màu thành xanh hay tím của da và niêm mạc.
+ Hạ thân nhiệt: Theo Nguyễn Công Khanh là tình trạng khi thân nhiệt sơ sinh dưới 36,50C, thân nhiệt được đo ở nách bằng nhiệt kế thủy ngân, chính xác đên 0,10C [4].
+ Co giật: cơn giật rung (là những cử động nhịp nhàng của các nhóm cơ và thường đi kèm với những thay đổi trên điện não đồ), cơn co cứng (là cơn toàn thể hay cục bộ, ở chi, lệch mắt, tư thế thân không đối xứng) và giật cơ (là những biểu hiện co giật nhanh của các nhóm cơ, giật cơ có tần số nhanh hơn cơn giật rung).
+ Ngừng thở: là thời gian ngừng thở trên 20 giây hoặc ngừng thở dưới 20 giây kèm theo nhịp tim chậm dưới 100 nhịp/phút, tím tái, xanh xao [36]
+ Li bì: trẻ không đáp ứng tỉnh với kích thích thông thường. + Không có triệu chứng HĐM.
- Giờ tuổi nhập viện: tính theo ngày tuổi, từ ngày tuổi thứ nhất đến ngày tuổi thứ .
- Thời điểm hạ đường máu: là thời điểm lấy máu làm xét nghiệm đường máu, tính theo ngày.
2.3.4.2. Các chỉ số nghiên cứu về phía mẹ
- Tăng cân của mẹ: xác định bằng cách hỏi bà mẹ cân nặng trước mang thai và cân nặng thời điểm trước sinh.
- Mẹ có truyền glucose trong QTCD: xác định bằng cách tham khảo hồ sơ điều trị của mẹ của khoa Sản.
- Mẹ sốt trong QTCD: Xác định bằng cách tham khảo hồ sơ điều trị của mẹ tại khoa Sản và hỏi người nhà bệnh nhân, mẹ được xác định là sốt khi thân nhiệt trên 37,50C, thân nhiệt được đo ở nách bằng nhiệt kế thủy ngân, chính xác đến 0,10C.
- Cách sinh: xác định bằng cách tham khảo hồ sơ điều trị của mẹ tại khoa Sản và hỏi người nhà bệnh nhân.
2.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ số
2.3.5.1. Chẩn đoán hạ đường máu sơ sinh
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế 2015:
Hạ đường máu sơ sinh khi nồng độ Glucose huyết thanh < 47 mg/dl (2,6 mmol/l)
Các mức hạ đường máu :
- Mức HĐM nặng: < 25 mg/dl (1,1 mmol/l) - Mức HĐM: ≤ 2,5 mg/dl đến < 47 mg/dl
2.3.5.2 Chẩn đoán loại sơ sinh
- Sơ sinh đủ tháng: là những sơ sinh có tuổi thai từ 37 tuần đến 41 tuần 6 ngày và không có hình thái già tháng theo Cliffort.
+ Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng: là những sơ sinh đủ tháng và có cân nặng tương ứng với tuổi thai (AGA) tức là cân nặng nằm trong miền giới hạn từ trên đường cong 10 bách phân vị đến đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco.
+Sơ sinh đủ tháng thiểu dưỡng: Là những sơ sinh đủ tháng và có cân nặng thấp so với tuổi thai (SGA) (cân nặng dưới đường cong 10 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
+ Sơ sinh đủ tháng quá dưỡng: Là những sơ sinh đủ tháng và có cân nặng lớn so với tuổi thai (cân nặng hiện có trên đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
- Sơ sinh non tháng: Là những sơ sinh có tuổi thai dưới 37 tuần.
+ Sơ sinh non tháng bình dưỡng: Là những sơ sinh non tháng và có cân nặng tương ứng với tuổi thai (cân nặng nằm trong miền giới hạn từ trên đường cong 10 bách phân vị đến đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
+ Sơ sinh non tháng thiểu dưỡng: Là những sơ sinh non tháng và có