2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
+ Đối với mục tiêu một là nghiên cứu mô tả: mô tả đặc điểm hạ đường máu sơ sinh (bao gồm các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của con và một số đặc điểm của mẹ).
+ Đối với mục tiêu hai là nghiên cứu bệnh - chứng: phân tích mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ từ mẹ và con với hạ đường máu.
- Thiết kế nghiên cứu được trình bày bằng sơ đồ sau:
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
SƠ SINH BỆNH LÝ NHẬP KHOA XÉT NGHIỆM ĐƯỜNG MÁU LÚC VÀO VIỆN HẠ ĐƯỜNG MÁU KHÔNG HẠ ĐƯỜNG MÁU Đặc điểm hạ đường máu sơ sinh: - Tuổi thai - Triệu chứng - Bệnh lý…
Yếu tố nguy cơ: - Về phía mẹ - Về phía con
Lựa chọn bệnh nhân tương đồng đặc điểm nuôi dưỡng, cách sinh, giới tính
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Để tính cỡ mẫu nghiên cứu, chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho việc ước tính tỷ lệ trong quần thể.
2 1 / 2 2 1 p p n Z d
n: Cỡ mẫu nghiên cứu.
α: Là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%).
Z(1-α/2): Tra giá trị bảng, tương ứng với các giá trị của α = 0,05.
Kết quả là: Z(1-α/2) = 1,96.
p: Các nghiên cứu khác nhau cho thấy trẻ sơ sinh hạ đường máu có triệu chứng chiếm tỷ lệ từ 2% - 8% tùy các nghiên cứu khác nhau [47], [72], [82].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn 5%. d: Độ chênh lệch mong muốn là: ± 5% (0,05).
Áp dụng công thức trên thu được kết quả như sau: 73 bệnh nhân. Trên thực tế, chúng tôi lựa chọn được 106 bệnh nhân có hạ đường máu.
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu theo kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích, trong đó khung mẫu là tất cả bệnh nhân sơ sinh vào viện điều trị và được làm đường máu ngay tại thời điểm nhập viện, chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ lúc bắt đầu nghiên cứu đến khi đủ số lượng.
Đối với mục tiêu 1, chúng tôi lựa chọn được 106 sơ sinh sớm hạ đường máu, đạt tiêu chuẩn nghiên cứu.
Đối với mục tiêu 2, trong thời điểm nghiên cứu chúng tôi chọn bệnh nhân ngẫu nhiên có tương đồng về giới tính, cách sinh, cách nuôi dưỡng và đều là sơ sinh bệnh lý nặng phải điều trị tại ICU. Với cách làm như vậy, trong
quá trình nghiên cứu chúng tôi lựa chọn được 100 trẻ sơ sinh sớm không hạ đường máu.
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi có 106 trẻ sơ sinh sớm hạ đường máu và 100 trẻ sơ sinh không hạ đường máu, tổng cộng có 206 trẻ trong nghiên cứu.
2.3.4. Các chỉ số nghiên cứu
2.3.4.1. Các chỉ số nghiên cứu về phía trẻ sơ sinh
- Tuổi thai: bằng cách hỏi bà mẹ ngày kinh cuối cùng và thăm khám lâm sàng đánh giá tuổi thai theo tiêu chuẩn hình thái nhi khoa phối hợp với chuẩn phân loại già tháng theo Cliffort.
- Giới: xác định nam hoặc nữ.
- Xác định mức độ dinh dưỡng: bằng cách dựa vào cân nặng và tuổi thai sau đó đối chiếu trên biểu đồ Luchenco.
- Xác định tuổi thai:
+ Theo tiêu chuẩn sản khoa: Ngày sinh trừ đi ngày đầu kỳ kinh cuối = tổng số ngày/ 7 = số tuần. Tuy nhiên một số trường hợp không nhớ ngày kinh cuối cùng có thể áp dụng siêu âm thai sớm trước 12 tuần cho phép xác định ngày có thai nhưng sai số 5 ngày.
+ Theo hình thái nhi khoa (theo tiêu chuẩn Varrier Farr ở phụ lục). + Theo phân loại hình thái già tháng của Cliffort.
+ Gồm các biến số đó là sơ sinh non tháng, sơ sinh đủ tháng, sơ sinh già tháng.
- Dinh dưỡng (theo biểu đồ Luchenco ở phụ lục):
+ Sơ sinh bình dưỡng: cân nặng tương ứng với tuổi thai (cân nặng nằm trong miền giới hạn từ trên đường cong 10 bách phân vị đến đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
+ Sơ sinh thiểu dưỡng: cân nặng thấp so với tuổi thai (cân nặng dưới đường cong 10 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
+ Sơ sinh quá dưỡng: cân nặng lớn so với tuổi thai (cân nặng hiện có trên đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
- Bệnh lý giai đoạn sơ sinh: Xác định bằng hỏi tiền sử, bệnh sử thai nghén và thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi trong 6 ngày đầu sau sinh. Các bệnh lý thường gặp giai đoạn sơ sinh gồm:
+ Nhiễm khuẩn sơ sinh + Đa hồng cầu sơ sinh + Suy hô hấp sơ sinh
+ Vàng da tăng bilirubin tự do + Dị tật bẩm sinh
+ Bệnh lý tiêu hóa
- Glucose huyết thanh: Xác định dựa vào lấy máu tĩnh mạch lúc vào viện và được xét nghiệm tại khoa sinh hóa.
- Triệu chứng lâm sàng hạ đường máu:
+ Dễ kích thích: bệnh nhân không giật, các cử động rõ với các kích thích nhạy cảm như ngừng nắm tay và không kèm theo các bất thường về mắt [73].
+ Xanh tím: là tình trạng bệnh lý đổi màu thành xanh hay tím của da và niêm mạc.
+ Hạ thân nhiệt: Theo Nguyễn Công Khanh là tình trạng khi thân nhiệt sơ sinh dưới 36,50C, thân nhiệt được đo ở nách bằng nhiệt kế thủy ngân, chính xác đên 0,10C [4].
+ Co giật: cơn giật rung (là những cử động nhịp nhàng của các nhóm cơ và thường đi kèm với những thay đổi trên điện não đồ), cơn co cứng (là cơn toàn thể hay cục bộ, ở chi, lệch mắt, tư thế thân không đối xứng) và giật cơ (là những biểu hiện co giật nhanh của các nhóm cơ, giật cơ có tần số nhanh hơn cơn giật rung).
+ Ngừng thở: là thời gian ngừng thở trên 20 giây hoặc ngừng thở dưới 20 giây kèm theo nhịp tim chậm dưới 100 nhịp/phút, tím tái, xanh xao [36]
+ Li bì: trẻ không đáp ứng tỉnh với kích thích thông thường. + Không có triệu chứng HĐM.
- Giờ tuổi nhập viện: tính theo ngày tuổi, từ ngày tuổi thứ nhất đến ngày tuổi thứ .
- Thời điểm hạ đường máu: là thời điểm lấy máu làm xét nghiệm đường máu, tính theo ngày.
2.3.4.2. Các chỉ số nghiên cứu về phía mẹ
- Tăng cân của mẹ: xác định bằng cách hỏi bà mẹ cân nặng trước mang thai và cân nặng thời điểm trước sinh.
- Mẹ có truyền glucose trong QTCD: xác định bằng cách tham khảo hồ sơ điều trị của mẹ của khoa Sản.
- Mẹ sốt trong QTCD: Xác định bằng cách tham khảo hồ sơ điều trị của mẹ tại khoa Sản và hỏi người nhà bệnh nhân, mẹ được xác định là sốt khi thân nhiệt trên 37,50C, thân nhiệt được đo ở nách bằng nhiệt kế thủy ngân, chính xác đến 0,10C.
- Cách sinh: xác định bằng cách tham khảo hồ sơ điều trị của mẹ tại khoa Sản và hỏi người nhà bệnh nhân.
2.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ số
2.3.5.1. Chẩn đoán hạ đường máu sơ sinh
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế 2015:
Hạ đường máu sơ sinh khi nồng độ Glucose huyết thanh < 47 mg/dl (2,6 mmol/l)
Các mức hạ đường máu :
- Mức HĐM nặng: < 25 mg/dl (1,1 mmol/l) - Mức HĐM: ≤ 2,5 mg/dl đến < 47 mg/dl
2.3.5.2 Chẩn đoán loại sơ sinh
- Sơ sinh đủ tháng: là những sơ sinh có tuổi thai từ 37 tuần đến 41 tuần 6 ngày và không có hình thái già tháng theo Cliffort.
+ Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng: là những sơ sinh đủ tháng và có cân nặng tương ứng với tuổi thai (AGA) tức là cân nặng nằm trong miền giới hạn từ trên đường cong 10 bách phân vị đến đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco.
+Sơ sinh đủ tháng thiểu dưỡng: Là những sơ sinh đủ tháng và có cân nặng thấp so với tuổi thai (SGA) (cân nặng dưới đường cong 10 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
+ Sơ sinh đủ tháng quá dưỡng: Là những sơ sinh đủ tháng và có cân nặng lớn so với tuổi thai (cân nặng hiện có trên đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
- Sơ sinh non tháng: Là những sơ sinh có tuổi thai dưới 37 tuần.
+ Sơ sinh non tháng bình dưỡng: Là những sơ sinh non tháng và có cân nặng tương ứng với tuổi thai (cân nặng nằm trong miền giới hạn từ trên đường cong 10 bách phân vị đến đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
+ Sơ sinh non tháng thiểu dưỡng: Là những sơ sinh non tháng và có cân nặng thấp so với tuổi thai (cân nặng dưới đường cong 10 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
+ Sơ sinh non tháng quá dưỡng: Là những sơ sinh non tháng và có cân nặng lớn so với tuổi thai (cân nặng hiện có trên đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
- Sơ sinh già tháng: Là những sơ sinh sơ sinh có tuổi thai từ 42 tuần trở lên và hoặc có hình thái già tháng theo Cliffort.
+ Sơ sinh già tháng bình dưỡng: là những sơ sinh già tháng và có cân nặng tương ứng tuổi thai (cân nặng nằm trong miền giới hạn từ trên đường
cong 10 bách phân vị đến đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
+ Sơ sinh già tháng thiểu dưỡng: là những sơ sinh già tháng và có cân nặng thấp so với tuổi thai (cân nặng dưới đường cong 10 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
+ Sơ sinh già tháng quá dưỡng: là những sơ sinh già tháng và có cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (cân nặng hiện có trên đường cong 90 bách phân vị của tuổi thai trên biểu đồ Luchenco).
2.3.5.3 Chẩn đoán bệnh lý giai đoạn sơ sinh.
Chẩn đoán bệnh lý nhiễm khuẩn sơ sinh: Theo Alonso tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh như sau:
Triệu chứng lâm sàng: sốt hoặc hạ thân nhiệt, nhịp tim trên 180 lần/ phút hoặc dưới 100 lần/ phút, nhịp thở trên 60 lần/phút kèm theo thở rên, bão hòa oxy giảm, trẻ li bì/ thay đổi trạng thái tinh thần, ăn không tiêu.
Triệu chứng huyết động: huyết áp dưới -2SD theo tuổi, huyết áp tâm thu <50 mmHg vào 1 ngày tuổi và <65 mmHg dưới 1 tháng tuổi.
Tưới máu mô giảm: thời gian làm đầy mao mạch >3s, lactate huyết thanh >3 mmol/l.
Các marker viêm: Bạch cầu tăng trên 34.000/dL hoặc giảm dưới 5.000/dL, đa nhân trung tính tăng >10%, tiểu cầu giảm < 100.000/dL, CRP >10 mg/dL hay lớn hơn 2SD so với trị số bình thường, procalcitonin >8,1 mg/dL hay lớn hươn 2SD so với trị số bình thường , IL-6 hoặc IL-8 >70 pg/ml, PCR dương tính.
Khẳng định là nhiễm khuẩn sơ sinh: khi cấy máu hay PCR dương tính kèm theo có triệu chứng lâm sàng và biểu hiện nhiễm khuẩn, riêng đối với
Coagulase-negative Staphylococcus thì cần dương tính trên hai lần cấy máu hoặc dương tính trên một lần cấy máu và một lần PC.
Nghi ngờ nhiễm khuẩn sơ sinh: có các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm khuẩn, có ít nhất 2 kết quả xét nghiệm bất thường nhưng cấy máu âm tính.
Có thể nhiễm khuẩn sơ sinh: có các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm khuẩn, CRP tăng hoặc IL-6 hay IL-8 tăng, cấy máu âm tính [85].
Chẩn đoán bệnh lý vàng da tăng bilirubine tự do:
Theo Khu Thị Khánh Dung, chẩn đoán vàng da như sau [1]: Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng vàng da: Da có màu vàng, thường là vàng sáng, vàng đậm là nặng, có thể nhìn thấy dưới ánh sáng tự nhiên, hoặc khi khám dùng ngón tay miết trên da trẻ thấy màu vàng. Diễn tiến vàng da thường xuất hiện ở vùng đầu mặt cổ, sau lan xuống ngực bụng, rồi đến lòng bàn tay, bàn chân là nặng. Vàng da bệnh lý thường khi vàng da đã lan quá vùng 3 theo phân vùng của Kramer (bảng 2.1)
Bảng 2.1: Phân vùng vàng da của Kramer với nồng độ bilirubin máu
Vùng Mức độ vàng da Nồng độ
bilirubin
1 Mặt, cổ 100 μmol/l
2 ½ thân trên rốn + Vùng 1 150 μmol/l 3 ½ thân dưới rốn + Vùng 1, 2 200 μmol/l 4 Cánh tay, chân (trên mắt cá) + Vùng 1, 2, 3 250 μmol/l 5 Bàn tay, bàn chân + Các vùng trên > 250 μmol/l
- Vàng da có thể xuất hiện sớm ngay sau sinh, vàng da tăng nhanh, tăng đậm, có thể thiếu máu, gan, lách to: Thường gặp nguyên nhân do bất đồng nhóm máu mẹ con ABO, Rh, hoặc bệnh hemoglobin và yếu tố kháng nguyên gây tan máu mạnh.
- Phân luôn có màu vàng (sau giai đoạn phân xu), nước tiểu vàng, phân biệt với vàng da tăng bilirubin trực tiếp như tắc mật thì phân bạc màu. Lưu ý
các trường hợp chậm đào thải phân xu, do nhiễm khuẩn hoặc do dị tật bẩm sinh như phình đại tràng, có triệu chứng tiêu hóa như nôn trớ, chậm đi ngoài, bụng chướng.
Xét nghiệm:
Định lượng nồng độ bilirubin toàn phần và gián tiếp trong máu: nồng độ bilirubin gián tiếp tăng trên 15 mg/dl hay ≥ 220 µmol/l (đối với trẻ sơ sinh đủ tháng, khỏe mạnh). Đối với trẻ sơ sinh có yếu tố nguy cơ kèm theo, trẻ đẻ non, trẻ cân nặng thấp, trẻ có bệnh lý tùy từng trường hợp, thì nồng độ bilirubin thấp hơn đã được coi là bệnh lý và cần can thiệp điều trị ngay.
Chẩn đoán hội chứng đa hồng cầu sơ sinh:
Theo Sarici, trẻ được chẩn đoán là đa hồng cầu sơ sinh khi HCT ≥ 65% hoặc Hb > 22 g/dl [67] hoặc HCT > 60% kèm hai trong những triệu chứng lâm sàng sau:
- Da môi đỏ lựng hoặc tím bầm. - Bú kém hơn trước.
- Nôn mửa hơn trước. - Li bì, thẫn thờ.
- Thở nhanh, suy hô hấp.
Chẩn đoán hội chứng suy hô hấp: Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman, kết hợp với tình trạng xanh tím, đếm nhịp thở, nghe phổi và đo SpO2.
Bảng 2.2: Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman [54].
Điểm
Triệu chứng
0 1 2
Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều Co kéo cơ liên sườn Không + ++
Lõm trên xương ức Không + ++ Đập cánh mũi Không + ++
Thở rên Không Qua ống nghe Nghe được bằng tai Trên 6 điểm là có suy hô hấp.
Chẩn đoán ngạt sơ sinh: trẻ sơ sinh bị gọi là ngạt nếu sau khi sinh không thở cần phải thực hiện các bước hồi sức. Chẩn đoán dựa vào chỉ số Apgar, đánh giá theo thang điểm Apgar như sau [30]
Bảng 2.3: Thang điểm Apgar
0 điểm 1 điểm 2 điểm
Nhịp tim Mất nhịp < 100 > 100 Hô hấp Ngừng thở Thở chậm, không đều Tốt, khóc Cử động Không cử động Vài cử động gập Gập tay và chân chống lại cử động duỗi Phản xạ kích thích Không đáp ứng Nhăn mặt, khóc
yếu Khóc to, ho, hắt hơi Màu sắc da Nhợt nhạt, tím Tím đầu chi,
thân hồng hào Hoàn toàn hồng hào 7 – 10 điểm : bình thường
4 – 6 điểm: ngạt 0 – 3 điểm: ngạt nặng
Chẩn đoán dị tật bẩm sinh: chỉ bao gồm các dị tật tim bẩm sinh đã được chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim và các dị tật ngoại hình có thể phát hiện được qua thăm khám lâm sàng.
Chẩn đoán bệnh lý tiêu hóa: bao gồm các trường hợp bú kém, bỏ bú, nôn trớ sơ sinh,… đã loại trừ dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa bằng các phương pháp thăm dò chức năng và các bệnh lý khác.
2.3.6. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Tất cả trẻ sơ sinh bệnh lý vào khoa Nhi có đủ tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được khám đánh giá tuổi thai, mức độ dinh dưỡng để phân loại sơ sinh.
Bước 2: Được làm xét nghiệm đường máu lúc trẻ sơ sinh bệnh lý vào khoa.
Bước 3: Khai thác tiền sử bệnh lý, quá trình thai nghén, tham khảo hồ sơ của mẹ tại khoa Sản góp phần chẩn đoán các bệnh lý sơ sinh cũng như một số yếu