6. Cỏc biểu hiện khỏc:
1.3Triệu chứng cận lõm sàng
1.3.1 Cỏc xột nghiệm khụng đặc hiệu.
- Cụng thức mỏu:
* Biểu hiện hồng cầu giảm ( 65%), giảm ngoài tuỷ, khụng cú giảm sản trong tuỷ.
* Bạch cầu giảm (gặp 32%): Giảm cả bạch cầu trung tớnh và bạch cầu lympho, nhƣng chủ yếu là giảm bạch cầu lympho
* Tiểu cầu giảm
- Tốc độ mỏu lắng: Tăng và thƣờng tăng rất cao (92%). - Điện di Protein huyết thanh: Gamma Globulin tăng (86%).
- Nƣớc tiểu: Phần lớn bệnh nhõn LBĐHT cú thay đổi về xột nghiệm nƣớc tiểu với biểu hiện tổn thƣơng thận thƣờng gặp nhƣ trụ niệu, protein niệu, đỏi mỏu vi thể và cú bạch cầu niệu mà khụng phải nguyờn nhõn do nhiễm trựng[2],[3],[11].
1.3.2 Cỏc xột nghiệm đặc hiệu
- Tế bào Hargraves (80%) là một tiờu chuẩn chẩn đoỏn LBĐHT mà tớnh chắc chắn và đặc thự khụng thể chối cói. Đú là bạch cầu đa nhõn đƣợc tỡm thấy trong mỏu hoặc tuỷ xƣơng mà trong bào tƣơng của chỳng cú chứa những mảnh nhõn của cỏc tế bào khỏc đó bị phỏ huỷ[27].
- Khỏng thể khỏng nhõn ANA dƣơng tớnh: Là xột nghiệm cú độ nhậy cao nhƣng độ đặc hiệu khụng cao đối với bệnh LBĐHT. Khỏng thể khỏng
chuỗi kộp (Anti ds_DNA) và khỏng thể khỏng Smith (Anti Sm) tƣơng đối đặc hiệu đối với LBĐHT.
- Khỏng thể khỏng DNA chuỗi kộp (ds-DNA) rất đặc hiệu trong LBĐHT, khụng những cú giỏ trị trong chẩn đoỏn mà cũn cú giỏ trị trong tiờn lƣợng.
- Khỏng thể khỏng DNA chuỗi đơn (ss DNA): ớt cú giỏ trị - Khỏng thể khỏng RNA[67],[79]
1.3.3 Cỏc xột nghiệm khỏc
- Giảm bổ thể C3, C4, CH50 cú giỏ trị chẩn đoỏn, đặc biệt ở giai đoạn cấp hoặc lupus thận[79]
- Giảm tỷ lệ tế bào lymphoT so với tế bào lymphoB
- sGOT, sGPT tăng khụng liờn quan đến bệnh khỏc ở gan. Khi bệnh nhõn bị viờm tuyến nƣớc bọt, viờm tụy cấp cú biểu biện Amylase tăng cao. Lupus thận cú Protein niệu, Ure, Creatinin mỏu tăng, Albumin mỏu giảm, rối loạn điện giải.
1.4 Chẩn đoỏn LBĐHT
Do cỏc biểu hiện lõm sàng và cận lõm sàng của LBĐHT rất phong phỳ và đa dạng nờn việc đặt ra tiờu chuẩn chẩn đoỏn đó đƣợc nhiều tỏc giả đề cập. Năm 1958 Wilsow đề xuất cỏc tiờu chuẩn chủ yếu và thứ yếu cho LBĐHT với việc nhấn mạnh viờm màng phổi. Harvey (1960) trỡnh bày tiờu chuẩn chẩn đoỏn LBĐHT chủ yếu dựa vào test tế bào LE. Thỏng 5/1971, hội khớp học Mỹ (ARA) cụng bố 14 tiờu chuẩn chẩn đoỏn LBĐHT và năm 1982 đƣợc điều chỉnh lại cũn 11 tiờu chuẩn . Đƣợc cải tiến lại năm 1997: Tiờu chuẩn chẩn đoỏn ACR (1997)[1],[3],[5],[7],[10],[18],[19],[20],[26],[39], [73].
Chẩn đoỏn bệnh LBĐHT dựa theo bảng gồm 11 tiờu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ-ACR năm 1997. Bệnh nhõn cú ≥ 4/11 tiờu chuẩn
riờng rẽ hoặc đồng thời trong khoảng thời gian quan sỏt đƣợc chẩn đoỏn LBĐHT với độ nhạy 98% độ đặc hiệu 96%.
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn LBĐHT theo ACR1997 1. Ban đỏ hỡnh cỏnh bƣớm ở mặt. 2. Ban đỏ hỡnh đĩa ở mặt, ở thận. 3. Xạm da do ỏnh nắng. 4. Loột miệng. 5. Viờm khớp. 6. Viờm tràn dịch cỏc màng. 7. Tổn thƣơng thận
- Cú Protein niệu > 0.5g/24h, hoặc
- Đỏi mỏu (Cú >5 hồng cầu/1vi trƣờng), hoặcƣ - Đỏi mủ (cú >5 tế bào BC/1vi trƣờng), hoặc - Trụ niệu, hoặc
- Suy thận
8. Tổn thƣơng thần kinh-tõm thần (khụng do cỏc nguyờn nhõn khỏc). 9. Rối loạn về mỏu:
- Thiếu mỏu, tan mỏu, hoặc.
- Giảm bạch cầu < 4000/mm3, hoặc - Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3, hoặc - Giảm lymphocyt < 1500/mm3. 10. Rối loạn miễn dịch:
- Tế bào LE hoặc
- Khỏng thể khỏng AND tự nhiờn hay khỏng thể Sm hoặc - BW (+) giả trờn 6 thỏng.
11. Khỏng thể khỏng nhõn (+) (khụng do thuốc). Chẩn đoỏn (+) khi cú 4 tiờu chuẩn trở lờn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.5 Đỏnh giỏ độ nặng của LBĐHT
Trong điều trị, việc đỏnh một bệnh nhõn Lupus ban ban đỏ hệ thống cú phải tiến triển đợt cấp khụng, mức độ nặng của bệnh nhƣ thế nào để quyết định điều trị tớch cực là rất quan trọng.
Hiện nay, cú một số thang điểm thụng dụng để đỏnh giỏ mức độ hoạt động và độ nặng của bệnh LBĐHT [30],[32],[33],[34],[42],[44],[45],[49].
- SLEDAI SLE Disease activity Index– 1993– Trƣờng ĐH Toronto Canada. - LAI The Lupus Activity Index – Jonh Hopkins
- SLAM Systemic Lupus Activity Measure - 1989
- BILAG The Brish Isles Lupus Assessment Group – 1988 – Hội da liễu Anh.
So sỏnh cỏc thang điểm
Thang điểm T/gian theo dừi Đặc điểm
BILAG 30 ngày Phõn độ A-E của 8 hệ cơ quan, cú 84 tiờu chuẩn
SLAM 30 ngày Phõn loại Tr/C chủ quan theo nhẹ/vừa/nặng. 24LS + 7 CLS
ECLAM 30 ngày 9 LS, 3CLS, cú bổ thể
LAI 14 ngày Cú 5 cơ quan cho điểm từ 0-3, cú Ds_DNA và bổ thể SLEDAI 10 ngày Cú 24 thụng tin/105 điểm, cú bổ thể
Thang điểm SLEDAI do cỏc nhà khoa học trƣờng đại học TORONTO-Canada đề xƣớng và đó đƣợc sử dụng nhiều cả trong lõm sàng và trong nghiờn cứu khoa học.
Ƣu điểm:
Nhạy cảm với cỏc thay đổi lõm sàng và CLS. Trong đợt cấp: SLEDAI tăng thờm 3 điểm. Theo dừi đỏp ứng điều trị: SLEDAI giảm 6điểm. Yếu tố chủ quan: Cú thể trỏnh đƣợc sai số hệ thống. Thời gian đỏng giỏ: ngắn thuận tiện cho nghiờn cứu. Đỏnh giỏ toàn diện bệnh nhõn.
Nhƣợc điểm:
Ngƣời đỏnh giỏ phải cú kinh nghiệm và chuyờn khoa. Cần cú xột nghiệm bổ thể.
Giỏ trị của thang điểm SLEDAI. Dự bỏo và tiờn lƣợng sớm đợt cấp. Hƣớng dẫn điều trị.
Dựng trong cỏc thử nghiệm lõm sàng theo dừi đỏp ứng của BN với tỏc dụng của thuốc.
Thang điểm SLEDAI đỏnh giỏ tổng thể mức độ nặng của bệnh dựa trờn sự cho điểm tƣơng ứng với 9 hệ thống cơ quan bị tổn thƣơng (Hệ thần kinh trung ƣơng, hệ mạch, thận, cơ, xƣơng, hệ thống màng, miễn dịch, hệ thống mỏu và toàn thõn)[49],[55],[59],[80],[81],[82],[83],[84],[85],[86].
Mức cho điểm nhƣ sau:
+ 8 điểm cho tổn thƣơng hệ thống thần kinh và hệ mạch. + 4 điểm cho tổn thƣơng hệ thống thận và cơ, xƣơng. + 2 điểm cho tổn thƣơng cỏc màng và hệ miễn dịch. + 1 điểm cho tổn thƣơng hệ mỏu và toàn thõn.
Dấu hiệu Biểu hiện Điểm
1 Cơn co giật (Seizure)
Mới xuất hiện, loại trừ nguyờn nhõn do thuốc hoặc do chuyển hoỏ
8
2 Loạn thần (Psychosis)
Cỏc khả năng và chức năng thƣờng bị thay đổi nhƣ: Ảo giỏc, ý nghĩ khụng mạch lạc, khụng chặt chẽ rừ ràng. í nghĩ kỳ dị khụng logic hoặc trạng thỏi căng thẳng. Loại trừ do thận hoặc do thuốc.
8
3 Rối loạn hệ thống nóo (Organic brain syndrome) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Suy yếu định hƣớng nhớ hoặc nhiều chức năng trớ úc khỏc với sự xuất hiện nhanh và diễn biến lõm sàng bất thƣờng. Núi khụng mạch lạc, mất ngủ hoặc ngủ ngày lơ mơ hoặc tăng giảm hoạt động tõm thần vận động. Loại trừ nguyờn nhõn do chuyển hoỏ hoặc do thuốc.
8
4 Tổn thƣơng thị giỏc (Visual disturbance)
Rỉ huyết thanh, xuất nhuyết vừng mạc hoặc xuất huyết trong viờm thần kinh màng mạch.
8
5 Rối loạn thần kinh sọ (Cranial nerve dissoder )
Rối loạn thần kinh vận động hoặc chức năng của thần kinh sọ mới xuất hiện.
8
6 Đau đầu Lupus (Lupus headache)
Đau đầu giai dẳng nặng cú thể là Migrene, khụng đỏp ứng với thuốc giảm đau.
8
7 TBMM nóo (Cerebrovascular accident: CVA)
Tai biến mới xuất hiện, loại trừ xơ cứng mạch.
8 Viờm mạch (Vasculitis)
Loột hoại thƣ, cục viờm ngún tay, nhồi mỏu rỡa ngún tay, xuất huyết hoặc phỏt hiện bằng sinh thiết, XQ mạch.
8
9 Viờm khớp (Arthritis)
Biểu hiện > 2 khớp. Đau và cú dấu hiệu viờm.
4
10 Viờm cơ (Myositis)
Đau cơ gốc chi kết hợp tăng nồng độ CPK hoặc Aldolase mỏu hoặc thay đổi điện cơ đồ hoặc sinh thiết cú hỡnh ảnh viờm cơ.
4
11 Trụ niệu (Uriary cats)
Những trụ niệu do hồng cầu hoặc do tớch tụ Heme granular (Hem).
4
12 Đỏi mỏu (Hematuria)
Cú > 5 hồng cầu/vi trƣờng, loại trừ nhiễm khuẩn, do sỏi hoặc do nguyờn nhõn khỏc.
4
13 Protein niệu (Proteinuria)
> 0,5g/24h mới xuất hiện hoặc tăng thờm gần đõy > 0,5g/24h. 4 14 Đỏi mủ (Pyuria) Cú > 5 bạch cầu/vi trƣờng, loại trừ do nhiễm khuẩn. 4 15 Ban mới (New rash) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ban mới xuất hiện lần đầu hoặc tỏi phỏt dạng ban viờm.
2
16 Loột niờm mạc (Mucosal ulcer)
Xuất hiện lần đầu hoặc tỏi phỏt của loột miệng, mũi, sinh dục.
2
17 Rụng túc (Alopecia)
Tấn cụng mới hoặc tỏi phỏt, mảng rụng túc khụng bỡnh thƣờng hoặc mất túc lan rộng.
18 Viờm màng phổi (Pleurisy)
Đau ngực với tiếng cọ màng phổi, hoặc tràn dịch màng phổi, hoặc dớnh màng phổi.
2
19 Viờm màng ngoài tim (Pericarditis)
Đau ngực cựng với ớt nhất một trong cỏc dấu hiệu: Tiếng cọ màng tim, biểu hiện tràn dịch màng ngoài tim trờn siờu õm hoặc trờn điện tõm đồ.
2
20 Giảm bổ thể
(Low complement)
Giảm C3, C4, CH50 dƣới hoặc ở khoảng giới hạn thấp của bệnh.
2
21 Tăng ds-DNA ds-DNA là chỉ số đỏnh giỏ hoạt động của LBĐHT.
> 25% hoặc trờn khoảng giới hạn bỡnh thƣờng của test.
2
22 Sốt > 380C, loại trừ do nhiễm khuẩn. 1
23 Giảm tiểu cầu
(Thrombocytopenia)
< 100G/l, loại trừ nguyờn nhõn do thuốc. 1
24 Giản bạch cầu (Leucopenia)
< 3G/l, loại trừ nguyờn nhõn do thuốc. 1
SLEDAI đƣợc đỏnh giỏ tại thời điểm khỏm bệnh, cú giỏ trị hỏi bệnh trƣớc khỏm 10 ngày. Điểm thấp nhất là 0 điểm, cao nhất là 105 điểm.
Thực tế cú rất ớt trƣờng hợp cú SLEDAI > 45[49]. Đỏnh giỏ độ nặng của LBĐHT theo SLEDAI
Bệnh nhẹ và vừa: ≤ 12 điểm. Bệnh nặng: >12 điểm.
1.6 Điều trị LBĐHT (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hiện nay chƣa cú phƣơng phỏp điều trị đặc hiệu đối với LBĐHT, chủ yếu là điều trị nhằm kiểm soỏt cỏc đợt cấp, giảm cỏc triệu chứng, duy trỡ cỏc chức năng cơ quan nội tạng, hạn chế tỏi phỏt [8],[15],[65],[68],[69],[72]. Cỏc nhúm thuốc điều trị LBĐHT chủ yếu là:
1.Thuốc khỏng viờm khụng Steroid (NSAID): thể nhẹ, mới mắc. 2.Corticosteroid (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone). - Thể nhẹ: 0,5 mg / kg / ngày.
- Thể vừa: uống hoặc TTM 1 – 1,5 mg / kg / ngày.
- Thể nặng: điều trị tấn cụng (pulse therapy) TTM 15 mg / kg hoặc 500 – 1000mg trong 30 phỳt x 3 ngày liờn tiếp. Sau đú trở về liều cao 1,5mg/kg/ngày rồi giảm liều dần theo diễn tiến lõm sàng.
Chỉ định dựng corticosteroid liều tấn cụng (pulse therapy) cho những trƣờng hợp lupus ban đỏ hệ thống tiến triển nặng đe dọa tớnh mạng nhƣ[8]:
-Tổn thƣơng thần kinh trung ƣơng.
-Tổn thƣơng thận.
- Thiếu mỏu do tan mỏu tự miễn nặng.
-Tổn thƣơng viờm phổi lupus (viờm phổi mụ kẽ) nặng. - Viờm cơ tim…
3. Thuốc chống sốt rột tổng hợp:
Thƣờng dựng là Hydroxychloroquine 200 - 300mg hàng ngày, để điều trị thể nhẹ, điều trị phối hợp, đặc biệt cho tổn thƣơng da. Thuốc cú tỏc dụng
chống tỏi phỏt và kộo dài thời gian sống cho ngƣời bệnh, đƣợc khuyến cỏo dựng cho tất cả cỏc thể lõm sàng của bệnh lupus.
4.Methotrexate 7,5 – 15 mg một lần mỗi tuần, cho tổn thƣơng khớp 5.Cỏc thuốc ức chế miễn dịch khỏc : chỉ định cho biểu hiện viờm thận hoặc protein niệu [40].
- Azathioprine 50 – 250 mg / ngày.
- Cyclosporine A 5mg/kg/ngày.
- Cyclophosphamide 50 – 150 mg / ngày.
6.Mycophenolate motefil đƣợc dựng cho cỏc trƣờng hợp lupus tiến triển nặng
7.Điều trị bằng tỏc nhõn sinh học : Khỏng lympho B (anti-CD20) Rituximab, liều dựng 500 - 1000mg TTM mỗi 2 – 4 tuần.
8.Cỏc biện phỏp khỏc và cỏc trị liệu bổ xung[3],[40],[74] - Globulin miễn dịch, Thay huyết tƣơng…
- Bổ xung Kali ở bệnh nhõn dựng corticosteroid liều cao.
- Điều trị phũng ngừa loóng xƣơng ở bệnh nhõn lupus dựng liệu phỏp corticosteroid kộo dài bằng cacium và vitamin D uống hàng ngày và biphosphonates.
- Điều trị THA và rối loạn lipid mỏu nhằm giảm cỏc biến cố tim mạch. - Dựng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin cho cỏc trƣờng hợp lupus cú tổn thƣơng thận..
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
Thiết kế nghiờn cứu
C
Sơ đồ thiết kế nghiờn cứu
Đợt cấp: Đợt khụng cấp: Chấm điểm SLEDAI Hồi sức + Điều trị tớch cực Xử trớ cấp cứu ban đầu Khụng đỡ Đỡ Chuyển chuyờn khoa
Bệnh nhõn Lupus ban đỏ hệ thống (ACR1997) đƣợc cấp cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});