6. Cỏc biểu hiện khỏc:
1.2 Triệu chứng lõm sàng của LBĐHT
1.2.1 Triệu chứng ban đầu
Cỏc trƣờng hợp điển hỡnh thƣờng cú biểu hiện: Sốt, mệt mỏi, chỏn ăn, gầy sỳt cõn, tốc độ mỏu lắng tăng cao. Kốm theo biểu hiện ban hỡnh cỏnh bƣớm ở mặt, nhạy cảm ỏnh sỏng, đau khớp, rụng túc, nƣớc tiểu cú protein, cú trụ niệu….[1],[7],[15],[18],[32].
1.2.2 Biểu hiện thời kỳ toàn phỏt
Biểu hiện thành cỏc đợt tiến triển cấp tớnh nối tiếp nhau, đợt sau nặng hơn đợt trƣớc với tần xuất, mức độ khỏc nhau tuỳ vào mỗi bệnh nhõn
1.2.2.1 Toàn thõn: Hầu hết cỏc bệnh nhõn LBĐHT đều cú sốt, thƣờng là sốt dai dẳng khụng rừ nguyờn nhõn, khụng cú tớnh chu kỳ, ớt đỏp ứng với thuốc hạ sốt. Cú thể kốm theo gầy sỳt cõn, mệt mỏi toàn thõn, kộm ăn ở đợt cấp[3],[10],[11],[64].
1.2.2.2 Tổn thương da, niờm mạc:
- Ban đỏ hỡnh cỏnh bƣớm ở mặt: gặp khoảng 50% số bệnh nhõn. Với tớnh chất ban dạng dỏt đỏ cú thể sờ thấy, cú vảy mịn lan từ hai gũ mỏ lờn mũi và cỏnh mũi [3],[11].
Hỡnh ảnh tổn thƣơng ban đỏ hỡnh cỏnh bƣớm trờn mặt
Hỡnh ảnh loột niờm mạc
- Ban dạng đĩa (15%): Tổn thƣơng ban đỏ dạng vũng trũn teo lừm ở giữa, cú vảy.
- Da nhạy cảm với ỏnh sỏng (40%): Sạm da ở những vựng da trần tiếp xỳc với ỏnh sỏng: tay, mặt, cổ....
- Loột niờm mạc (40%): Miệng, họng, hầu, lƣỡi, sinh dục
- Rụng túc khụng tỡm thấy nguyờn nhõn (40%). Túc rụng rất nh iều, cú thể húi thành từng mảng.
Hỡnh ảnh Hội chứng Raynaud
Hỡnh ảnh tổn thƣơng ban dạng đĩa
1.2.2.3 Tổn thương cơ, xương, khớp
- Đau, viờm một hoặc nhiều khớp (gặp 85% trƣờng hợp), di chuyển từ khớp này sang khớp khỏc, tiến triển thành từng đợt. Đau cơ, loóng xƣơng cục bộ gõy đau vai, cổ hỏng thƣờng gặp khi sử dụng corticoide kộo dài.
- Hoại tử xƣơng ( 15%): Là hoại tử vụ trựng, thƣờng gặp ở đầu xƣơng hoặc lồi cầu xƣơng đựi, thõn xƣơng chày…mà khụng phải do dựng corticoide
Hỡnh ảnh hoại tử chỏm xƣơng đựi trong lupus
1.2.2.4 Tổn thương thận
Là yếu tố tiờn lƣợng hàng đầu đối với bệnh nhõn LBĐHT, nhƣng khụng phải lỳc nào cũng tƣơng ứng với bệnh cảnh lõm sàng. Thƣờng gặp viờm cầu thận cú phự, đỏi ớt, Protein niệu, trụ niệu. Đợt cấp thƣờng cú hội chứng cầu thận cấp, hội chứng thận hƣ và suy thận. Tổn thƣơng thận là yếu tố tiờn lƣợng quan trọng của bệnh, cần làm sinh thiết thận xỏc định mức độ tổn thƣơng.
Suy thận ớt gặp vỡ nú chỉ hiện diện ở 10% trƣờng hợp LBĐ. Thật vậy, tổn thƣơng thận cú lẽ nhiều hơn, nhƣng thƣờng im lặng trờn lõm sàng, chỉ cú protein niệu (khoảng 50% LBĐ). Mỗi khi phải xuất hiện thỡ tổn thƣơng thƣờng hiện diện ngay từ đầu tiờn và nú là điều kiện tiờn lƣợng. Khụng cú mối liờn quan giữa độ nặng của tổn thƣơng toàn thõn và tổn thƣơng tại thận. Tổn thƣơng thận dẫn đến bởi tăng huyết ỏp, tăng creatinin mỏu, protein niệu và hồng cầu niệu vi thể với tăng bạch cầu niệu. Sinh thiết thận đƣợc chỉ định khi bệnh nhõn cú tăng huyết ỏp hiện diện trong bối cảnh lupus, hay dấu hiệu sinh học của bệnh thận: protein niệu và hồng cầu niệu khụng giải thớch đƣợc bởi cỏc nguyờn nhõn khỏc, sự tăng creatinin mỏu[9],[19],[20],[25],[29].
1.2.2.5 Biểu hiện ở mỏu và tổ chức tạo mỏu
Thiếu mỏu huyết tỏn ( 50%), xuất huyết giảm tiểu cầu ( 50%) trong đú cú 10% cú tiểu cầu giảm < 50G/l. Cú thể gan, lỏch, hạch to, rối loạn đụng mỏu, nguy cơ tăng đụng gõy huyết khối động mạch, tĩnh mạch[56]
1.2.2.6 Tổn thương hệ tim mạch
Hay gặp viờm màng ngoài tim cú tràn dịch màng tim (48%). Thƣờng gặp tràn dịch mức độ vừa hoặc ớt, ớt gặp tràn mỏu màng tim. Nhịp nhanh xoang cũng hay gặp ở bệnh nhõn LBĐHT. Viờm màng ngoài tim co thắt, viờm cơ tim, viờm nội tõm mạc (Hội chứng Kibman-Sack) hiếm gặp hơn. Suy vành, viờm tắc động mạch, tĩnh mạch chi cú thể xảy ra [4].
1.2.2.7 Tổn thương hệ hụ hấp: Viờm màng phổi (45%), tràn dịch màng phổi (24%), viờm phổi lupus (29%) chủ yếu do nhiễm trựng. Viờm phổi kẽ dẫn đến xơ phổi đụi lỳc xảy ra. Tăng ỏp động mạch phổi gặp 4-15%. Trong bệnh LBĐHT cú hội chứng antiphospholipide gặp với tỉ lệ cao hơn. Hội chứng suy hụ hấp và chảy mỏu phế nang thƣờng gõy tử vong nhanh là biểu hiện nặng nhất ở bệnh LBĐHT [11],[23],[24].
1.2.2.8 Tổn thương hệ thần kinh, tõm thần: Là tổn thƣơng hiếm gặp (2- 10%), chủ yếu là biểu hiện đau đầu, co giật kiểu động kinh toàn thể hoặc cục bộ. Cú thể gặp hội chứng thần kinh khu trỳ, viờm màng nóo nƣớc trong, viờm thần kinh ngoại vi[37],[52],[71],[76].
1.2.2.9 Tổn thương hệ tiờu hoỏ
Hay gặp nụn, ỉa chảy, ậm ạch, đầy hơi, khú tiờu…Hiếm gặp thủng ruột, giảm nhu động ruột gõy gión quai ruột, viờm tuỵ cấp, viờm tuyến nƣớc bọt. Chảy mỏu tiờu húa gặp 1,5-6,3% trong đú cú nguyờn nhõn do thuốc (Corticoide, Aspirin…). Cú thể gặp gan to (8-12%), nhƣng ớt khi thấy gan to quỏ 3cm dƣới bờ sƣờn. Cỏc xột nghiệm chức năng gan chủ yếu ở giới hạn bỡnh thƣờng [23].
1.2.2.10 Cỏc biểu hiện ở mắt
Cú thể gặp viờm vừng mạc (5%), viờm kết mạc xung huyết hoặc tắc động mạch vừng mạc, viờm thần kinh thị giỏc.
1.2.2.11 Tổn thương về sản phụ khoa
- Rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh rất hay gặp.
- Tỷ lệ thai chết ở bệnh nhõn LBĐHT cao hơn nhúm ở cộng đồng. Theo Jungers và cộng sự thỡ hiện tƣợng thai chết gặp chủ yếu ở bệnh nhõn trong giai đoạn tiến triển của bệnh (23%), khụng thấy trƣờng hợp nào xảy ra trờn bệnh nhõn bệnh đó ổn định. Nghiờn cứu của Carreras và cộng sự thỡ nguyờn nhõn gõy ra thai chết lƣu khụng chỉ do tổn thƣơng thận mà cũn thấy sự xuất hiện khỏng thể chống đụng lƣu hành trong mỏu mẹ thuộc type khỏng prothombinase[3],[15],[19].
1.2.2.12 Cỏc biểu hiện hiếm gặp khỏc
- Viờm thanh quản - Viờm tuyến giỏp
- Viờm bàng quang phối hợp với viờm ruột.
- Hội chứng Sharp: Cú sự pha trộn giữa xơ cứng bỡ, LBĐHT, viờm da cơ, viờm khớp dạng thấp với biểu hiện rất đa dạng: hội chứng Raynaud, đau cơ, yếu cơ, ngún tay sƣng to hỡnh khỳc dồi, da xơ teo căng búng…
1.3 Triệu chứng cận lõm sàng
1.3.1 Cỏc xột nghiệm khụng đặc hiệu.
- Cụng thức mỏu:
* Biểu hiện hồng cầu giảm ( 65%), giảm ngoài tuỷ, khụng cú giảm sản trong tuỷ.
* Bạch cầu giảm (gặp 32%): Giảm cả bạch cầu trung tớnh và bạch cầu lympho, nhƣng chủ yếu là giảm bạch cầu lympho
* Tiểu cầu giảm
- Tốc độ mỏu lắng: Tăng và thƣờng tăng rất cao (92%). - Điện di Protein huyết thanh: Gamma Globulin tăng (86%).
- Nƣớc tiểu: Phần lớn bệnh nhõn LBĐHT cú thay đổi về xột nghiệm nƣớc tiểu với biểu hiện tổn thƣơng thận thƣờng gặp nhƣ trụ niệu, protein niệu, đỏi mỏu vi thể và cú bạch cầu niệu mà khụng phải nguyờn nhõn do nhiễm trựng[2],[3],[11].
1.3.2 Cỏc xột nghiệm đặc hiệu
- Tế bào Hargraves (80%) là một tiờu chuẩn chẩn đoỏn LBĐHT mà tớnh chắc chắn và đặc thự khụng thể chối cói. Đú là bạch cầu đa nhõn đƣợc tỡm thấy trong mỏu hoặc tuỷ xƣơng mà trong bào tƣơng của chỳng cú chứa những mảnh nhõn của cỏc tế bào khỏc đó bị phỏ huỷ[27].
- Khỏng thể khỏng nhõn ANA dƣơng tớnh: Là xột nghiệm cú độ nhậy cao nhƣng độ đặc hiệu khụng cao đối với bệnh LBĐHT. Khỏng thể khỏng
chuỗi kộp (Anti ds_DNA) và khỏng thể khỏng Smith (Anti Sm) tƣơng đối đặc hiệu đối với LBĐHT.
- Khỏng thể khỏng DNA chuỗi kộp (ds-DNA) rất đặc hiệu trong LBĐHT, khụng những cú giỏ trị trong chẩn đoỏn mà cũn cú giỏ trị trong tiờn lƣợng.
- Khỏng thể khỏng DNA chuỗi đơn (ss DNA): ớt cú giỏ trị - Khỏng thể khỏng RNA[67],[79]
1.3.3 Cỏc xột nghiệm khỏc
- Giảm bổ thể C3, C4, CH50 cú giỏ trị chẩn đoỏn, đặc biệt ở giai đoạn cấp hoặc lupus thận[79]
- Giảm tỷ lệ tế bào lymphoT so với tế bào lymphoB
- sGOT, sGPT tăng khụng liờn quan đến bệnh khỏc ở gan. Khi bệnh nhõn bị viờm tuyến nƣớc bọt, viờm tụy cấp cú biểu biện Amylase tăng cao. Lupus thận cú Protein niệu, Ure, Creatinin mỏu tăng, Albumin mỏu giảm, rối loạn điện giải.
1.4 Chẩn đoỏn LBĐHT
Do cỏc biểu hiện lõm sàng và cận lõm sàng của LBĐHT rất phong phỳ và đa dạng nờn việc đặt ra tiờu chuẩn chẩn đoỏn đó đƣợc nhiều tỏc giả đề cập. Năm 1958 Wilsow đề xuất cỏc tiờu chuẩn chủ yếu và thứ yếu cho LBĐHT với việc nhấn mạnh viờm màng phổi. Harvey (1960) trỡnh bày tiờu chuẩn chẩn đoỏn LBĐHT chủ yếu dựa vào test tế bào LE. Thỏng 5/1971, hội khớp học Mỹ (ARA) cụng bố 14 tiờu chuẩn chẩn đoỏn LBĐHT và năm 1982 đƣợc điều chỉnh lại cũn 11 tiờu chuẩn . Đƣợc cải tiến lại năm 1997: Tiờu chuẩn chẩn đoỏn ACR (1997)[1],[3],[5],[7],[10],[18],[19],[20],[26],[39], [73].
Chẩn đoỏn bệnh LBĐHT dựa theo bảng gồm 11 tiờu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ-ACR năm 1997. Bệnh nhõn cú ≥ 4/11 tiờu chuẩn
riờng rẽ hoặc đồng thời trong khoảng thời gian quan sỏt đƣợc chẩn đoỏn LBĐHT với độ nhạy 98% độ đặc hiệu 96%.
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn LBĐHT theo ACR1997 1. Ban đỏ hỡnh cỏnh bƣớm ở mặt. 2. Ban đỏ hỡnh đĩa ở mặt, ở thận. 3. Xạm da do ỏnh nắng. 4. Loột miệng. 5. Viờm khớp. 6. Viờm tràn dịch cỏc màng. 7. Tổn thƣơng thận
- Cú Protein niệu > 0.5g/24h, hoặc
- Đỏi mỏu (Cú >5 hồng cầu/1vi trƣờng), hoặcƣ - Đỏi mủ (cú >5 tế bào BC/1vi trƣờng), hoặc - Trụ niệu, hoặc
- Suy thận
8. Tổn thƣơng thần kinh-tõm thần (khụng do cỏc nguyờn nhõn khỏc). 9. Rối loạn về mỏu:
- Thiếu mỏu, tan mỏu, hoặc.
- Giảm bạch cầu < 4000/mm3, hoặc - Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3, hoặc - Giảm lymphocyt < 1500/mm3. 10. Rối loạn miễn dịch:
- Tế bào LE hoặc
- Khỏng thể khỏng AND tự nhiờn hay khỏng thể Sm hoặc - BW (+) giả trờn 6 thỏng.
11. Khỏng thể khỏng nhõn (+) (khụng do thuốc). Chẩn đoỏn (+) khi cú 4 tiờu chuẩn trở lờn.
1.5 Đỏnh giỏ độ nặng của LBĐHT
Trong điều trị, việc đỏnh một bệnh nhõn Lupus ban ban đỏ hệ thống cú phải tiến triển đợt cấp khụng, mức độ nặng của bệnh nhƣ thế nào để quyết định điều trị tớch cực là rất quan trọng.
Hiện nay, cú một số thang điểm thụng dụng để đỏnh giỏ mức độ hoạt động và độ nặng của bệnh LBĐHT [30],[32],[33],[34],[42],[44],[45],[49].
- SLEDAI SLE Disease activity Index– 1993– Trƣờng ĐH Toronto Canada. - LAI The Lupus Activity Index – Jonh Hopkins
- SLAM Systemic Lupus Activity Measure - 1989
- BILAG The Brish Isles Lupus Assessment Group – 1988 – Hội da liễu Anh.
So sỏnh cỏc thang điểm
Thang điểm T/gian theo dừi Đặc điểm
BILAG 30 ngày Phõn độ A-E của 8 hệ cơ quan, cú 84 tiờu chuẩn
SLAM 30 ngày Phõn loại Tr/C chủ quan theo nhẹ/vừa/nặng. 24LS + 7 CLS
ECLAM 30 ngày 9 LS, 3CLS, cú bổ thể
LAI 14 ngày Cú 5 cơ quan cho điểm từ 0-3, cú Ds_DNA và bổ thể SLEDAI 10 ngày Cú 24 thụng tin/105 điểm, cú bổ thể
Thang điểm SLEDAI do cỏc nhà khoa học trƣờng đại học TORONTO-Canada đề xƣớng và đó đƣợc sử dụng nhiều cả trong lõm sàng và trong nghiờn cứu khoa học.
Ƣu điểm:
Nhạy cảm với cỏc thay đổi lõm sàng và CLS. Trong đợt cấp: SLEDAI tăng thờm 3 điểm. Theo dừi đỏp ứng điều trị: SLEDAI giảm 6điểm. Yếu tố chủ quan: Cú thể trỏnh đƣợc sai số hệ thống. Thời gian đỏng giỏ: ngắn thuận tiện cho nghiờn cứu. Đỏnh giỏ toàn diện bệnh nhõn.
Nhƣợc điểm:
Ngƣời đỏnh giỏ phải cú kinh nghiệm và chuyờn khoa. Cần cú xột nghiệm bổ thể.
Giỏ trị của thang điểm SLEDAI. Dự bỏo và tiờn lƣợng sớm đợt cấp. Hƣớng dẫn điều trị.
Dựng trong cỏc thử nghiệm lõm sàng theo dừi đỏp ứng của BN với tỏc dụng của thuốc.
Thang điểm SLEDAI đỏnh giỏ tổng thể mức độ nặng của bệnh dựa trờn sự cho điểm tƣơng ứng với 9 hệ thống cơ quan bị tổn thƣơng (Hệ thần kinh trung ƣơng, hệ mạch, thận, cơ, xƣơng, hệ thống màng, miễn dịch, hệ thống mỏu và toàn thõn)[49],[55],[59],[80],[81],[82],[83],[84],[85],[86].
Mức cho điểm nhƣ sau:
+ 8 điểm cho tổn thƣơng hệ thống thần kinh và hệ mạch. + 4 điểm cho tổn thƣơng hệ thống thận và cơ, xƣơng. + 2 điểm cho tổn thƣơng cỏc màng và hệ miễn dịch. + 1 điểm cho tổn thƣơng hệ mỏu và toàn thõn.
Dấu hiệu Biểu hiện Điểm
1 Cơn co giật (Seizure)
Mới xuất hiện, loại trừ nguyờn nhõn do thuốc hoặc do chuyển hoỏ
8
2 Loạn thần (Psychosis)
Cỏc khả năng và chức năng thƣờng bị thay đổi nhƣ: Ảo giỏc, ý nghĩ khụng mạch lạc, khụng chặt chẽ rừ ràng. í nghĩ kỳ dị khụng logic hoặc trạng thỏi căng thẳng. Loại trừ do thận hoặc do thuốc.
8
3 Rối loạn hệ thống nóo (Organic brain syndrome)
Suy yếu định hƣớng nhớ hoặc nhiều chức năng trớ úc khỏc với sự xuất hiện nhanh và diễn biến lõm sàng bất thƣờng. Núi khụng mạch lạc, mất ngủ hoặc ngủ ngày lơ mơ hoặc tăng giảm hoạt động tõm thần vận động. Loại trừ nguyờn nhõn do chuyển hoỏ hoặc do thuốc.
8
4 Tổn thƣơng thị giỏc (Visual disturbance)
Rỉ huyết thanh, xuất nhuyết vừng mạc hoặc xuất huyết trong viờm thần kinh màng mạch.
8
5 Rối loạn thần kinh sọ (Cranial nerve dissoder )
Rối loạn thần kinh vận động hoặc chức năng của thần kinh sọ mới xuất hiện.
8
6 Đau đầu Lupus (Lupus headache)
Đau đầu giai dẳng nặng cú thể là Migrene, khụng đỏp ứng với thuốc giảm đau.
8
7 TBMM nóo (Cerebrovascular accident: CVA)
Tai biến mới xuất hiện, loại trừ xơ cứng mạch.
8 Viờm mạch (Vasculitis)
Loột hoại thƣ, cục viờm ngún tay, nhồi mỏu rỡa ngún tay, xuất huyết hoặc phỏt hiện bằng sinh thiết, XQ mạch.
8
9 Viờm khớp (Arthritis)
Biểu hiện > 2 khớp. Đau và cú dấu hiệu viờm.
4
10 Viờm cơ (Myositis)
Đau cơ gốc chi kết hợp tăng nồng độ CPK hoặc Aldolase mỏu hoặc thay đổi điện cơ đồ hoặc sinh thiết cú hỡnh ảnh viờm cơ.
4
11 Trụ niệu (Uriary cats)
Những trụ niệu do hồng cầu hoặc do tớch tụ Heme granular (Hem).
4
12 Đỏi mỏu (Hematuria)
Cú > 5 hồng cầu/vi trƣờng, loại trừ nhiễm khuẩn, do sỏi hoặc do nguyờn nhõn khỏc.
4
13 Protein niệu (Proteinuria)
> 0,5g/24h mới xuất hiện hoặc tăng thờm gần đõy > 0,5g/24h. 4 14 Đỏi mủ (Pyuria) Cú > 5 bạch cầu/vi trƣờng, loại trừ do nhiễm khuẩn. 4 15 Ban mới (New rash)
Ban mới xuất hiện lần đầu hoặc tỏi phỏt dạng ban viờm.
2
16 Loột niờm mạc (Mucosal ulcer)
Xuất hiện lần đầu hoặc tỏi phỏt của loột miệng, mũi, sinh dục.
2
17 Rụng túc (Alopecia)
Tấn cụng mới hoặc tỏi phỏt, mảng rụng túc khụng bỡnh thƣờng hoặc mất túc lan rộng.
18 Viờm màng phổi (Pleurisy)
Đau ngực với tiếng cọ màng phổi, hoặc tràn dịch màng phổi, hoặc dớnh màng phổi.
2
19 Viờm màng ngoài tim (Pericarditis)
Đau ngực cựng với ớt nhất một trong cỏc dấu hiệu: Tiếng cọ màng tim, biểu hiện tràn dịch màng ngoài tim trờn siờu õm hoặc trờn điện tõm đồ.
2
20 Giảm bổ thể
(Low complement)
Giảm C3, C4, CH50 dƣới hoặc ở khoảng giới hạn thấp của bệnh.
2
21 Tăng ds-DNA ds-DNA là chỉ số đỏnh giỏ hoạt động của LBĐHT.
> 25% hoặc trờn khoảng giới hạn bỡnh thƣờng của test.
2
22 Sốt > 380C, loại trừ do nhiễm khuẩn. 1
23 Giảm tiểu cầu
(Thrombocytopenia)
< 100G/l, loại trừ nguyờn nhõn do thuốc. 1
24 Giản bạch cầu (Leucopenia)
< 3G/l, loại trừ nguyờn nhõn do thuốc. 1
SLEDAI đƣợc đỏnh giỏ tại thời điểm khỏm bệnh, cú giỏ trị hỏi bệnh trƣớc khỏm 10 ngày. Điểm thấp nhất là 0 điểm, cao nhất là 105 điểm.
Thực tế cú rất ớt trƣờng hợp cú SLEDAI > 45[49]. Đỏnh giỏ độ nặng của LBĐHT theo SLEDAI
Bệnh nhẹ và vừa: ≤ 12 điểm. Bệnh nặng: >12 điểm.
1.6 Điều trị LBĐHT
Hiện nay chƣa cú phƣơng phỏp điều trị đặc hiệu đối với LBĐHT, chủ yếu là điều trị nhằm kiểm soỏt cỏc đợt cấp, giảm cỏc triệu chứng, duy trỡ cỏc chức năng cơ quan nội tạng, hạn chế tỏi phỏt [8],[15],[65],[68],[69],[72]. Cỏc nhúm thuốc điều trị LBĐHT chủ yếu là:
1.Thuốc khỏng viờm khụng Steroid (NSAID): thể nhẹ, mới mắc. 2.Corticosteroid (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone). - Thể nhẹ: 0,5 mg / kg / ngày.