VAØ CÁC HỘI CHỨNG BỆNH LÝ
2.3 CÁC DẠNG BẤT THƯỜNG KHÁC Thấp tim
Thấp tim
+ Dấu hiệu chủ yếu :PQ dài ra,QT dài ra,T dẹt,ST chênh lên,P cao hay dẹt,QRS có móc và các rối loạn nhịp.
+ Các dấu hiệu đó có thể giúp chúng ta chẩn đoán sớm các ca thấp tim mới phát,tiềm tàng hay không điển hình ,nhất là trẻ em.
Viêm màng ngoài tim
Thế cấp: ST chênh lên ở tất cả các chuyển đạo ngoại biên và trước tim. Sau ba tuần ,ST hạ xuống,T dẹt rồi âm.
Khi có nước:Thêm dấu hiệu điện thế thấp.
Khi co thắt:P rộng,có móc,và có các rối loạn nhịp tim nhất là rung nhĩ,có thể có điện thế thấp.
Thể mạn tính:T thấp hay hơi thấp.
Tâm phế mạn
P cao nhọn,trục phải mạnh,dày thất phải hay dạng rS ở tất cả 6 chuyển đạo trước tim,có thể có điện thế thấp hay blốc nhánh phải.
Tâm phế cấp
Sóng S ở D1 và D2 với Sóng Q sâu ở D3,aVF,có thể ST chênh lên ở D3,V1,V2,V3,sóng T âm ở V1,V2,V3 hoặc blốc nhánh phải,rối loạn nhịp.
Cường giáp
Nịp nhanh xoang,khi nặng hơn:rung nhĩ,cuồng nhĩ.
Suy giáp
Điện thế thấp,nhất là đối với song P và sóng T
Bạch hầu
T dẹt hay âm,ST chênh xuống,QRS giãn,có móc.Nhịp xoang nhanh rồi phân ly nhĩ-thất,blôc nhĩ-thất.
Tê phù
Sóng T âm.song P biến dạng,PQ dài ra,điện thế giảm
Thương hàn
Nhịp xoang chậm ,khi nặng:nhịp xoang nhanh,ngoại tâm thu,cuồng nhĩ,rung nhĩ,ST chênh nhẹ.
Nhồi máu phổi
+ Sóng S rộng ở D1
+ Đoạn ST luôn luôn chên xuống ở D2 + Sóng Q rộng và T âm ở D3
+ Trục lệch phải (D1)
+ Sóng T âm ở các chuyển đạo trước ngực, đặc biệt từ V1 đến V4. Đây là dấu hiệu quan trọng để chuẩn đoán nhồi máu phổi
+ Thường có block nhánh tạm thời ( dạng R-R’ ở các chuyển đạo ngực phải)
+ Sóng R cao hơn 4mm ở aVR
Tăng Kali máu
+ Sóng P dẹt xuống hay mất (block nhĩ) nếu tăng Kali máu ytrầm trọng + Phức hợp QRS rộng thêm (khử cực kéo dài)
+ Khoảng PQ dài (block nhĩ thất) + Khoảng QT ngắn
+ khi tăng nhẹ kali máu :hình ảnh trên ECG thường gặp là sóng T có hình lều hoặc nhọn.
+ Khi tăng kali máu nhẹ đến vừa: Do rối loạn dẫn truyền trong tế bào cơ tim hình ảnh ECG biểu hiện đoạn PR kéo dài và phức hợp QRS ãn rộng, sóng P biến mất.
+ Khi nồng độ kali máu càng gia tăng thì sẽ ức chế dẫn truyền xoang nhĩ và nhĩ thất hơn nữa nên sẽ tạo ra nhịp thoát, QRS tiếp tục dãn rộng và cùng sóng T tạo hình sine.Nếu không điều trị rung thất sẽ xuất hiện.
Hình A: Diễn tiến theo nồng độ kali Hình B: Hình ảnh ECG bình thường Hình C: Mất sóng P, sóng T hình lều Hình D: QRS hình sine
Điều cần lưu ý là thay đổi ECG kinh điển như trên không phải lúc nào cũng như vậy và liên quan ECG và nồng độ kali sẽ thay đổi theo từng bệnh nhân.Do đó cần ghi nhận rằng ECG không phải lúc nào luôn luôn là xét nghiệm chắc chắn cho những trường hợp tăng kali nhẹ và vừa. Kể cả khi tăng kali nặng có khi thay đổi ECG chỉ tối thiểu . Tăng kali máu có khi giả hình ảnh nhồi máu cơ
tim c6p1 trên ECG.Đây là đều quan trọng đối với các bác sĩ cấp cứu vì có thể xử trí tiêu sợi huyết không đúng.
Hạ Kali máu
+ Sóng P hẹp lại
+ Sóng T dãn rộng, hạ thấp, dẹt dần dần âm tính ( khi Kali máu càng hạ thấp)
+ Sóng U xuất hiện hay nối vào sóng T tạo thành một sóng có 2 đỉnh (thường thấy nhất), do đó khoảng QT dài giả tạo. Hạ Kali máu càng nhiều sóng U càng cao
Tăng Calci máu.
+ Đoạn ST chênh xuống.
+ Sóng U (+) đi theo sóng T, tốt nhất đựoc xem ở V2,V3. Trong những trường hợp hạ cali máu nặng sóng S khổng lồ có thể làm nhằm lẫn với sóng T. Để phân biệt tình huống này , có thể dựa vào một số quy luật sau:
+ Sóng T nhọn trong tăng kali có khuynh hướng nền hẹp,đỉnh cao và nhọn ưu thế khoảng QT bình thường hoặc ngắn.
+ Sóng U trong hạ kali thì nền rộng và kéo dài khoảng QT ( mà thực chất là khoảng QU).
4.Hạ kali máu:Trường hợp này có thể gây loạn nhịp thất quan trọng và rung thất
+ Điều trị hạ kali máu nhẹ có thể chỉ cần uống bổ sung kali. Trường hợp giảm kali máu nặng đe doạ tính mạng nên bù kali bằng đường tỉnh mạch có thể theo dõi thường xuyên.
+ Khoảng QT ngắn.
+ Khoảng ST ngắn hay mất.
Giảm calci máu
+Khoảng QT dài ( Calci máu càng giảm thì khoảng QT càng dài )
Cường giao cảm
+ Nhịp xoang nhanh ,sóng T thấp xuống với đoạn ST hơi chênh xuống.
Cường phế vị
Nhịp xoang chậm,sóng P thấp xuống,đặt biệt sóng T cao lên và rộng ra,đoạn ST chênh lên.
Thay đổi ECG do nồng độ kali máu bất thường
Nhịp tác động của chuyể hoá cơ thể tạo ra sự tha đổi nồng độ kali máu.Kali máu là một caption chiếm ưu thế ở nội bào và nó có vai trò quan trọngtrong việc xác đinh điện thế màn tế bào.Sự phá vở nồng độ kali qua màng tế bào sẽ gây suy giảm chức năng tế bào. Nó ảnh hưởng đến các tế bào liên quan khác nhau bao gồm thần kinh và tim mạch do đó tạo ra các triệu chứng thần kinh và gây ra loạn nhịp. Mặc dù xét nghiệm điện giải đồ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nồng độ các chất điện giải nhưng có trở ngại gây chậm trể khi chờ kết quả.ECG có thể là một xét nghiệm ích lợi nếu thầy thuốc cảnh giác về các thay đổi có thể có do bất thường nồng độ kali máu Trong lâm sàng có bất thường nồng độ kali máu tạo ra một số hình ảnh ECG đặc trưng mà từ những hình ảnh này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng ghi nhận sớm những nguy cơ mà do tăng hoặc giảm kali máu gây nên.
Hình : Biểu hiện kali máu tăng mức độ vừa (7,6mmol/l) ở một bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối kèm theo tiêuỉ đường có triệu chứng nôn và buồn nôn nhưng bỏ qua một đợt chạy thận nhân tạọ. ECG cho thấy không có sóng P,QRS dãn rộng,sóng T cao,nhọn ở V3,V4.Hình ảnh này phù hợp với tăng kali máu vừa phải.
Hình trên:Biểu hiện bệnh nhân 83 tuổi xuất hiện phù chi dưới,khó thở và đang được điều trị ,ngoài ra không khai thác tiền sử chi tiết được.
Trên ECG cho thấy không thấy sóng P ,QRS dị dạng dãn rộng nghi ngờ tăng kali máu nên đã xử trí 20ml calcium để điều trị.
Xét nghiệm điện giải cho thấy kali máu tăng 9,3mmol/l. Đo lại ECG,QRS giản rộng nhưng sau đó lâm sàng tồi tệ hơn và bệnh nhân tử vong.
Hình trên:Biểu hiệnhình ảnh trên ECG với QRS hẹp,đoạn ST chênh xuống ở V3,V4,khoảng QT kéo dài,sóng T thường trùng với sóng U ở bệnh nhân nữ sử dụng thuốc nhuận trường. Xét nghiệm cho thấy máu giảm rõ rệt với kali máu .Điều trị bằng cách truyền normal saline kèm bổ sung kali.
Xử trí tăng kali máu gồm 4 bước:
+ Xác định và điều trị các nguyên nhân nếu có thể.
+ Sử dụng biện pháp làm giảm kích thích màng tỉnh mạch.
+ Các biện pháp làm giảm kali máu:khởi đầu với 50% truyền tỉnh mạch.Sau đó có thể bình phục lợi khi bệnh nhân nhiễm toan.
CHƯƠNG III