* Kết quả trong phẫu thuật
Bảng 3.4. Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật ( n = 85)
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % Vị trí RT HCP 69 81,2 Sau manh tràng 9 10,6 Dưới gan 1 1,2 Tiểu khung 6 7,1 Hình ảnh đại thể
Ruột thừa xung huyết 58 68,2
Ruột thừa viêm mủ 27 31,8
Có sỏi phân trong lòng ruột thừa 5 5,9
Tình trạnh ổ bụng
Không có dịch 20 23,5
Dịch tiết, trong 27 31,8
Dịch đục 38 44,7
Nhận xét:
Vị trí ruột thừa trong mổ chủ yếu nằm ở HCP có 69 BN (81,2%). 58 BN (68,2%) có hình ảnh ruột thừa viêm xung huyết. Có 5 BN (5,9%)có sỏi phân trong lòng ruột thừa. 38 BN (44,7%) trong ổ bụng có dịch đục.
- Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi
Bảng 3.5. Kỹ thuật xử lý ruột thừa ( n = 85)
Xử lý ruột thừa Số lượng Tỷ lệ %
Buộc gốc RT bằng chỉ 85 100
Chuyển cách thức phẫu thuật 1 1,2
Đặt dẫn lưu 19 22,4
Nhận xét:
Tất cả 85 BN (100%) được xử trí gốc ruột thừa bằng buộc chỉ gốc ruột thừa. Có 1/85 BN phải chuyển cách thức phẫu thuật sang mổ mở (1,2%).
19/85 BN được đặt dẫn lưu ổ bụng (22,4%). - Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình là 40,7 ± 9,7 phút (20 – 80 phút).
Biểu đồ 3.7. Thời gian phẫu thuật Nhận xét:
Chủ yếu các BN có thời gian phẫu thuật từ 31- 60 phút (67/85 BN). 0 20 40 60 80 ≤ 30 phút 31 - 60 phút > 60 phút 17 67 1 Thời gian Số BN
Bảng 3.6. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với vị trí RT Thời gian PT Vị trí RT Trung bình (phút) Ngắn nhất (phút) Dài nhất (phút) p HCP 40,4 ± 10,3 20 80 Vị trí khác 42,5 ± 6,6 30 55 0,43 Nhận xét:
Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa nhóm BN có RT ở vị trí HCP và RT ở vị trí khác. Với p> 0,05.
* Kết quả sau phẫu thuật
- Thời gian có nhu động ruột
- Thời gian có nhu động ruột sau phẫu thuật trung bình 25,5 ±7,5 giờ (14- 58 giờ).
Biểu đồ 3.8. Thời gian có nhu động ruột Nhận xét:
Có 40 BN (47%) có nhu động ruột trở lại trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Có 43 BN (50,6%) có nhu động ruột trở lại trong khoảng 25- 48 giờ.
47% 50,6% 2,4% ≤ 24 giờ 25 -48 giờ > 48 giờ
- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật
Bảng 3.7. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (n = 85) Thời gian dùng thuốc giảm đau Thời gian dùng thuốc giảm đau
sau phẫu thuật Số lượng %
1 ngày 76 89.4%
2 ngày 8 9,4%
3 ngày 1 1,2%
Nhận xét:
Có 89,4% BN chỉ cần dùng giảm đau sau phẫu thuật 1 ngày. - Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật
Thời gian dùng kháng sinh trung bình: 5,5 ± 1,2 ngày.
Biểu đồ 3.9. Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật Nhận xét:
Các BN chủ yếu được dùng kháng sinh sau mổ 5 – 7 ngày, 3 BN dùng kháng sinh 3 ngày, 26/85 BN dùng kháng sinh trong 6 ngày, chỉ có 1 BN dùng kháng sinh 8 ngày.
- Không có biến chứng sau phẫu thuật ở 85 BN trong nghiên cứu.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 5,5 ± 1 ngày (3 – 8 ngày). 3 16 22 26 17 1 0 5 10 15 20 25 30 3 4 5 6 7 8
Thời gian (ngày) (ngày)
Biểu đồ 3.10. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) Nhận xét:
Các bệnh nhân được nằm viện khoảng 5 – 7 ngày, số BN nằm viện 6 ngày nhiều nhất (26/85 BN),
- Kết quả giải phẫu bệnh.
Biểu đồ 3.11. Kết quả giải phẫu bệnh Nhận xét:
Có 63 BN (74,1%) viêm ruột thừa xung huyết. 0 5 10 15 20 25 30 3 4 5 6 7 8 4 12 24 26 16 3 74,1% 25,9% VRT thể xung huyết VRT thể mủ
Thời gian (ngày) Số BN
- Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật Nhận xét:
Tỷ lệ BN đạt quả tốt cao chiếm 97,6%. - Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Bảng 3.8. Liên quan giữa kết quả điều trị và thời gian từ khi đau bụng đến khi được phẫu thuật.
Kết quả điều trị Thời gian đau bụng
Tốt Trung bình Kém P ≤ 24 giờ 65 0 0 0,01 > 24 giờ 18 2 0 Nhận xét:
Kết quả điều trị ở nhóm BN có thời gian đau bụng dưới 24 giờ tốt hơn ở nhóm được mổ sau khi đau bụng > 24 giờ. Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
97,6% 2.4%
Bảng 3.9. Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí ruột thừa trong PT Kết quả điều trị Vị trí RT trong mổ Tốt Trung bình Kém P HCP 69 0 0 0,018 Sau manh tràng 8 1 0 Dưới gan 1 0 0 Tiểu khung 5 1 0 Nhận xét:
Vị trí ruột thừa ở hố chậu phải đều có kết quả điều trị tốt, trong khi đó ruột thừa không ở hố chậu phải: sau manh tràng có 1 BN, 1 BN ruột thừa ở tiểu khung có kết quả điều trị trung bình. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.10. Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch trong ổ bụng Kết quả điều trị Kết quả điều trị Dịch ổ bụng Tốt Trung bình Kém P Không có dịch 20 0 0 0,7 Dịch trong 26 1 0 Dịch đục 37 1 0 Nhận xét:
Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các BN có dịch ổ bụng và không có dịch ổ bụng với p > 0,05.
Bảng 3.11. Liên quan giữa thời gian có nhu động ruột và dịch ổ bụng trong phẫu thuật trong phẫu thuật
Thời gian có nhu động ruột Dịch ổ bụng n= 85 ≤ 24 giờ (số lượng/ %) 25 - 48 giờ (số lượng/ %) > 48 giờ (số lượng/ %) p Không có dịch 20 13 (32,5%) 7 (16,3%) 0 0,03 Dịch trong 27 18/ 45% 8 (18,6%) 1 (50%) Dịch đục 38 9/ 22,5% 28 (65,1%) 1 (50%) Tổng 85 40 43 2 Nhận xét:
Thời gian có nhu động ruột sau PT có liên quan với tình trạng dịch ổ bụng. Thời gian có nhu động ruột trở lại sau PT ở những BN không có dịch ổ bụng sớm hơn ở những BN có dịch ổ bụng. Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
* Kết quả khám lại từ 3 tháng sau phẫu thuật
Chúng tôi đã khám lại được 63/85 BN trong nghiên cứu. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình là 12 ± 5,5 tháng (3 – 21 tháng).
Có 2/63 BN (3,2%) có biểu hiện bán tắc ruột (đau bụng, bí trung đại tiện) điều trị nội khoa ổn định.
Đánh giá kết quả khám lại: loại tốt có 61 BN (96,8%), trung bình có 2 BN (3,2%), không có kết quả kém.
Thời gian trở về sinh hoạt bình thường 4,5 ± 1,5 ngày (2 – 10 ngày). Tình trạng vết mổ có 47 BN (74,6%) vết mổ phẳng, 16 BN (25,4%) có sẹo mổ lồi, không có BN nào sẹo mổ nhăn nhúm.
Màu sắc vết mổ có 40BN (63,5%) có màu giống với da xung quanh, 9 BN (14,3%) có màu nhạt hơn da xung quanh, 14 BN (22,2%) có màu đậm hơn da xung quanh.
Biểu đồ 3.13. Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau mổ Nhận xét:
Sau phẫu thuật BN trở về sinh hoạt bình thường, tự phục vụ cá nhân và đi học trở lại sớm. Có 21/63 BN trở lại sinh hoạt bình thường sau 4 ngày, chỉ có 1 BN trở về sinh hoạt bình thường sau 10 ngày.
0 5 10 15 20 25
2 ngày 3 ngày 4 ngày 5 ngày 7 ngày 10 ngày Thời gian Số BN
Chương 4 BÀN LUẬN
Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ngày càng được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Hoà việc áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở người lớn tỷ lệ thành công là 98% [5], đây chính là tiền đề để phát triển phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Theo kết quả nghiên cứu, kỹ thuật được thực hiện trên đối tượng BN có tuổi trung bình là 11,8 ± 2,2 tuổi, nhỏ nhất 7 tuổi, lớn nhất 15 tuổi. Nhóm tuổi 11 – 15 tuổi chiếm 71,8%, không có BN nhóm tuổi 0 - 5 tuổi (biểu đồ 3.1), điều này có thể giải thích là do viêm ruột thừa ở trẻ em dưới 5 tuổi ít gặp, hơn nữa số lượng BN của chúng tôi là 85 nên có thể chưa đủ lớn để gặp đối tượng BN ở lứa tuổi này. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy BN chủ yếu trong nhóm tuổi 11 – 15 tuổi, tượng tự với một số nghiên cứu của các tác giả khác. Tác giả Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiệp [4] khi nghiên cứ 500 trẻ ở Bệnh viện Trung ương Huế thấy tuổi trung bình là 13,4 tuổi (6 – 15 tuổi). Nguyễn Văn Đạt [11], với 234 BN trẻ em VRT cấp nhận thấy tỉ lệ BN phân bố ở nhóm tuổi 11 – 15 tuổi là cao nhất (49,6%), nhóm 6 – 10 tuổi chiếm 38,9%, nhóm 2 – 5 tuổi chiếm 11,5%. Nghiên cứu của Phan Thanh Lương, Trần Ngọc Bích [15], cho thấy nhóm 3 – 5 tuổi chiếm 8,6%, nhóm 6 – 10 tuổi chiếm 34% và nhóm 11 – 15 tuổi chiếm 57,4%. Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng [9], lại cho thấy tỷ lệ BN ở nhóm 6 – 10 tuổi chiếm ưu thế với 46,6%, nhóm 11 – 15 tuổi chiếm 34,2%. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN phân bố tập trung ở nhóm tuổi 11 -15 tuổi, điều này cũng phù hợp với
các tác giả khác và y văn. Trong y văn có viết tỷ lệ viêm ruột thừa cấp ở trẻ em tăng dần theo lứa tuổi [3], [8].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/ nữ là 2/1. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các tác giả khác. Theo y văn, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/ nữ từ 1,3/1 đến 1,6/1 [3]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt [11] tỷ lệ nam/ nữ là 1,85/1. Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng tỷ lệ nam/ nữ là 1,3/1. Tác giả Gustavo Stringel [31] nghiên cứu 50 BN cho thấy tỷ lệ nam/ nữ là 1,78/1. Tác giả Jafrul Hannan [32] nghiên cứu trên 1899 BN thì tỷ lệ nam/ nữ là 1,4/1. Như vậy ở trẻ em các trẻ nam hay gặp viêm ruột thừa hơn ở trẻ nữ.
Địa dư
Kết quả biểu đồ 3.2 cho thấy 44,7% BN ở thành phố, 55,3% BN ở tuyến huyện. Tại các trung tâm y tế tuyến huyện, do kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị bệnh lý ngoại nhi còn hạn chế, cộng thêm trang thiết bị máy móc còn thiếu thốn, nên các bệnh nhi có đau bụng được chuyển lên bệnh viện tỉnh khám và điều trị, vì thế tỷ lệ BN ở tuyến huyện cao.
Thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện
Đau bụng trong viêm ruột thừa ở trẻ em giai đoạn đầu thường không rõ ràng, nên bố mẹ trẻ dễ bỏ sót và không đưa bệnh nhân đến viện sớm.
Bảng 4.1. So sánh thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi với tác giả Nguyễn Thế Sáng
Tác giả nghiên cứu
Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện
≤ 12 giờ 13 – 24 giờ >24 giờ
Nguyễn Thế Sáng (n = 234) [9]
44% 39,7% 16,3%
Nghiên cứu của chúng tôi (n = 85)
Theo kết quả biểu đồ 3.3: thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện của các BN tập trung ở khoảng 13 – 24 giờ (54,1%), trong khi đó nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Sáng 44% BN đến trước 12 giờ. BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đến viện trong khoảng 13 – 24 giờ sau đau bụng do trẻ đau bụng không rõ ràng, mặt khác số BN trong nghiên cứu có 55,3% BN ở tuyến huyện, xa bệnh viện nên thời gian đến viện chậm hơn (biểu đồ 3.2).
Tuyến y tế tiếp nhận bệnh nhân ban đầu
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 62,4% BN trực tiếp nhập vào Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, 37,6% BN vào viện từ tuyến dưới sau đó được chuyển lên. Điều này có thể lý giải do tâm lý người dân khi có người nhà bị bệnh thường muốn đưa BN đến cơ sở y tế tuyến cao hơn, không vào những tuyến y tế cơ sở để khám và điều trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng, VRT được chẩn đoán ở tuyến tỉnh chính xác hơn tuyến huyện, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 (bảng 3.1). Có sự khác biệt này là do đội ngũ y tế ở tuyến tỉnh có trình độ chuyên môn cao hơn, máy móc trang thiết bị hiện đại hơn phục vụ trong chẩn đoán và điều trị.
Thời gian từ khi đau bụng đến khi phẫu thuật
Bệnh nhân VRT cấp đến viện càng muộn thì bệnh càng nặng và có nguy cơ biến chứng. Theo Trần Bình Giang [18], biến chứng sau mổ thường gặp nhất là nhiễm trùng vết mổ, tỷ lệ 0 – 7,8%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, do tiêu chuẩn chọn là các BN VRT cấp, loại trừ các trường hợp viêm phúc mạc nên kết quả cho thấy phần lớn BN (76,5%) đến viện và được phẫu thuật trước 24 giờ kể từ khi bắt đầu đau bụng. Thời gian từ khi vào viện đến phẫu thuật trung bình là 2 giờ. Thời gian từ khi đau đến khi mổ trung bình là 19,44 ± 7,7 giờ, nhanh nhất là 5 giờ, có một trường hợp thời gian từ khi đau bụng đến khi phẫu thuật dài nhất là 37 giờ, qua khai thác được biết BN đã được dùng kháng sinh ở nhà 1 ngày, khám
bụng không có dấu hiệu viêm phúc mạc, trên siêu âm xác định ruột thừa viêm rõ. Sau khi đặt camera quan sát đánh giá RT viêm rõ và quyết định thực hiện kỹ thuật nội soi cắt ruột thừa, theo dõi điều trị sau phẫu thuật khỏi ra viện, không có biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian khởi phát đau bụng đến khi phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải [13] có thời gian trung bình là 20,08 ± 8,4 giờ.
Một số đặc điểm lâm sàng.
Đau bụng là triệu chứng cơ năng thường gặp, là dấu hiệu chính khiến BN đến viện. Trong nghiên cứu, tất cả 85 BN (100%) đều nhập viện vì đau bụng, trong đó 67 BN (78,8%) khởi phát đau ở hố chậu phải, có 18 BN (21,2%) khởi phát không đau ở hố chậu phải mà đau ở vị trí khác ( đau ở vùng thượng vị, quanh rốn, hạ vị) (biểu đồ 3.4). Sau khi nhập viện khai thác kỹ, chúng tôi nhận thấy có 4 BN (4,7%) có nôn. Kết quả này cũng phù hợp với bệnh lý viêm ruột thừa. Theo y văn, triệu chứng đau bụng phát hiện được từ 80 – 100% BN, vị trí khởi phát đau khoảng 93% đau ở hố chậu phải, đau âm ỉ, tăng dần theo thời gian [3]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt cũng cho thấy 100% BN có đau bụng, trong đó đau bụng ở hố chậu phải chiếm 99,1%, chỉ có 2/234 BN (0,9%) là đau ở vị trí khác. Trong khi đó Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Sáng khởi phát đau ở hố chậu phải chỉ có 84/234 BN (35,9%).
Ấn điển Mac – Burney đau và phản ứng thành bụng hố chậu phải là hai dấu hiệu thực thể quan trọng trong chẩn đoán VRT cấp. Theo Nguyễn Tòng [10], khám bụng ở hố chậu phải và vùng lân cận để tìm hai dấu hiệu: đau khi khám là dấu hiệu chủ quan, phản ứng thành bụng là dấu hiệu khách quan. Hai dấu hiệu này đi đôi với nhau, rất có giá trị để chẩn đoán đúng. Vùng đau và phản ứng thành bụng càng rộng thì nhiễm trùng càng nặng. Đau và phản ứng thành bụng hố chậu phải là hai dấu hiệu chủ yếu nhưng lại khó đánh giá. Nếu
nghi ngờ cần khám kỹ lưỡng so sánh giữ hai lần khám. Thực tế cũng cho thấy việc xác định hai dấu hiệu này phụ thuộc vào thể bệnh, cơ địa BN và kỹ năng thăm khám, nhận định của thầy thuốc. Phản ứng thành bụng là triệu chứng đáng tin cậy hơn trong chẩn đoán VRT. Khảo sát tỷ lệ hai triệu chứng này theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt [11] là 100%. Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng [9] ở 234 BN thấy rằng phản ứng thành bụng 84,6%, ấn điểm Mac – Burney đau gặp ở 85%. Theo y văn, đau và phản ứng thành bụng