2.3.1. Lập bệnh án nghiên cứu
Bệnh nhân được khám lâm sàng khai thác triệu chứng và tiền sử bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1).
Bệnh nhân được hỏi về tiền sử dị ứng thuốc và các thành phần của cement sinh học.
2.3.2. Thăm khám hình ảnh
Bệnh nhân được thăm khám cột sống lưng và thắt lưng qua các chuỗi xung spin echo T1W và T2W, STIR (short-tau inversion recovery) theo mặt phẳng đứng dọc (xác định vị trí các đốt sống xẹp, tín hiệu các thân đốt sống).
Bệnh nhân được đo mật độ xương để chẩn đoán xác định loãng xương.
2.3.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước can thiệp
Trước khi tiến hành kỹ thuật tạo hình đốt sống, tất cả các bệnh nhân được làm các thủ tục sau:
Xem xét các chống chỉ định thực hiện thủ thuật đối với bệnh nhân. Các xét nghiệm máu: công thức máu, chức năng gan thận (ure, creatinin, GOT, GPT,…), điện giải đồ (Natri, Kali, Clo, Canxi), chức năng đông máu.
Các xét nghiệm lây nhiễm (HbsAg, HIV...).
Thăm khám lâm sàng: bao gồm khám lâm sàng toàn thân (tim, phổi, mạch, huyết áp, tình trạng nhiễm trùng…)
2.3.4. Các bước tiến hành kỹ thuật
Bệnh nhân được tiến hành thủ thuật, định hướng trên máy C-arm với sự tham gia của nhóm nghiên cứu, bác sỹ khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Kỹ thuật được tiến hành theo một quy trình sau:
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ can thiệp
Giải thích cho bệnh nhân và người nhà hiểu rõ mục tiêu điều trị, quá trình tiến hành và các tai biến có thể xảy ra trong quá trình can thiệp. Người nhà bệnh nhân viết giấy cam đoan đồng ý tiến hành thủ thuật.
Bệnh nhân nằm sấp trên bàn can thiệp.
Đặt băng cuốn, mắc điện cực theo dõi các chỉ số huyết áp, điện tâm đồ, nhịp tim.
Đặt đường truyền tĩnh mạch.
Sát khuẩn vị trí tiến hành thủ thuật, trải săng vô khuẩn. Chuẩn bị bộ dụng cụ tiến hành can thiệp.
Bước 2: Định vị đốt sống cần tạo hình trên màn tăng sáng
Đặt bóng chiếu theo tư thế bệnh nhân.
Xác định đốt sống cần tạo hình, vị trí gây tê và rạch da trên da.
Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%: gây tê dưới da, gây tê theo đường chọc và gây tê màng xương.
Hình 2.3 Định vị đốt sống cần tạo hình, vị trí gây tê và rạch da Bước 3: Chọc Trocar vào thân đốt sống
Đường chọc qua cuống sống: từ vị trí rạch da cách đường giữa khoảng 4-5cm, bóng chiếu theo hướng trước sau chếch cùng bên và theo hướng đầu- chân sao cho chùm tia chiếu song song với cuống sống (lúc này cuống sống có kích thước to nhất và rõ nét nhất). Chọc Trocar qua cuống sống sao cho Trocar phải luôn luôn song song với chùm tia. Để điều chỉnh kim chọc theo hướng đi mong muốn và tránh bàn tay của người làm phải nằm trong chùm tia người ta sử dụng kẹp dài thay thế.
Đối với bệnh nhân loãng xương việc việc đưa kim vào thân đốt sống thường khá dễ dàng do xương xốp mềm. Có thể chọc kim qua 1 cuống sống hoặc cả 2 cuống sống. Khi đầu Trocar đi hết chiều dài cuống sống tới thân đốt sống thì chiếu nghiêng để đóng Trocar vào vị trí thích hợp: đầu kim đi tới vị trí ranh giới giữa 1/3 trước và 1/3 giữa thân đốt sống. Có thể thay đổi hướng đi của kim dựa vào chiều vát lên trên hoặc xuống dưới của đầu kim.
Hình 2.4 Đường chọc trocar qua cuống sống [71].
Đường chọc cạnh cuống sống được sử dụng khi không thể tiến hành đường chọc qua cuống sống (cuống sống quá nhỏ hay cuống sống hai bên bị phá huỷ hoàn toàn): điểm chọc cách đường giữa khoảng 5 cm, hướng chọc ra trước vào trong. Kiểm soát quá trình chọc dưới màn tăng sáng ở hai tư thế thẳng và nghiêng.
Bước 4: Trộn và bơm cement vào thân đốt sống
Trộn cement:
Điều chỉnh nhiệt độ phòng (nhiệt độ phòng ảnh hưởng tới thời gian đông cứng của cement).
Trộn hai thành phần bột và thành phần lỏng vào với nhau trong vòng 1 phút (đổ dung dịch lỏng vào lọ bột), sau đó để yên hỗn hợp trộn trong vòng 1.5 phút, cuối cùng lắc đều hỗn hợp 15 giây tạo ra một hỗn hợp như kem đánh răng. Đổ hỗn hợp trộn vào dụng cụ bơm cement chuyên dụng, sau đó lắp dây nối với Trocar.
Bơm cement:
Bơm cement đã trộn qua Trocar kiểm soát dưới màn tăng sáng ở tư thế nghiêng.
Quá trình bơm thuốc phải dừng lại ngay lập tức khi thấy cement tiếp cận tường sau thân đốt sống (để tránh tràn cement vào ống tuỷ và các lỗ gian đốt). Nếu cement tràn sớm vào các tĩnh mạch quanh đốt sống thì ngừng bơm vài giây sau đó bơm tiếp tục.
Cho phép đổ từ 2 đến 10 ml tuỳ theo mức độ tổn thương và tầng đốt sống.
Bước 5: Rút kim chọc
Sau khi đổ đầy đốt sống thì đưa lõi kim trở lại vào nòng kim rồi nhẹ nhàng xoay và rút toàn bộ kim ra. Rút kim chọc có kiểm soát dưới màn tăng sáng ở tư thế nghiêng.
Lau sạch máu và băng lại vị trí chọc kim.
2.3.5. Theo dõi
Khi làm thủ thuật: theo dõi mạch, huyết áp của bệnh nhân.
Sau khi làm thủ thuật: nằm bất động trên giường trong vòng 4 giờ, theo dõi tình trạng chảy máu của bệnh nhân.
Tất cả bệnh nhân đều được đi lại bình thường không mặc áo nẹp vào ngày hôm sau mổ và đánh giá mức độ đau theo VAS
Khi ra viện, bệnh nhân sẽ được theo dõi sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng để đánh giá hiệu quả điều trị qua thang điểm mức độ đau theo VAS, mức độ tàn tật hạn chế vận động theo bộ câu hỏi Ronland-Morris, và đánh giá dựa vào thang điểm MacNab [75].
Bảng 2.1. Bảng MacNab đánh giá mức độ hạn chế vận động do đau
Rất tốt Không đau, không hạn chế vận động, công việc.
Tốt Không bị đau lưng hoặc đau chân thường xuyên, còn ảnh hưởng đến khả năng làm việc bình thường hoặc các hoạt động giải trí.
Trung bình Cải thiện một phần chức năng nhưng còn đau dữ dội từng cơn khiến bệnh nhân phải rút ngắn hoặc giảm bớt công việc cũng như các hoạt động giải trí khác.
Xấu Không hoặc ít cải thiện tình trạng đau của bệnh nhân, có thể mức độ đau còn tăng lên, thậm chí đòi hỏi sự can thiệp phẫu thuật.