2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
2.3.2. Cỡ mẫu
- Cỡ mẫu thuận tiện: Chọn toàn bộ bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
2.3.3. Đánh giá bệnh nhân trước khi phẫu thuật dựa vào hồ sơ bệnh án
2.3.3.1 Lâm sàng
+ Khai thác tiền sử chấn thương, thời gian, mức độ ảnh hưởng đến vận động, đánh giá chức năng theo thang điểm Lyshome Gilquist.
+ Thăm khám lâm sàng: Đánh giá tình trạng khớp gối bằng các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng như: Lachman, ngăn kéo trước, nghiệm pháp chuyển trục (pivot shift), và các nghiệm pháp đánh giá tổn thương sụn chêm như Mc Murray, Apley,...
- Dấu hiệu Lachman: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, gối gấp 30˚, người khám một tay giữ lấy đầu dưới xương đùi, một tay giữ sau gối và kéo mâm chày ra trước, ngón cái và ngón trỏ ở khe khớp để cảm nhận sự trượt của mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi, khám so sánh hai bên và khi mâm chày trượt ra trước trên 3mm thì nghiệm pháp có ý nghĩa. Tùy theo mức độ trượt của mâm chày ra trước mà nghiệm pháp Lachman được chia làm 4 độ:
Độ 1: Âm tính
Độ 2: Mâm chày trượt ra trước 3 - 5mm Độ 3: Mâm chày trượt ra trước 6 - 10mm Độ 4: Mâm chày trượt ra trước trên 10mm
- Dấu hiệu ngăn kéo trước: người bệnh nằm ngửa trên bàn khám, gối gấp 90˚, người khám ngồi đè lên mu chân của bệnh nhân, hai bàn tay đặt sau gối để cảm nhận sự trùng của khối cơ sau đùi, dùng hai tay kéo mạnh đầu trên xương chày ra trước, nghiệm pháp dương tính khi mâm chày trượt ra trước từ 6-8mm, khám so sánh hai bên.
ngoài), sau đó từ từ cho gối duỗi thẳng sẽ thấy được mâm chày trượt trước khi gối gấp 30˚, nghiệm pháp được chia làm 4 độ:
Độ 1: Âm tính
Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày
Độ 3: Nghe tiếng va chạm như kim khí Độ 4: Nghe tiếng lục cục thô
Ngoài ra con một số phương pháp khác để đánh giá tổn thương DCCT và tổn thương kèm theo nhưng không phổ biến.
2.3.3.2.Cận lâm sàng
MRI khớp gối cho ta thấy rõ tổn thương DCCT, xác định diện bám mâm chày của DCCT và tổn thương kèm theo.
- Trên mặt phẳng đứng dọc: DCCT chỉ còn đoạn dưới và nằm ngang.
- Trên mặt phẳng ngang hoặc đứng ngang: là hình ảnh tăng tín hiệu khu trú, đo đường kính ngang của DCCT tại mâm chày.
- Đo được kích thước dọc của điểm bám dây chằng trên mặt phẳng đứng dọc và ngang, chọn lát cắt mà kích thước diện bám lớn nhất và hình diện bám mâm chày của DCCT rõ nhất, dựa trên thước đo trên MRI ta có thể xác định được diện bám mâm chày. Bằng cách xác định điểm trước nhất và sau nhất của diện bám và đo khoảng cách giữa hai điểm.
- Đo diện bám mâm chày của DCCT trên mặt phẳng ngang dựa vào lát cắt có khoảng liên gai chày rộng nhất trên MRI.
- Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp như: DCCS chùng, mâm chày trượt ra trước, đụng dập khối xương lồi cầu ngoài …
2.3.3.3.Thang điểm đánh giá mức độ tổn thương và lỏng khớp theo Lyshome
* Thang điểm Lyshome và Gillquist (1982).
Khập khiễng: Điểm Đau Điểm
• Không có 5 • Không có 25
• Nhẹ hay thỉnh thoảng 3 • Đau nhẹ khi hoạt động nặng
20 • Nặng và thường xuyên 0 • Đau nhiều khi hoạt động
nặng
15
Cầndùng dụng cụtrợ giúp khi đi • Đau nhiều khi đi bộ > 2 km 10
• Không cần 5 • Đau nhiều khi đi bộ < 2 km 5
• Dùng nạng hay gậy 2 • Lúc nào cũng đau 0
• Không đứng được 0 Sưng gối
Kẹt khớp • Không có 10
• Không bị kẹt khớp và khồng có cảm giác
Vướng kẹt ở trong khớp 15 • Có khi hoạt động nặng 6 • Có cảm giác vướng ở trong khớp nhưng
không kẹt khớp.
10 • Có khi sinh hoạt bình thường
2 • Thỉnh thoảng bị kẹt khớp 6 • Lúc nào cũng sưng 0.
• Kẹt khớp thưòng xuyên 2 Lên cầu thang
• Luôn có biểu hiên kẹt khớp khi thăm khám
0 • Bình thường 10
Lỏng khớp • Hơi khó khăn 6
• Không có 25 • Phải bước từng bước 2
• Đồi khi có khi chơi thể thao hay hoạt
động nặng 25 • Không thể 0
• Thường có khi chơi thể thao hay hoạt
động nặng 15 Ngồi xổm
• Đôi khi có trong sinh hoạt hàng ngày 10 • Dễ dàng 5 • Thường có trong sinh hoạt hàng ngày 5 • Hơi khó khăn 4 • Mỗi khi bước đi đều có 0
Đánh giá theo tổng điểm: - 95 - 100 điểm: Rất tốt - 84 - 94 điểm : Tốt - 65 - 83 điểm : Khá - < 65 điểm : Xấu
2.3.4. Phẫu thuật tái tạo DCCT theo kỹ thuật tất cả bên trong bằng gân cơ chân ngỗng
2.3.4.1. Trang thiết bị
+ Ngoài các thiết bị nội soi thông thường, cần bộ dụng cụ riêng biệt gồm: thước định vị đường hầm, lưỡi khoan ngược FlipCutter, chỉ khâu gân ghép không tiêu, bàn căng gân, nút treo và căng mảnh ghép TightRope.
2.3.4.2. Kỹ thuật
* Bệnh nhân được gây tê tuỷ sống, hoặc gây mê.
* Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, chân được kê ở bàn chân và đùi cho phép chân có thể di chuyển gấp duỗi tối đa, đặt garo hơi ở 1/3 trên đùi.
Hình 2.1 . Hình ảnh minh họa tư thế bệnh nhân
* Tư thế phẫu thuật viên: phẫu thuật viên đứng bên chân bệnh, người phụ đứng bên đối diện, màn hình đối diện phẫu thuật viên chính, tiến hành dồn máu và bơm garo 300 - 400mmHg.
* Thì 1: Thăm khám khớp gối qua nội soi: Vào khớp bằng 2 lỗ trước trong và trước ngoài theo quy chuẩn.
- Đường trước ngoài: nằm ngoài xương bánh chè 1cm, trên đường khớp 1cm, dưới xương bánh chè 1cm. Đường vào trước trong: đối diện đường trước ngoài qua đường giữa.
- Thăm khám khớp gối qua nội soi từ khoang tứ đầu đùi ở tư thế gối duỗi, kiểm tra cơ tứ đầu, diện chè - đùi sau đó di chuyển kiểm tra ngách bên trong rồi tiến đến kiểm tra lồi cầu trong, ngách trong và sụn chêm trong, lúc này chân dạng ngoài để há khớp bên trong, từ bên trong tiến về khoang giữa kiểm tra DCCT và DCCS sau đó di chuyển kiểm tra ngăn ngoài, lồi cầu ngoài, sụn chêm ngoài, lúc này gối ở tư thế 90˚ và bắt chéo sang bên đối diện tạo thành tư thế chân số 4.
- Sữa chữa những tổn thương kèm theo như rách sụn chêm, dọn sạch điểm bám dây chằng ở mâm chày và lồi cầu, đánh dấu vị trí của bó chuẩn bị cho thì tạo đường hầm.
* Thì 2: Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép
Rạch da 3 - 4cm mặt trước trong xương chày, giữa lồi củ chày và bờ sau trong xương chày, tiến hành lấy gân cơ bán gân bằng dụng cụ lấy gân chuyên dụng (Striper), lấy cả điểm bám để có chiều dài gân tối đa, lấy bỏ phần cơ và gân dập nát khâu bện gân bằng, sử dụng gân bán gân chập bốn, dùng dụng cụ kéo dãn gân cho gân dãn tối đa, ghi nhận kích thước gân.
* Thì 3: Tạo đường hầm lồi cầu xương đùi:
Đặt gối ở tư thế gấp tối đa, dùng định vị xác định vị trí tạo đường hầm ở mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tương ứng với vị trí 09h00-10h00 bên gối phải, 02h00-03h00 bên gối trái.
Sau khi đặt định vị vào vị trí tạo đường hầm dùng mũi khoan 2,4mm khoan làm đường dẫn.
Tạo đường hầm xương đùi theo phương tiện cố định được sử dụng, sử dụng đinh dẫn và mũi khoan số 5 rỗng nòng rồi dùng mũi khoan tương ứng với kích thước gân vừa ghi nhận để khoan tạo đường hầm.
* Thì 4: Khoan đường hầm mâm chày.
Dùng định vị mâm chày xác định vị trí đường hầm ở mâm chày. Tâm của đường hầm nằm gần sừng trước sụn chêm ngoài và đặt định vị góc 55˚.
Khác với các kỹ thuật tạo hình DCCT khớp gối khác, ở thì này ta sử dụng lưỡi khoan ngược FlipCutter để khoan tạo đường hầm mâm chày.
Hình 2.2. Khoan đường hầm mâm chày sử dụng lưỡi khoan ngược FlipCutter [39]
Sau khi khoan đường hầm tiến hành làm sạch tổ chức quanh đường hầm cả bên trong và bên ngoài đường hầm tránh kẹt khi kéo gân, bơm rửa sạch khớp gối chuẩn bị thì kéo gân qua đường hầm.
* Thì 5: Kéo gân qua đường hầm và cố định mảnh ghép:
Kéo sợi chỉ chờ từ đường hầm lồi cầu đùi xuống qua đường hầm mâm chày. Tiến hành kéo mảnh ghép chập bốn qua đường hầm mâm chày lên đường hầm lồi cầu đùi, cố định ở lồi cầu đùi bằng nút treo. Sau đó dùng móc kéo sợi dây cheo đầu mâm chày xuống qua đường hầm mâm chày, phía mâm chày được cố định bằng TightRope, chân bệnh nhân được cố định ở tư thế gối gấp 300. Mũi khoan FlipCutter Đường hầm mâm chày sau khi khoan
* Thì 6: Kiểm tra độ vững chắc của dây chằng bằng que thăm, rút trocart, đóng vết mổ:
Kiểm tra lại vị trí và độ vững chắc của dây chằng, bơm rửa dẫn lưu khớp, khâu vết mổ, sau mổ cố định khớp bằng nẹp, kháng sinh, giảm đau, giảm phù nề.
2.3.4.3. Quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật [20], [42].
* Giai đoạn I: Trong 6 tuần đầu
+ Tập gồng cơ, vận động các cơ của khớp háng ngay sau mổ. + Bất động nẹp trong vòng 4 tuần đầu, kể cả khi nghỉ ngơi. + Tập gấp gối thụ động trong vòng 4 tuần đầu.
+ Không tỳ chân trong 2 tuần đầu
+ Đi lại có nạng trợ đỡ trong 4 tuần đầu. + Vận động thụ động bánh chè.
* Giai đoạn II: Tuần thứ 7 đến tuần thứ 9
+ Phục hồi dáng đứng bình thường. + Bỏ nẹp nếu không mất duỗi gối . + Tập gối chủ động.
+ Tập sức mạnh các khối cơ trong nẹp.
* Giai đoạn III: Từ tuần 10 đến tháng thứ 6
+ Tập tăng cường sức mạnh các khối cơ.
+ Tập những bài tập mềm dẻo khớp gối (Bơi, đi xe đạp...)
* Giai đoạn IV: Từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 9
+ Tập các bài tập hỗ trợ cho môn thể thao của mình.
+ Tiếp tục các bài tập tăng cường sức mạnh và mềm dẻo cơ.
* Giai đoạn V: Từ tháng thứ 9.
+ Trở lại sinh hoạt, vận động bình thường, trong 2 năm đầu khi hoạt động nên đeo băng gối hỗ trợ.
2.3.4.4. Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật.
* Đánh giá tuần đầu sau mổ: Đánh giá hàng ngày.
- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analog Scales). Thang điểm VAS được dùng để đánh giá cảm giác đau chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu [9].
+ Cấu tạo thước đo VAS: được chia 10 vạch (từ 0 - 10, tương đương 10cm) mỗi vạch lại chia nhỏ 10 mm (tổng 100 mm). Vạch 0 tương ứng là không đau = 0 điểm, vạch 10 tối đa là đau dữ dội nhất = 10 điểm.
+ Cường độ đau tính theo VAS được đánh giá theo 4 mức sau: Không đau: 0 điểm; Đau nhẹ:1- 4 điểm; Đau trung bình: 5- 7 điểm; Đau nặng: 8-10 điểm.
Hình 2.3. Thước đo VAS [9]
- Theo dõi đánh giá vết mổ và toàn thân.
* Đánh giá kết quả ở thời kỳ sau phẫu thuật: 1tuần, 3 - 6 tháng và 1 - 2 năm. Nhằm đánh giá khả năng phục hồi và hướng dẫn tập luyện cho bệnh nhân. Ghi lại những thông tin:
- Lâm sàng: Bệnh nhân được khám bởi 2 bác sĩ chấn thương chỉnh hình trong nhóm nghiên cứu. Nếu kết quả khác nhau sẽ tham khảo ý kiến người khám thứ 3 và thống nhất kết quả khám.
- Các nghiệm pháp thăm khám: Ngăn kéo trước, Lachman, Pivot Shift. - Đánh giá theo thang điểm Lyshome và Gilquist.