4.3.1. Vị trí của đường hầm xương
Một trong những yếu tố đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo DCCT là vị trí của các đường hầm xương đùi và xương chày. Việc đánh giá sau phẫu thuật dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như MRI, chụp cắt lớp vi tính và X-quang gối thường quy. Dù sử dụng phương tiện chẩn đoán nào thì cũng căn cứ vào các mốc giải phẫu của xương đùi và xương chày. Do phần lớn các bệnh nhân không có điều kiện chụp MRI và cắt lớp vi tính do giá thành đắt, chúng tôi cho bệnh nhân chụp X-quang gối thường quy để đánh giá vị trí đường hầm.
Một số tác giả như Taketomi [46] và Young Ho Oh cùng cộng sự [62] đã đưa ra cách đánh giá đơn giản dựa vào cách chia đường Blumensaat thành 4 vùng tại lồi cầu đùi và mâm chày. Các tác giả này cho rằng vị trí đạt yêu cầu của đường hầm xương chày ở vùng 3 và vùng 4, còn đường hầm xương đùi ở vùng 2. Vị trí của đường hầm xương chày không được để xảy ra hiện tượng mái của hố liên lồi cầu tỳ vào dây chằng. Để tránh hiện tượng này, việc xác định các mốc giải phẫu trước khi khoan là rất quan trọng, đồng thời sau khi khoan Flipcutter để tạo đường hầm, chúng tôi thực hiện kiểm tra ngay bằng việc cho duỗi gối và đánh giá tương quan giữa vị trí đinh (tương ứng với vị trí tâm đường hầm) với khe liên lồi cầu, nếu nghi ngờ có khả năng mái của hố liên lồi cầu tỳ vào dây chằng về sau thì chúng tôi sẽ điều chỉnh ngay vị trí của đinh ra sau trước khi khoan tạo đường hầm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 31 bệnh nhân (100%) đều được khoan đường hầm chày đúng vị trí.
4.3.2. Kết quả phục hồi biên độ vận động khớp gối
+ Tầm vận động gấp khớp gối sau phẫu thuật được cải thiện rõ rệt theo thời gian, sau phẫu thuật tuần đầu tiên và tuần thứ 2 tầm vận động gấp thụ động khớp gối đạt là 900. Đây là thời điểm tập luyện tương đối thuận lợi bởi vì bệnh nhân đang nằm trong bệnh viện được phẫu thuật viên và kỹ thuật viên phục hồi chức năng hướng dẫn và kiểm soát chặt chẽ hơn. Tất cả các bệnh nhân trước khi ra viện tầm vận động gấp thụ động khớp gối đều đạt 900. Sau khi ra viện, theo nguyên tắc thì người bệnh phải thường xuyên đến luyện tập tại các cơ sở phục hồi chức năng nhưng trong nghiên cứu này tất cả các bệnh nhân đều tự tập luyện tại nhà bằng các động tác chúng tôi đã hướng dẫn.
Kiểm tra sau phẫu thuật 4 tuần, hầu hết các bệnh nhân có tầm vận động gấp đạt trên 1100, có 01 bệnh nhân tầm vận động gấp chỉ đạt 900. Bệnh nhân này khi ra viện biên độ gấp đạt 900, nhưng sau ra viện về nhà sợ đau, hạn chế tập nên hạn chế vận động gối. Sau phẫu thuật 3 tháng, tất cả số bệnh nhân có tầm vận động gấp đạt trên 1200, không có bệnh nhân nào hạn chế duỗi. Ở thời điểm 6 tháng, chúng tôi kiểm tra cả 31 bệnh nhân đều phục hồi tầm vận động gấp bình thường.
+ Tầm vận động duỗi khớp gối: Đa số bệnh nhân phục hồi gần như hoàn toàn tầm vận động duỗi sau phẫu thuật 1 tháng. Không có bệnh nhân hạn chế duỗi.
4.3.3.Chức năng khớp gối theo thang điểm của Lysholm
- Sau phẫu thuật 6 tuần, người bệnh được bỏ nẹp để tập đi. Phần lớn các trường hợp khớp gối không vững khi đi lại, vì vậy khi tập đi phải sử dụng nạng hỗ trợ. Về mặt sinh lý, để giữ vững khớp gối khi đi lại, hoạt động, ngoài vai trò quan trọng của các dây chằng chéo, dây chằng bên, bao khớp... thì các cơ quanh khớp cũng đóng vai trò khá quan trọng. Khớp gối không vững ở thời điểm này là do sau phẫu thuật các cơ quanh khớp gối còn chưa đủ sức mạnh để phối hợp làm vững khớp mặc dù người bệnh đã được tập sức cơ
chuẩn bị từ giai đoạn trước. Đây chính là lý do để giải thích vì sao ở thời điểm sau mổ 3 tháng, độ vững chắc khớp gối lại kém hơn thời điểm 6 tháng, 12 tháng. Vì thế sau mổ từ tuần thứ 2 chúng tôi đã cho tập gồng cơ nhằm làm tăng nhanh sức mạnh của các cơ quanh khớp. Nhiều tác giả đã nhấn mạnh đến việc tập luyện tăng trương lực cơ ở giai đoạn chuẩn bị mổ. Đồng thời vào thời điểm này mảnh ghép bắt đầu có hiện tượng mất dần các tế bào sợi và xuất hiện tăng sinh mạch máu trong pha đầu tiên và pha thứ 2 của quá trình hình thành dây chằng mới để có đặc tính như DCCT tự nhiên [12]. Vì vậy mảnh ghép bị giãn tạm thời làm lỏng gối khi đi lại.
Điểm Lysholm trước mổ trung bình là 67,7 điểm (thấp nhất là 60 điểm, cao nhất là 70 điểm). Ở thời điểm kiểm tra kết quả xa, điểm Lysholm trung bình là 95,52 điểm (thấp nhất là 83 điểm, cao nhất là 97 điểm), kết quả này đã cải thiện chức năng khớp gối có ý nghĩa (với p < 0,001) so với thời điểm trước phẫu thuật.
Kết quả của nghiên cứu này cao hơn kết quả trong nghiên cứu của Hà Đức Cường [4] điểm Lysholm trung bình là 88,3 điểm, của Trương Trí Hữu [11] điểm Lysholm trung bình là 91,68 điểm, nghiên cứu của Williams [49] điểm Lysholm trung bình là 91 điểm.
4.3.5. Về tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật
- Tai biến trong phẫu thuật: Không có - Biến chứng sau phẫu thuật:
+ Biến chứng sớm: Không có
+ Biến chứng muộn: Có 1 bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tháng xuất hiện lỏng gối, khám nghi ngờ dương tính Lachman và ngăn kéo trước. Trường hợp này trong lúc kéo mảnh ghép vào đường hầm có bị đứt chỉ cố định phải kết hợp lại. Khám sau mổ bệnh nhân gối vững, trong quá trình tập phục hồi chức năng phát hiện lỏng gối. Trường hợp này tiếp tục theo dõi, hẹn khám lại và
4.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
Kết quả của phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: kỹ thuật phẫu thuật, đặc điểm tổn thương, điều trị phục hồi chức năng sau mổ. Trong đó kỹ thuật phẫu thuật liên quan đến kích thước mảnh ghép, vị trí tạo đường hầm, độ căng mảnh ghép khi cố định và đây chính là kỹ năng của phẫu thuật viên.
Chúng tôi không nhận thấy mối liên quan rõ rệt giữa thời gian bị chấn thương và với kết quả phẫu thuật (bảng 3.17 và 3.18). Nhiều nghiên cứu cũng có nhận định không có sự khác biệt kết quả giữa phẫu thuật tái tạo DCCT sớm và muộn sau khi bị chấn thương dây chằng [18], [32], [44]. Một số tác giả có ghi nhận khác và cho rằng phẫu thuật tái tạo DCCT trước 12 tuần sau chấn thương có kết quả vững hơn và mức hoạt động sau mổ cao hơn [15], [61].
Theo chúng tôi, một khi có chấn thương đứt DCCT thì cũng không nên để quá muộn mới phẫu thuật vì nguy cơ bị chấn thương lại, tổn thương sụn chêm, sụn khớp thứ phát. Tuy nhiên cũng không nên phẫu thuật quá sớm, mà phải điều trị cho tình trạng cấp tính rút, biên độ gấp gối ít nhất đạt 1100, nâng chân dễ dàng.
Chúng tôi không thấy sự liên quan có ý nghĩa giữa tổn thương sụn chêm phối hợp đến kết quả phẫu thuật (bảng 3.19 và 3.20). Wilson và cộng sự [28], cũng không thấy có sự ảnh hưởng có ý nghĩa của tổn thương sụn chêm tới kết quả theo thang điểm Lysholm, IKDC, độ vững gối sau mổ. Một số tác giả khác báo cáo kết quả sau mổ không tốt với những trường hợp có tổn thương kèm sụn chêm kèm theo [27], [36].
Theo nghiên cứu của chúng tôi kích thước lớn của mảnh ghép không liên quan rõ rệt đến kết quả phẫu thuật (bảng 3.20 đến 3.21). Thực tế không có một qui định thống nhất về kích thước mảnh ghép trong phẫu thuật tái tạo DCCT. Một số nghiên cứu cho thấy với phẫu thuật tái tạo DCCT có mối liên quan giữa đường kính mảnh ghép với kết quả như Freddie H. Fu [35], Adler [36] nhận định kết quả ở nhóm bệnh nhân có đường kính mảnh
ghép nhỏ hơn hoặc bằng 8mm kém hơn nhóm có đường kính mảnh ghép lớn hơn 8mm, đặc biệt ở người trẻ tuổi (< 20 tuổi). Trần Trung Dũng [8], nghiên cứu mảnh ghép đồng loại gân tái tạo DCCT nhận thấy không có mối liên quan giữa đường kính mảnh ghép với kết quả phục hồi chức năng khớp gối, tuy nhiên tác giả sử dụng mảnh ghép có đường kính lớn hơn hoặc bằng 8mm.
Phục hồi chức năng có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phẫu thuật. Bên cạnh các yếu tố về kỹ thuật phẫu thuật như vị trí đường hầm, phương tiện cố định, độ căng… chế độ phục hồi chức năng có thể làm thay đổi kết quả cuối cùng của người bệnh. Các chương trình tập luyện cần tránh gây quá tải lên mảnh ghép trong quá trình liền mảnh ghép, và thúc đẩy quá trình hình thành các thụ thể bản thể (proprioceptive receptor). Người bệnh không có điều kiện tập luyện tại trung tâm phục hồi chức năng cần được hướng dẫn tỉ mỉ về các bài tập, phương pháp tập luyện và phải khám lại, đánh giá theo từng giai đoạn [20], [42].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên lâm sàng điều trị 31 bệnh nhân, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Kết quả phẫu thuật.
* Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
+ Số lượng bệnh nhân nam chiếm 64,5%, cao gấp 1,82 lần số bệnh nhân nữ chỉ chiếm 35,5%.
+ Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 18 bệnh nhân chấn thương đứt DCCT gối bên phải (58,1%) và 13 bệnh nhân bị đứt DCCT bên trái (41,9%).
+ Số bệnh nhân bị đứt DCCT do tai nạn giao thông là 18 (58,1%), đa số là nam giới.
+ 31 bệnh nhân (100%) có triệu chứng lỏng khớp, trong đó có 18 bệnh nhân (58,1%) thường xuyên xuất hiện các triệu chứng của mất vững khớp gối gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, 12 bệnh nhân (38,7%) khó khăn khi lên và xuống bậc thang hoặc địa hình không bằng phẳng.
+ Tất cả bệnh nhân (100%) có dấu hiệu Lachman và ngăn kéo trước dương tính.
+ Có 30 bệnh nhân thấy rõ hình ảnh đứt DCCT trên phim chụp. 01 bệnh nhân thấy hình ảnh đứt bán phần DCCT. Có 03 bệnh nhân kèm theo rách sụn chêm trong, 07 bệnh nhân rách sụn chêm ngoài và 03 bệnh nhân rách cả 02 sụn chêm kèm theo.
+ Điểm Lysholm trước mổ trung bình là 67,7 điểm (thấp nhất là 60 điểm, cao nhất là 70 điểm).
* Hình thái tổn thương DCCT qua nội soi
+ 30 bệnh nhân (96,8%) bị đứt hoàn toàn DCCT, có 1 trường hợp đứt bán phần DCCT.
+ 14 bệnh nhân (42,8%) đứt DCCT kèm theo rách sụn chêm, trong đó có 4 bệnh nhân rách sụn chêm trong (9,7%), 7 bệnh nhân rách sụn chêm ngoài (22,6%) và 4 bệnh nhân rách cả 2 sụn chêm (12,9%).
* Về kết quả điều trị
- Vết mổ: 100% bệnh nhân liền vết mổ, vết lấy gân kỳ đầu, không nhiễm khuẩn.
- Kết quả xa: Kiểm tra ở 31 bệnh nhân sau mổ từ 3 tháng thấy:
+ Biên độ vận động khớp gối: Tất cả 31 bệnh nhân nghiên cứu đều phục hồi biên độ vận động gấp trở về bình thường. Không có bệnh nhân hạn chế biên độ vận động duỗi.
+ Độ vững của khớp gối sau mổ: Dấu hiệu Lachman: Âm tính ở tất cả các trường hợp sau mổ 1 tháng, Có 1 trường hợp nghi ngờ dương tính sau 3 tháng.
+ Kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau mổ:
- Kiểm tra chức năng khớp gối theo thang điểm của Lysholm: Điểm Lysholm trung bình là 95,52 điểm (thấp nhất là 83 điểm và cao nhất là 97 điểm). Trong đó tốt và rất tốt là 30 bệnh nhân (96,8%). Có 1 bệnh nhân đạt kết quả trung bình.
+ Biến chứng sau phẫu thuật: Có 1 bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tháng xuất hiện lỏng gối, khám nghi ngờ dương tính Lachman và ngăn kéo trước.
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
- Chúng tôi không tìm thấy sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố như: Tuổi, giới, thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật, tổn thương sụn chêm hay đường kính mảnh ghép đến kết quả phẫu thuật.
KIẾN NGHỊ
1. Những kết quả khả quan của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối sử dụng kĩ thuật tất cả bên trong đã mang tới thêm một lựa chọn về phương pháp điều trị cho người bệnh khi bị đứt dây chằng chéo trước với mục đích phục hồi tối đa độ vững chắc của khớp gối.
2. Mảnh ghép gân cơ chân ngỗng là nguồn gân an toàn, đáp ứng được yêu cầu phẫu thuật, có thể tiến hành mọi nơi không phụ thuộc vào nguồn cung cấp như mảnh ghép gân đồng loại. Kích thước mảnh ghép đủ lớn, từ đó áp dụng để tham khảo nhằm xây dựng kế hoạch trước mổ lựa chọn nguồn gân trong những kỹ thuật nhất định không chỉ tái tạo DCCT mà còn trong các phẫu thuật tái tạo các dây chằng khác: dây chằng chéo sau, dây chằng bên….
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt
1. Đặng Hoàng Anh và cộng sự (2010), ”Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo
dây chằng chéo trước tại bệnh viện 103”, Tạp chí Y Học Việt Nam
tháng 10 – số 2/2010.
2. Đặng Hoàng Anh và cộng sự (2010), “Kết quả phẫu thuật tái tạo dây
chằng chéo trước bằng gân chân ngỗng với nút treo gân cố định ở đường hầm đùi tại bệnh viện 103”, Tạp chí y dược lâm sàng 108 Tập 8 - Số 2/2013.
3. Phạm Văn Cường (2010), “Kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng
gân cơ Hamstring tự thân qua nội soi”, Tạp chí Y học Lâm sàng số 56, tháng 09/2010.
4. Trần Trung Dũng, Đỗ Văn Minh, Ngô Văn Toàn (2007), “Đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh của đứt dây chằng chéo trước khớp gối do chấn thương”, Tạp chí Ngoại khoa số 6/2007.
5. Trần Trung Dũng và cộng sự (2010), “Kết quả tạo hình dây chằng chéo
trước khớp gối qua nội soi bằng mảnh ghép gân Achille đồng loại, bảo quản lạnh sâu”,Tạp chí Nghiên cứu Y Học 71 (6) - 2010.
6. Trần Trung Dũng (2013), “Sử dụng mảnh ghép gân Achille đồng loại
tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi”, Tạp chí Nghiên cứu Y Học 85 (5) – 2013.
7. Trần Trung Dũng, Nguyễn Xuân Thùy (2014), “Đường kính ứng dụng
của gân Achille đồng loại trong phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi”, Tạp chí Y Học Việt Nam tháng 4 – số 1/2014.
8. Trần Trung Dũng và cộng sự (2014), “Đặc điểm mảnh ghép gân đồng
loại sử dụng cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối”.
Tạp chí Y Học Việt Nam tháng 4 – số 2/2014.
9. Trần Trung Dũng, Dương Đại Hà (2014), “Tổn thương nhánh cảm giác
của thần kinh hiển khi lấy gân bán gân và gân cơ thon trong phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối”, Tạp chí Y Học Việt Nam
tháng 5 – Số 1/2014.
10. Trần Trung Dũng, Lê Thành Hưng (2015), “Đánh giá kết quả tạo hình
dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó bằng gân Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ 2011 -2012”, Tạp chí Y học thực hành (948) – Số 1/2015.
11. Nguyễn Bá Dương, Vũ Minh Hải (2014), “Kết quả phẫu thuật nội soi
tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh”, Tạp chí Y Học Việt Nam tháng 9 – Số 2/2015
12. Nguyễn Văn Hưng và cộng sự (2013), “Kết quả ứng dụng nội soi điều
trị tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân tại Bệnh viện Đa khoa Nam Định”, Tạp chí Y học Việt Nam tháng 5 – Số đặc biệt /2013.
13. Trương Trí Hữu, Phan Vương Huy Đổng, Nguyễn Văn Quang (2005),
“Tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon - bán gân qua nội soi”, Tạp chí Y học Việt Nam số đặc biệt – tháng 09/2005.
14. Trương Trí Hữu, Bùi Văn Đức (2007), “Vận động trị liệu sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước”, Tạp chí Thời sự Y Học tháng 05/2007.
15. Nguyễn Mạnh Khánh (2014), “Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị