2.2.1. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu * Cỡ mẫu:
- Chọn chủ đích 60 bệnh nhân, chia thành 02 nhóm, mỗi nhóm có 30 bệnh nhân.
* Kỹ thuật chọn mẫu:
- Kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện theo thời gian.
2.2.2. Phân nhóm nghiên cứu
- Phân thành 2 nhóm theo phương pháp ghép cặp tương đồng về tuổi, giới, mức độ liệt.
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả PHCN bàn tay bên liệt của bệnh nhân liệt nửa người do TBNMN bằng chương trình GRASP tại khoa Phục hồi chức năng bằng phương pháp nghiên cứu can thiệp có đối chứng. So sánh hiệu quả điều trị sau 1 và 3 tháng.
2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu.
* Đánh giá kết quả:
- Tình trạng nhận thức
- Đánh giá chức năng vận động tay liệt theo Fugl Meyer Arm Test - Đánh giá sự khéo léo của bàn tay liệt.
- Đánh giá khả năng độc lập trong SHHN theo Barthel.
* Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị PHCN bàn tay. - Tuổi .
- Giới.
- Vị trí tổn thương - Thời gian bị bệnh
2.2.5. Các bước tiến hành
- Bước 1:
Khám sàng lọc. Chọn 60 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, tiến hành phân nhóm nghiên cứu theo phương pháp ghép cặp(mỗi nhóm 30 bệnh nhân).
Nhóm 1( Nhóm can thiệp): Được điều trị nội khoa theo phác đồ, tập vận động bên liệt, tập chức năng bàn tay liệt theo chương trình GRASP.
Nhóm 2 ( Nhóm chứng): Được điều trị nội khoa theo phác đồ, tập vận động bên liệt.
- Bước 2: Điều trị nội khoa và luyện tập PHCN.
** Điều trị nội khoa.
Tùy từng bệnh nhân mà phác đồ điều trị gồm: - Điều trị các yếu tố nguy cơ:
+Tăng huyết áp
+Tăng cholesterol máu, ngưng hút thuốc lá
+Các yếu tố nguy cơ khác: béo phì, uống rượu bia.
- Điều trị chống huyết khối: sử dụng thuốc tiêu huyết khối, thuốc kháng đông , thuốc chống kết tập tiểu cầu.
- Thuốc bảo vệ và bảo dưỡng thần kinh: thường dùng: piracetam4- 12g/ ngày.Cerebrolysin 10ml x 2TM/ ngày. Cavinon 20-30 mg/ ngày.
** Nội dung các bài tập chung cho cả nhóm can thiệp và nhóm chứng
-Đặt tư thế đúng và vị trí vai, tay liệt phòng ngừa co rút cơ.
-Các bài tập vận động cho tay liệt ở các tư thế nằm, ngồi, đứng với sự trợ giúp của tay lành.
-Tập phòng co rút khớp vai: cài 2 bàn tay vào nhau, đưa 2 tay lên cao qua đầu, sát mặt giường.
-Tập xoay ngửa cẳng tay khi ngồi, cài 2 bàn tay vào nhau, duỗi thẳng trên mặt bàn, dùng tay lành xoay ngửa tay liệt, duỗi các ngón tay liệt áp mu tay xuống bàn.
-Tập duỗi cổ tay và nghiêng quay trong vị thế ngồi, cài 2 bàn tay vào nhau, đưa lên cằm, dùng tay lành duỗi cổ tay liệt, tựa vào cằm và giữ trong vài phút.
-Tập dồn trọng lượng lên tay liệt khi ngồi với các ngón duỗi, ngón cái dang, áp sát mặt giường, khuỷu duỗi.
-Tập chức năng bàn tay liệt: Tập đối chiếu ngón cái với ngón khác, tập nắm và buông đồ vật…
-Tập luyện các chức năng SHHN: cách mặc và cởi quần áo, đánh răng, rửa mặt chải đầu, cách tự xúc ăn, cách đi vệ sinh....
** Tiến hành can thiệp chương trình GRASP cho nhóm can thiệp ( phụ lục 5)
Như trên chúng tôi đã đề cập, bình thường các bệnh nhân tai biến nhồi máu não sẽ được tập vận động, hoạt động trị liệu vào buổi sáng. Chúng tôi sẽ tiến hành can thiệp chương trình GRASP cho các bệnh nhân thuộc nhóm can thiệp vào các buổi chiều tại khoa PHCN bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Đầu tiên chúng tôi sẽ hướng dẫn từng động tác của chương trình GRASP cho các bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu. Mỗi bệnh nhân sẽ được phát một quyển sách trong đó trình bày chi tiết nội dung của chương trình GRASP kèm theo các hình vẽ cụ thể mỗi động tác. Phía cuối của quyển sách là một tờ nhật ký để theo dõi số lượng, thời gian và số ngày phác đồ được hoàn thành.
Chương trình GRASP bao gồm các nội dung: các bài tập cơ lực cho cánh tay và bàn tay, biên độ cử động và các kĩ năng cần thiết trong sinh hoạt hằng ngày (nội dung của chương trình được mô tả chi tiết ở phụ lục 5).
Mỗi bệnh nhân sẽ phải hoàn thành chương trình GRASP sáu ngày mỗi tuần và mỗi ngày 60 phút. Sau khi hoàn thành chương trình, bệnh nhân sẽ ghi vào tờ nhật ký ở phía cuối của cuốn sách mà chúng tôi đã phát.Chúng tôi sẽ tiến hành kiểm tra và giám sát bệnh nhân mỗi tuần một lần đồng thời bổ sung những thiếu sót của bệnh nhân.
Chương trình này sẽ tiếp tục được đánh giá trong thời gian ba tháng khi bệnh nhân đã về nhà và chúng tôi sẽ đánh giá lại sau ba tháng dựa trên tờ nhật ký khi bệnh nhân đến khám lại.
2.2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN NHỒI MÁU NÃO
Chọn chủ đích 60 BN Khám sàng lọc BỆNH NHÂN ĐẠT TIÊU CHUẨN
NGHIÊN CỨU
xác định:
+ Mức độ giảm chức năng tay liệt
+ Mức độ vận động bàn tay liệt
+ Mức độ khéo léo bàn tay liệt
Can thiệp:
-Điều trị nội khoa. - Đặt tư thế đúng.
- Tập vận động bên liệt. - Chương trình GRASP
Đối chứng:
- Điều trị nội khoa.
- Đặt tư thế đúng.
- Tập vận động bên liệt.
Theo dõi đánh giá:
sau 1, 3 tháng
Theo dõi đánh giá:
sau 1, 3 tháng
Phân tích, so sánh, đánh giá kết quả PHCN giữa hai nhóm NHÓM 1
( n = 30)
NHÓM 2 ( n = 30)
2.2.7. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ
- Tình trạng nhận thức cơ bản của bệnh nhân theo trắc nghiệm Folstein (phụ lục 1):
Tổng số điểm là 30, có 6 lĩnh vực được kiểm tra. Theo quy ước điểm số kết quả nếu bằng hoặc dưới 24 là có các rối loạn nhận thức, chỉ chọn những bệnh nhân có điểm số từ 25 trở lên.
- Lượng giá chức năng vận động chi trên theo Fugl Meyer Arm Test
(Fugl Meyer Upper Limb Motor Impairment Scale ). ( phụ lục 2).
Quy trình lượng giá gồm 8 nội dung, 33 mục, mỗi mục có điểm tối đa là 2 (được chấm 0-1-2), tổng điểm là 66. Dụng cụ lượng giá: bao gồm giấy vẽ, 1 bút chì, 1 lon coke (hoặc vật hình trụ), 1 quả bóng tennis.
Đánh giá kết quả như sau: + Từ 56 đến 66 điểm: Tốt + Từ 42 đến 54 điểm: Khá
+ Từ 22 đến 40 điểm: Trung bình + Từ 0 đến 20 điểm: Kém
- Lượng giá chức năng SHHN theo Barthel (phục lục 4):
Có 10 nội dung đánh giá với tổng cộng 100 điểm Đánh giá: + Mức 3: Độc lập hoàn toàn: 95 - 100 điểm
+ Mức 2: Trợ giúp ít: 65 - 95 điểm + Mức 1: Trợ giúp trung bình: 60 - 25 điểm + Mức 0: Trợ giúp hoàn toàn: 20 - 0 điểm
- Xác định chức năng khéo léo của bàn tay ( phụ lục 3):
Chức năng khéo léo của bàn tay được đánh giá dựa trên mục đánh giá chi trên của bảng đánh giá vận động bệnh nhân TBMMN (Carr J.H và Shepherd R.B) [39] .
Tiến hành xác định mức độ thực hiện vận động ở mức khó tăng dần trong bảng từ 0 - 6 điểm (0: Chức năng kém nhất; 6: Chức năng tốt nhất).
2.3. CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU
- Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 6). - Bệnh án của bệnh viện.
- Máy đo huyết áp, đồng hồ đếm mạch, bút.
- Mẫu thang điểm Fugl - Meyer test, Bathel, bảng đánh giá vận động bệnh nhân tai biến mạch máu não.(phụ lục 2, 3, 4).
- Bộ dụng cụ đánh giá chức năng vận động bàn tay
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa PHCN bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên với sự đồng ý của các Khoa nghiên cứu và Bệnh viện.
- Nghiên cứu được dựa trên ba nguyên tắc cơ bản của đạo đức là tôn trọng, không gây hại và tạo sự cân bằng cho tất cả bệnh nhân.
- Những số liệu thu thập được chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu khoa học không nhằm mục đích nào khác.
- Tất cả bệnh nhân ở 2 nhóm đều được kiểm soát về điều trị nội khoa và vẫn được tham gia PHCN tổng thể trong đó có những kỹ thuật, hoạt động trị liệu chung của PHCN bàn tay và bệnh nhân không phải chi trả kinh phí trong quá trình can thiệp. Bệnh nhân cũng được giải thích rõ về mục đích, trách nhiệm và quyền lợi cụ thể của mình, tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền rút ra khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.
2.5. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ SAI SỐ 2.5.1. Hạn chế. 2.5.1. Hạn chế.
Cỡ mẫu nhỏ và kỹ thuật chọn mẫu không xác suất.
2.5.2. Khống chế sai số
- Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân và người nhà nắm được mục đích và nội dung tập luyện.
- Theo dõi chặt chẽ sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân (bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu không sử dụng phương pháp điều trị khác).
2.6. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 21.0
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhân, trong đó có 30 bệnh nhân ở nhóm chứng và 30 bệnh nhân ở nhóm can thiệp. Kết quả nghiên cứu thu được như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 3. 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p Chung n % n % n % Giới Nam 22 73,3 22 73,3 >0,05 44 73,3 Nữ 8 26,7 8 26,7 16 26,7 Tuổi ≤ 60 18 60,0 16 40,0 >0,05 34 56,7 > 60 12 53,3 14 46,7 26 43,3 Trung bình 59,8±11,0 59,9±11,2 59,8±11,0 Thấp nhất 41 41 41 Cao nhất 81 82 82 * Nhận xét:
Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là nam giới chiếm tỷ lệ 73,3%; tuổi trung bình là 59,8 .Tuổi thấp nhất là 41 và cao nhất là 82. Không có sự khác biệt về đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu(p>0,05).
3.2. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm trước điều trị
Bảng 3. 2 Phân bố bệnh theo định khu trên lâm sàng của hai nhóm lúc vào viện Nhóm BN Bên liệt Nhóm chứng Nhóm can thiệp Tổng p n % n % Trái 15 50,0 18 60,0 33(55,0%) 0,436 Phải 15 50,0 12 40,0 27(45,0%) Tổng 30 100 30 100 60(100,0%)
* Nhận xét:
Có 33 bệnh nhân liệt bên trái chiếm tỷ lệ 55,0% và 27 bệnh nhân liệt bên phải chiếm tỷ lệ 45,0%. Không có sự khác biệt về đặc điểm bên liệt ở hai nhóm nghiên cứu (p>0,05).
Bảng 3. 3 Điểm trung bình đánh giá chức năng vận động theo thang điểm Fugl - Meyer lúc vào viện của hai nhóm
Nhóm BN Điểm p n X ± SD Thấp nhất Cao nhất Nhóm chứng 30 28,1±7,4 14 40 0,663 Nhóm can thiệp 30 28,9±7,6 14 40 Chung 60 28,1±7,6 14 40 * Nhận xét:
Điểm đánh giá chức năng vận động theo thang điểm Fulgl-Meyer lúc vào viện của bệnh nhân từ 14 đến 40 điểm, với điểm trung bình chung là 28,1 điểm. Không có sự khác biệt về điểm đánh giá chức năng vận động theo thang điểm Fulgl-Meyer của hai nhóm nghiên cứu lúc vào viện (p>0,05).
Biểu đồ 3. 1 Phân bố theo thang điểm Fugl - Meyer lúc vào viện của hai nhóm
* Nhận xét:
Lúc vào viện, chức năng vận động chi trên của các bệnh nhân chỉ ở hai mức kém và trung bình. Trong đó chủ yếu là mức độ trung bình chiếm 85%. Không có sự khác biệt về mức độ vận động tay liệt giữa hai nhóm lúc vào viện.
Bảng 3. 4 Điểm trung bình đánh giá khả năng độc lập trong SHHN theo Barthel lúc vào viện
Nhóm BN Điểm p n X ± SD Thấp nhất Cao nhất Nhóm chứng 30 46,7±13,9 25 75 0,925 Nhóm can thiệp 30 47,0±13,2 25 75 Chung 60 46,8±13,5 25 75 * Nhận xét:
Lúc vào viện, điểm trung bình đánh giá khả năng độc lập trong sinh hoạt hằng ngày từ 25 đến 75 điểm, với điểm trung bình chung là 46,8 điểm, Điểm trung bình đánh giá khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân ở hai nhóm khá tương đồng nhau, Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Biểu đồ 3. 2 Phân bố bệnh nhân về khả năng độc lập trong SHHN theo Barthel
* Nhận xét:
Lúc vào viện, tất cả bệnh nhân đều cần sự trợ giúp, trong đó chủ yếu cần sự trợ giúp ở mức độ trung bình chiếm 88,3%. Không có sự khác biệt về khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở cả 2 nhóm.
Bảng 3. 5 Bảng phân bố bệnh theo chức năng khéo léo bàn tay liệt lúc vào viện
Nhóm BN
Khả năng khéo léo
Nhóm chứng Nhóm can thiệp Tổng p n % n % n(%) 0,916 0 11 36,7 11 36,7 22(36,7) 1 15 50,0 16 53,3 31(51,7) 2 4 13,3 3 10,0 7(11,7) 3 0 0,0 0 0,0 0(0,0) 4 0 0,0 0 0,0 0(0,0) 5 0 0,0 0 0,0 0(0,0) 6 0 0,0 0 0,0 0(0,0) Tổng * Nhận xét:
Khi vào viện không có bệnh nhân nào có mức độ khéo léo bàn tay liệt đạt
mức 3, mức 4, mức 5, mức 6. Chủ yếu bệnh nhân ở mức 0 và mức 1 với 22 bệnh nhân ở mức 0 chiếm 36,7% và 31 bệnh nhân ở mức 1 chiếm 51,7%. Không có sự khác biệt về chức năng khéo léo của bàn tay liệt giữa hai nhóm nghiên cứu (p>0,05).
3.3. Kết quả PHCN bàn tay ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến nhồi máu não của nhóm can thiệp và nhóm chứng.
3.3.1. Đánh giá kết quả vận động tay liệt dựa theo thang điểm Fugl - Meyer Meyer
Bảng 3. 6 Điểm trung bình đánh giá chức năng vận động tay liệt theo thang điểm Fugl – Meyer của nhóm chứng sau điều trị.
Thời gian Vận động Tay liệt Nhóm chứng p Vào viện(1) 1tháng(2) 3 tháng (3) P1,2=0,00 P2,3=0,00 P1,3=0,00 Trung bình 28,1 39,5 51,7 Độ lệch 7,4 8,7 5,7 Nhỏ nhất 14 28 42 lớn nhất 40 54 62 * Nhận xét:
Sau thời gian điều trị, điểm đánh giá chức năng vận động tay liệt theo thang điểm Fugl – Meyer của bệnh nhân ở nhóm chứng đã tăng lên sau 1 tháng và 3 tháng; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Biểu đồ 3. 3 Kết quả vận động tay liệt của nhóm chứng sau điều trị
* Nhận xét:
- Khi vào viện không có bệnh nhân nào có mức độ vận động tay liệt tốt và khá, sau 1 tháng điều trị bệnh nhân đạt mức khá đã tăng lên 43,3%, còn lại là mức độ trung bình, không còn bệnh nhân nào ở mức độ vận động kém. - Sau 3 tháng điều trị, bệnh nhân ở mức độ vận động tốt tăng lên 26,7%, và
73,3% bênh nhân ở mức khá, không còn bệnh nhân nào ở mức trung bình và kém.
- Sự thay đổi về kết quả vận động bàn tay liệt sau 1 tháng và 3 tháng điều trị ở nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Bảng 3. 7 Điểm trung bình đánh giá chức năng vận động tay liệt theo thang điểm Fugl – Meyer của nhóm can thiệp sau điều trị
Thời gian Vận động tay liệt Nhóm can thiệp p Vào viện (1) 1 tháng(2) 3 tháng(3) p1,2=0,00 p2,3=0,00 p1,3=0,00 Trung bình 28,9 42,3 53,9 Độ lệch 7,6 7,9 6,4 Nhỏ nhất 14 26 42 Thấp nhất 40 52 60 * Nhận xét:
Sau thời gian điều trị, điểm đánh giá chức năng vận động tay liệt theo thang điểm Fugl – Meyer của bệnh nhân ở nhóm can thiệp đã tăng lên sau 1 tháng và 3 tháng; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Vào viện Điều trị sau 1 tháng Điều trị sau 3 tháng 0,0% 0,0% 56,7% 0,0% 70,0% 43,3% 83,3% 30,0% 0,0% 16,7% 0,0% 0,0% Tốt Khá Trung bình Kém
Biểu đồ 3. 4 Kết quả vận động tay liệt của nhóm can thiệp sau điều trị.
* Nhận xét:
- Ở nhóm can thiệp khi vào viện, không có bệnh nhân nào có mức độ vận động tay liệt tốt và khá, sau 1 tháng điều trị số bệnh nhân đạt mức độ khá tăng lên 70,0%, còn lại là mức độ trung bình, không còn bệnh nhân nào ở mức vận động kém.