HỢP TẬP VẬN ĐỘNG THEO CHƯƠNG TRÌNH GRASP
Chi trên, bàn tay là một trong những bộ phận quan trọng nhất của cơ thể con người. Việc xuất hiện các di chứng ở bàn tay sau tai biến mạch máu não sẽ làm cho bệnh nhân không thể thực hiện được các chức năng sinh hoạt hàng ngày, không thể lao động tạo ra của cải vật chất nuôi sống cho bản thân. Thậm chí, trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Vì vậy, việc phục hồi chức năng của chi trên và bàn tay bên liệt là một nhu cầu vô cùng cấp thiết. Chương trình GRASP được phát triển dựa trên việc tự tiến hành tập luyện trên nền chương trình tập, điều này bổ sung những gì đạt được của trị liệu. Đây là một chương trình luyện tập mới để phục hồi và tăng giờ tập luyện bổ sung vận động chi trên có chọn lọc theo mục tiêu đã định mà không cần tăng thời gian điều trị tốn kém hoặc cần thiết bị đắt tiền.
*Chức năng vận động bàn tay liệt
Phục hồi chức năng nói chung và đặc biệt là phục hồi chức năng vận động chi trên cho bệnh nhân tai biến mạch máu não đã được đề cập đến từ thời Hyppocrates. Ngày nay phục hồi chức năng vận động chi trên cho bệnh nhân TBMMN càng được các chuyên gia phục hồi chức năng quan tâm hơn
nhằm giảm tối đa các di chứng và giúp cho bệnh nhân độc lập trong các sinh hoạt hàng ngày, nâng cao chất lượng cuộc sống.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, lúc vào viện ở hai nhóm nghiên cứu là nhóm chứng và nhóm can thiệp không có bệnh nhân nào ở mức tốt và khá. Tuy nhiên sau thời gian điều trị 01 tháng, ở nhóm chứng đã có 43,3% bệnh nhân ở mức khá, không có bệnh nhân nào ở mức kém; Sau 3 tháng điều trị, đã có 26,7% bệnh nhân ở mức tốt, 73,3% bênh nhân ở mức khá và không có bệnh nhân nào ở mức trung bình và kém. Sự thay đổi về kết quả vận động bàn tay liệt sau 1 tháng và 3 tháng điều trị ở nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tương tự như vậy ở nhóm can thiệp cũng cho kết quả cải thiện rõ rệt, sau 1 tháng điều trị đã có 70,0% bệnh nhân ở mức khá, còn lại là mức độ trung bình và không có bệnh nhân nào ở mức độ kém. Sau 3 tháng điều trị, đã có 56,7% bệnh nhân ở mức tốt, 43,3% bênh nhân ở mức khá và không có bệnh nhân nào ở mức trung bình và kém. Sự thay đổi về kết quả vận động bàn tay liệt sau 1 tháng và 3 tháng điều trị ở nhóm can thiệp có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều chúng tôi quan tâm ở đây là sự khác biệt về kết quả điều trị giữa hai nhóm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, sau 01 tháng điều trị, tỷ lệ PHCN vận động tay liệt đạt mức độ khá ở nhóm can thiệp là 61,8% cao hơn so với nhóm chứng (38,2%) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả vận động bàn tay liệt đã được cải thiện đáng kể, đặc biệt ở nhóm can thiệp – nhóm được kết hợp vận động theo chương trình GRASP. Sau 3 tháng điều trị, kết quả phục hồi càng được cải thiện rõ rệt hơn, tỷ lệ bệnh nhân có mức vận động tay liệt tốt ở nhóm can thiệp là 56,7% cao hơn so với nhóm chứng (26,7%). Đa số bệnh nhân ở nhóm chứng đạt được mức vận động tay liệt khá chiếm 73,3% đồng thời không còn bệnh nhân nào ở 2 nhóm còn mức vận động trung bình. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các nghiên cứu khác.
Theo nghiên cứu của Lê Huy Cường (2008), tác giả nhận thấy sự cải thiện chức năng chi trên sau 1 tháng can thiệp là không rõ, còn sau 3 tháng can thiệp thì rất rõ ràng. Tác giả cũng nhận thấy vai trò quan trọng của hoạt động trị liệu sớm trong phục hồi chức năng chi trên. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên (2011) cho thấy mức độ vận động của nhóm can thiệp tăng nhanh sau 1 tháng điều trị so với lúc vào viện với kết quả là 1,4 trong khi nhóm chứng có mức chênh lệnh là 0,4 [9] .Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Việt Hà (2015) nghiên cứu PHCN chi trên bằng chương trình GRASP trên 60 bệnh nhân cho thấy cải thiện rõ rệt về chức năng vận động tay liệt, độ khéo léo, chức năng độc lập trong SHHN ở nhóm can thiệp [7] . Tác giả Vũ Thị Tâm (2015) nghiên cứu PHCN chi trên bằng liệu pháp gương trên 60 bệnh nhân cho thấy cải thiện rõ rệt về chức năng vận động tay liệt, độ khéo léo, chức năng độc lập trong SHHN ở nhóm can thiệp[12] . Kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Tâm khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, kết quả cho thấy, mức độ vận động bàn tay liệt khi vào viện, phần lớn bệnh nhân có rối loạn chức năng vận động bàn tay ở mức 2 chiếm 50% và ở mức 3 chiếm 35% ở cả hai nhóm. Mức 4 chỉ có 3 bệnh nhân chiếm một tỷ lệ rất nhỏ là 5%. Không có bệnh nhân nào có mức độ vận động ở các mức 0 là mức vận động kém nhất và cũng không có bệnh nhân nào vận động ở mức 5, 6 là mức vận động tốt nhất. Sau 1 tháng điều trị, ở hai nhóm từ 6 bệnh nhân ở mức 1 đã không còn bệnh nhân nào ở mức 1 nữa. Có 20 bệnh nhân ở mức 2 chiếm 33,3%, 19 bệnh nhân ở mức 3 chiếm 31,7%. Đồng thời có sự gia tăng rõ rệt từ 5% số bệnh nhân ở mức 4 đã tăng lên 26,7% [12] .
Pang MY sử dụng chương trình GRASP cho 53 bệnh nhân đột quỵ mạn tính tại cộng đồng trong thời gian 19 tuần, 3 buổi/tuần, 1h/buổi cho thấy thang điểm Fugl – Mayer đánh giá chức năng vận động chi trên được cải thiện rõ. Khi so sánh kết quả điều trị phương pháp này với các phương pháp vận động
cưỡng bức hay robot tập luyện thì cho thấy bệnh nhân được hưởng lợi nhiều
hơn từ chương trình GRASP [31] . Các tác giả Fasoli SE, Krebs HI, Stein J,
Frontera WR, Hughes R, Hogan N cho rằng các bài tập được luyện tập lặp đi lặp lại đều đặn có thể giúp phục hồi chức năng vận động chi trên của bệnh nhân sau TBMMN [26] .
Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy khả năng PHCN của chi trên và bàn tay diễn ra nhanh nhất trong vòng 3 tháng đầu sau đột quỵ. Tuy nhiên các nghiên cứu kéo dài hơn một năm có sử dụng luyện tập thấy sự phục hồi có thể vượt quá thời gian ba tháng. Nghiên cứu trên 258 bệnh nhân của Harris và cộng sự, các bệnh nhân được tập luyện trong vòng 1 đến 79 ngày sau TBMMN cho thấy kết quả phục hồi chức năng của tay liệt cao [30] .
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số các bệnh nhân của nằm viện trong thời gian 4 tuần và được hướng dẫn từng động tác của chương trình GRASP, mỗi bệnh nhân sẽ được phát quyển sách trong đó trình bày chi tiết nội dung của chương trình GRASP kèm theo các hình vẽ cụ thể mỗi động tác. Phía cuối của quyển sách là một tờ nhật ký để theo dõi số lượng, thời gian và số ngày phác đồ được hoàn thành. Đồng thời trong quá trình hướng dẫn, chúng tôi đã tham gia tập luyện cùng bệnh nhân. Vì vậy chúng tôi có thêm thời gian để trò chuyện, giải thích những ưu điểm của việc tập luyện đối với việc phục hồi đặc biệt là việc tập luyện sớm sẽ đem lại kết quả phục hồi cao. Từ đó tạo nên sự phấn khích và động lực cho bệnh nhân để bệnh nhân cố gắng tập luyện. Mặt khác các bài tập trong chương trình GRASP của chúng tôi rất đa dạng và nhiều mức độ, nên không tạo nên sự nhàm chán. Do đó khi ra viện bệnh nhân vẫn chấp hành tập luyện như đã được hướng dẫn. Một số bệnh nhân chúng tôi cũng đã cung cấp cả dụng cụ tập luyện để tạo điều kiện thuận lợi cho tập luyện.Vì thế chức năng vận động tay liệt của chúng tôi được cải thiện rõ rệt sau can thiệp.
*Khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày
Việc phục hồi khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày là rất quan trọng tạo điều kiện cho quá trình hội nhập xã hội và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người tàn tật. Để đạt được sự độc lập hoàn toàn khi người bệnh trở lại với cuộc sống thường ngày là mục đích chính của việc điều trị. Nếu như mục đích này đã đạt được hoặc gần đạt được thì phải cần bắt đầu sớm các hoạt động chăm sóc như: tập ăn, uống, tập cách cởi áo, mặc áo, cách mặc quần hoặc váy, cách đi vệ sinh, đi giày hoặc tất, cách lên xuống bậc cầu thang.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, sau thời gian điều trị 01 tháng, kết quả PHCN về khả năng độc lập trong SHHN có 8,3% đạt mức độc lập hoàn toàn, 78,3% đạt mức trợ giúp ít và 13,4% đạt mức trợ giúp trung bình. Trong đó, ở nhóm can thiệp có tỷ lệ độc lập hoàn toàn là 13,3% cao hơn so với nhóm chứng chỉ là 3,3%; tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm chưa nhiều, nhưng sau 03 tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân độc lập hoàn toàn là 63,3%, trong đó ở nhóm can thiệp là 80,0% cao hơn hẳn so với nhóm chứng (46,7%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này cho thấy hiệu quả điều trị cải thiện rõ ràng, đồng thời thể hiện tính ưu việt của chưng trình GRASP khi kết hợp điều trị nội khoa.
Trong nghiên cứu của Ellen Harris 2009 tiến hành điều trị phục hồi chức năng bằng chương trình luyện tập bổ sung vận động chi trên có chọn lọc (GRASP) cải thiện chức năng chi trên trong thời gian phục hồi chức năng bệnh nhân điều trị nội trú sau TBMMN kết quả cho thấy: trong tổng số 103 bệnh nhân được nghiên cứu ở nhóm can thiệp tập luyện sau 4 tuần điều trị nội trú có sự khác biệt rõ rệt về cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày và tăng khả năng sử dụng chi trên bên liệt. Tác giả cũng cho rằng cần phải nghiên cứu sâu hơn để xác định hiệu quả lâu dài của phác đồ này và tính khả thi của nó
trong các cơ sở ngoại trú và trong cộng đồng. Theo nghiên cứu của Lindsay M thì phương pháp GRASP được thực hiện tại hơn 30 trung tâm tại Canada và thực hiện ít nhất tại 8 nước trên thế giới. Năm 2010 chương trình này đã được công nhận là một trong những phương pháp tập luyện tốt nhất
cho bệnh nhân sau đột quỵ [35] . Khi nghiên cứu sâu về khả năng phục hồi
các hoạt động tự chăm sóc trong sinh hoạt hàng ngày, Bernspa cho rằng nhóm bệnh nhân mắc TBMMN sống và PHCN tại nhà có khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày tốt hơn so với nhóm bệnh nhân sống trong các cơ sở điều dưỡng. Những bệnh nhân liệt nửa người bên trái phục hồi khả năng đi lại, tham gia giao thông công cộng, phối hợp vận động hai nửa cơ thể kém hơn so với những bệnh nhân liệt nửa người phải. Bệnh nhân liệt nửa người phải phục hồi khả năng kiểm soát vận động, thực hiện tầm vận động và mức độ vận động kém hơn so với bệnh nhân liệt nửa người trái [20] .
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với các kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Liên, Trần Việt Hà, kết quả của các tác giả cho thấy, khi vào viện đa số BN ở 2 nhóm có mức trợ giúp trung bình (83,3%). Sau 1 tháng, mức trợ giúp trung bình giảm xuống và mức trợ giúp ít tăng lên, tuy nhiên chưa có sự khác biệt về khả năng độc lâp trong sinh hoạt hàng ngày của 2 nhóm sau 1 tháng can thiệp. Sau 3 tháng, mức độc lập hoàn toàn tăng rõ rệt ở cả 2 nhóm, đặc biệt là nhóm can thiệp (p < 0,05) [7] .
So sánh các mức độc lập trong SHHN trong nghiên cứu của chúng tôi với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác:
Tác giả Độc lập hoàn toàn ( sau 3 tháng điều trị )
Lê Huy Cường (2008) 60%
Phạm Ngọc Anh (2005) 45,3%
Phạm Thị Kim Thu (2006) 21,3%
Vũ Thị Kim Thanh (2012) 7%
Trần Việt Hà (2015) 58,3%
Vũ Thị Tâm (2015) 50%
So với kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm can thiệp của chúng tôi có tỷ lệ mức độ độc lập hoàn toàn là 80,0% sau 03 tháng điều trị cao hơn so với các nghiên cứu, điều này có thể giải thích do sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ngay từ ban đầu, ví dụ trong nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Kim Thanh năm 2012 chỉ có 7,0% bệnh nhân ở mức độc lập hoàn toàn, điều này là do nghiên cứu của tác giả ngay từ đầu có tỷ lệ phụ thuộc hoàn toàn chiếm 29,1% trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi không có đối tượng nào ở mức phụ thuộc hoàn toàn, chủ yếu ở mức trợ giúp trung bình. Ngoài ra, có thể do nghiên cứu của chúng tôi có số lượng mẫu còn hạn chế, chọn mẫu chủ đích thuận tiện theo thời gian nên khó tránh khỏi những sai số.
*Chức năng khéo léo bàn tay liệt
Mức độ khéo léo của bàn tay đòi hỏi phải có sự phối hợp nhịp nhàng của nhiều cơ và sự phối hợp của các khớp bàn ngón tay. Khi chức năng vận động của bàn tay không thực hiện được thì bệnh nhân cũng không thể thực hiện được các động tác khéo léo của bàn tay. Chính vì vậy mà sự phục hồi về mức độ khéo léo của bàn tay bao giờ cũng diễn ra muộn hơn so với mức độ vận động của bàn tay. Có 3 quan điểm về quá trình phục hồi đó là: Sự phục hồi diễn ra từ đầu gần đến đầu xa của chi trên; cần có sự cố định và kiểm soát
của vai trước khi dùng tay và thứ 3 là sự co cứng phải được ngăn chặn trước khi chủ động sử dụng tay.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ngay từ lúc mới vào viện, chức năng khéo léo của bệnh nhân chỉ ở mức từ 0 đến 2. Nhưng sau thời gian 01 tháng điều trị, kết quả cho thấy không còn bệnh nhân nào ở mức 0 ở cả hai nhóm nghiên cứu; tuy nhiên chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả điều trị giữa hai nhóm. Đến thời điểm sau 03 tháng điều trị thì đa số bệnh nhân ở mức 4,5,6. Cụ thể, ở nhóm chứng tỷ lệ mức 4 là 43,3%, mức
5 là 30,0%, mức 6 là 13,3%; ở nhóm can thiệp, tỷ lệ ở mức 4 là 23,3%, mức
5 là 50,0% và mức 6 là 26,7% và đến thời điểm này cho thấy kết quả điều trị đã được cải thiện rõ rệt, đặc biệt là ở nhóm can thiệp có tỷ lệ bệnh nhân ở mức 6 cao hơn so với nhóm chứng và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên (2011) cho thấy mức độ khéo léo của nhóm can thiệp tăng sau 1 tháng và 3 tháng điều trị với p<0,01. Chênh lệch mức độ khéo léo của nhóm can thiệp trung bình là 0,2 và nhóm chứng là 0 sau 1 tháng tập luyện. Sau 3 tháng chênh lệch mức độ khéo léo của nhóm can thiệp trung bình là 0,9 và nhóm chứng là 0,3. Theo nghiên cứu đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng của bàn tay ở bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN sau một tháng tại trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai, các tác giả Cao Minh Châu và Nguyễn Thị Kim Liên nhận thấy rằng hoạt động tinh vi, khéo léo vẫn chưa được cải thiện.Theo Trần Việt Hà cho thấy có sự tiến triển về mức độ khéo léo của bàn tay rõ rệt sau 3 tháng điều trị bằng các các phương pháp vận động trị liệu, hoạt động trị liệu kết hợp với chương trình GRASP.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có sự khác nhau về kết quả điều trị