khoa Trung ƣơng Thái Nguyên
* Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ
Đây là khoảng thời gian rất quan trọng để cứu sống và hạn chế di chứng cho bệnh nhân. Ở những nƣớc phát triển, do hệ thống cấp cứu, vận chuyển và xử lý nhanh, hiện đại nên bệnh nhân đƣợc cấp cứu kịp thời và mổ ngay trong vòng 6 giờ đầu sau tai nạn (thời gian vàng) nên tỷ lệ tử vong và di chứng nặng thấp. Wahjoeramono R phê phán việc chậm trễ chuyển bệnh nhân từ nơi xảy ra tai nạn đến nơi phẫu thuật, nếu máu tụ trong não do chấn thƣơng mà không đƣợc chẩn đoán nhanh, xử lý kịp thời thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng. Theo Wahjoeramono R cũng thông báo kết quả tỷ lệ tử vong chung của nhóm mổ theo thời gian tăng dần từ 43,8% trƣớc 6 giờ tới 70,58% sau 6 giờ [56]. Seelig thông báo kết quả phẫu thuật trong vòng 6 giờ đầu tỷ lệ tử vong là 30%, sau 6 giờ là 90% [47]. Kết quả của Wilberger cũng tƣơng tự [60]. Theo Nguyễn Thế Hào mổ trƣớc 6 giờ là 67,2% và sau 6 giờ là 42% [7]. Võ Tấn Sơn tỷ lệ tử vong cũng từ 41,4% trƣớc 6 giờ và 33,7% sau 6 giờ [17]. Trong nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trƣớc 6 giờ sau khi tai nạn chiếm 46,6%. Điều này phù hợp với thực tế đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi đa phần là bệnh nhân trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên.
* Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính do chấn thương sọ não
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chia ra làm 2 giai đoạn: + Kết quả gần: là kết quả khi bệnh nhân ra viện
+ Kết quả xa: kết quả kiểm tra lại sau 6 tháng - Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện
Đặc điểm bệnh nhân trong khoa điều trị của chúng tôi có thể nằm điều trị dài ngày và đến khi tạm ổn định mới ra viện. Do đó việc theo dõi và đánh giá tƣơng đối chính xác tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện.
Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đƣợc phẫu thuật theo hai phƣơng pháp đó là phẫu thuật lấy máu tụ đơn thuần và lấy máu tụ kết hợp mở sọ giải áp. Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện phẫu thuật lấy máu tụ đơn thuần cho 12 bệnh nhân chiếm 16,4%. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc phẫu thuật theo phƣơng pháp mở cửa sổ xƣơng lấy máu tụ và giảm áp là 83,6%. Điều này hoàn toàn phù hợp với những nhận định và khuyến cáo về điều trị phẫu thuật các trƣờng hợp máu tụ nội sọ do chấn thƣơng. Các tác giả cho rằng lợi ích của phƣơng pháp mở cửa sổ xƣơng là giúp phẫu thuật viên thấy rõ đƣợc các tổn thƣơng, lấy hết máu tụ, não dập, dễ cầm máu. Trong trƣờng hợp này nắp xƣơng đƣợc lấy bỏ để giải áp (gửi vào ngân hàng mô), chờ bệnh nhân ổn định lại sau 3 đến 6 tháng. Tuy nhiên, trong một số trƣờng hợp cụ thể nhƣ tổn thƣơng phối hợp ngoài sọ quá nặng, thể trạng quá yếu, hoặc MTDMC đơn thuần phù não ít, rối loạn tri giác nhẹ thì áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật lấy máu tụ đơn thuần tốt hơn vì bệnh nhân không phải chịu nhiều sang chấn do phẫu thuật gây ra, mất máu ít hơn, thời gian gây mê ngắn hơn.
Phẫu thuật chỉ là một khâu trong cả quá trình điều trị. Công việc hồi sức và điều trị sau mổ đóng một vai trò quan trọng trong kết quả phẫu thuật, chính sự tiến bộ của hồi sức và chăm sóc sau mổ đã góp phần đáng kể làm giảm tỷ lệ tử vong của CTSN nói chung và của MTDMC cấp tính nói riêng. Bệnh nhân sau mổ MTDMC cấp tính do chấn thƣơng cần đƣợc tiếp tục thở máy và dùng thuốc an thần nhằm mục đích làm giảm quá trình oxy hóa màng tế bào, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của tổ chức não, đồng thời kiểm soát tốt tính trạng hô hấp đảm bảo cân bằng khí máu sao cho SpO2 khoảng 98-100%, PaCO2 khoảng 30-35 mmHg. Cần lƣu ý khi PaCO2 < 25 mmHg sẽ gây co mạch, làm giảm lƣu lƣợng dòng máu não và có thể gây thiếu máu não nặng. Bệnh nhân
cần đƣợc thở máy cho đến khi hết tính trạng phù não, thông thƣờng khoảng 5- 10 ngày, có khi kéo dài đến vài tuần.
Đa số bệnh nhân của chúng tôi đều đƣợc thở máy sau mổ và đƣợc mở khí quản sau 48-72 giờ để tiện cho công việc chăm sóc và hạn chế những tai biến về hô hấp.
Bệnh nhân đƣợc đặt tƣ thế nằm đầu cao 30-350 so với trục cơ thể, cổ thẳng có tác dụng gảm ALNS. Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi nhận thấy nếu nằm đầu thấp thì có nguy cơ cao bị phù não. Ở những bệnh nhân có tăng ALNS không đáp ứng với thông khí, Mannitol, Thiopental đều có giảm các dấu hiện lâm sàng của tăng ALNS khi nằm đầu 30-350
Sau mổ bên cạnh việc dùng các thuốc chống phù não thì việc duy trì thân nhiệt ổn định là cần thiết. Theo Victor Campkin năm 1980 sốt là hậu quả của CTSN nặng và thƣờng xuyên phối hợp với tổn thƣơng thân não, hoặc vùng dƣới đồi. Ngoài nguyên nhân trên, sốt có thể do các ổ nhiễm trùng ở phổi, răng miệng và các vết thƣơng gây ra. Theo Jean P năm 1988 sốt làm tăng nhu cầu chuyển hóa của não, giãn mạch não vì vậy làm tăng lƣu lƣợng máu do vậy tăng ALNS. Sốt cao kéo dài không những làm phù não, tăng ALNS mà còn là một tiên lƣợng xấu. Vì vậy kiểm soát nhiệt độ cơ thể, hạ nhiệt ngay khi sốt cao cần đƣợc chú ý trong hồi sức CTSN nặng. Hạ thân nhiệt bằng đắp khăn ƣớt, dùng hạ sốt nhƣ paracetamol 2g/24 giờ, prodafalgan truyền tĩnh mạch 1-3g/24 giờ.
Truyền dịch trong điều trị MTDMC cấp tính rất khó khăn, nhất là khi bệnh nhân có đái tháo nhạt. Phải đảm bảo khối lƣợng tuần hoàn, cân bằng nƣớc, điện giải, đồng thời không làm giảm áp lực thẩm thấu.
Cần coi phẫu thuật MTDMC cấp tính nhƣ một vết thƣơng sọ não hở vì vậy bệnh nhân cần đƣợc dùng kháng sinh liều cao, phối hợp kháng sinh ngay từ đầu cả trƣớc, trong và sau khi phẫu thuật.
Trong nghiên cứu đánh giá kết quả, chúng tôi dựa trên kết quả khám bệnh khi bệnh nhân ra viện. Trong nghiên cứu này chúng tôi chia kết quả khám khi ra viện thành 5 mức là tốt, khá, trung bình, xấu, tử vong. Qua đó nhận thấy khi ra viện phần lớn bệnh nhân có kết quả khả quan (16,4% bệnh nhân phục hồi tốt, 32,9% phục hồi khá), so sánh với lâm sàng các biểu hiện trên những bệnh nhân này là triệu chứng đau đầu, tiếp xúc chậm. Tuy nhiên còn 23,3% có di chứng và 2,7% bệnh nhân sống thực vật, có 24,7% bệnh nhân tử vong, chúng tôi nhận thấy đây là nhóm bệnh nhân chấn thƣơng nặng và diễn biến sau mổ phức tạp (phù não, viêm màng não, suy hô hấp). Theo tác giả Lê Ngọc Dũng đánh giá tại bệnh viện Xanh Pôn có 52 bệnh nhân hồi phục chiếm tỷ lệ 65%, tử vong 28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 35%. So với kết quả nghiên cứu của Nguyên Thế Hào 1995 hồi phục là 53% [7], của Trần Duy Hƣng 1998 hồi phục 37,6% [9], của Võ Tấn Sơn 2004 là 64,5% [17]. Tỷ lệ này có sự khác biệt giữa các kết quả. Tỷ lệ hồi phục trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, theo chúng tôi có một số lý do sau:
+ Chúng tôi đã tiến hành mổ cho 34/73 bệnh nhân trong thời gian vàng (6 giờ sau tai nạn).
+ Chỉ định mổ cấp cứu hợp lý hơn.
+ Đặc điểm bệnh viện chúng tôi nằm cạnh các tuyến giao thông thuận tiện, thời gian bệnh nhân đƣợc đƣa từ nơi xảy ra tai nạn đến phòng cấp cứu hồi sức nhanh và bệnh nhân đƣợc cấp cứu hồi sức kịp thời, hạn chế đƣợc khoảng thời gian làm nặng bệnh trƣớc khi đƣợc mổ.
+ Cũng nhƣ các trung tâm khác, ngày nay do nhiều tiến bộ trong hồi sức về phƣơng tiện cũng nhƣ chuyên môn, nên kết quả điều trị bệnh nhân CTSN nói chung và MTDMC cấp tính nói riêng đã cải thiện đƣợc rất nhiều.
- Đánh giá đến kết quả điều trị sau 6 tháng theo thang điểm GOS.
Chúng tôi đã tiến hành kiểm tra đƣợc 44/55 bệnh nhân sau sáu tháng, bằng cách mời đến khám lại và gửi thƣ phỏng vấn. Trong đó 19 trƣờng hợp có kết quả đánh giá không khả quan đều phải tái khám thƣờng xuyên và điều
trị đều đặn theo chỉ dẫn của bác sĩ, không ghi nhận trƣờng hợp nào tử vong ở những bệnh nhân này, 2 bệnh nhân có kết quả xấu tiếp tục đƣợc đều trị tại bệnh viện tuyến dƣới và sau 6 tháng tình trạng đã cải thiện rõ rệt, không còn phải thở máy. Kết quả nghiên cứu cho thấy sau 6 tháng điều trị và theo dõi có các trƣờng hợp bệnh nhân có kết quả khi ra viện là trung bình, khá, tốt đều tiến triển theo xu hƣớng tốt lên. Các trƣờng hợp di chứng sau 6 tháng phần lớn là triệu chứng đau đầu hay biển hiện thiếu sót thần kinh khu trú (liệt ½ ngƣời, nói khó), thay đổi tính tình, hay quên, thay đổi hành vi. Thang điểm GOS dùng để đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật CTSN tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ thực hiện đánh giá tại thời điểm 6 tháng. Kết quả này cho ta thấy kết quả tiên lƣợng xa tốt hay không tốt một phần phụ thuộc vào kết quả điều trị khi ra viện