* Mối liên quan giữa diễn biến tri giác điểm GCS trước mổ đến kết quả phẫu thuật.
Có một số tác giả đã nghiên cứu và phân tích mối liên quan này, Massaro nhận thấy sự khác nhau rõ về kết quả giữa tình trạng có khoảng tỉnh thì tốt hơn tình trạng mê ngay từ đầu, và cho rằng tổn thƣơng sợi trục lan toả (DAI) dẫn đến mê ngay từ đầu mà chụp CLVT không ghi nhận đƣợc [44]. Seelig J.M cho rằng MTDMC cấp tính do chấn thƣơng mà mê từ đầu nếu phẫu thuật trong 6 giờ đầu thì tỷ lệ tử vong sẽ giảm [47]. Greenberg M. D nghiên cứu 101 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong của MTDMC cấp tính có GCS <5 điểm nếu phẫu thuật ngoài 6 giờ thì tỷ lệ tử vong tăng từ 59-69%.
Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm có GCS ≤ 8 điểm 65,0%, không có bệnh nhân tử vong ở nhóm GCS ≥ 13 điểm 10,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Chứng tỏ những bệnh nhân hôn mê sâu ngay từ đầu tỷ lệ tử vong rất cao, bởi thƣờng những bệnh nhân này có tổn thƣơng sọ não nặng ngay từ đầu. Tuy nhiên nếu đƣợc phẫu thuật ngay trong thời gian vàng “Golden time” thì tỷ lệ tử vong sẽ giảm [25]. Chúng tôi cho rằng, để tiên
lƣợng đƣợc kết quả điều trị thì ngoài tri giác ra còn phụ thuộc vào thời gian phẫu thuật nhƣ đã đề cập ở trên và tổn thƣơng trên phim CLVT…
* Mối liên quan dấu hiệu thần kinh khu trú với kết quả phẫu thuật
Nghiên cứu ghi nhận 100% bệnh nhân có giãn đồng tử 2 bên tử vong, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ tử vong của các nhóm có liệt thần kinh khu trú là 47,4% cao hơn so với nhóm không liệt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Võ Tấn Sơn [17]. Willberger cũng có kết luận nếu đồng tử giãn và mất phản xạ thì chỉ có 7% phục hồi chức năng thần kinh [60]. Nhƣ vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy rằng dấu hiệu đồng tử có liên quan rất lớn tới tiên lƣợng xa của máu tụ DMC cấp tính.
* Mối liên quan giữa độ di lệch đường giữa với kết quả
Servadei F cho rằng: kết quả càng xấu khi di lệch đƣờng giữa càng nhiều và đặc biệt tăng khi có giập não, phù não một bên bán cầu. Sự di lệch đƣờng giữa phụ thuộc vào 3 yếu tố: độ dày khối máu tụ; mức độ phù não và tổn thƣơng não bên dƣới [48]. Massaro. F cho rằng di lệch đƣờng giữa> 5mm tỷ lệ tử vong là 57%, phục hồi 23% [44].
Nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm có di lệch đƣờng giữa > 10 mm cao hơn tỷ lệ tử vong ở các nhóm có thể tích khối máu tụ < 10 mm và nhóm không di lệch, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Võ Tấn Sơn [17]. Kết quả này chứng tỏ sự liên quan giữa độ lệch đƣờng giữa rất có ý nghĩa đối với kết quả phẫu thuật.
* Mối liên quan tình trạng các bể đáy não thất với kết quả phẫu thuật
Hình ảnh đè ép các bể DNT càng sớm, càng nhiều thì tri giác càng xấu và nguy cơ tử vong rất cao, Massaro.F cho rằng bể đáy bị xóa thì 90% đến 100% bệnh nhân tử vong [44]. Bullock thấy rằng xóa bể đáy trên phim CLVT thì ALNS sẽ tăng cao, thân não bị đè ép, tƣới máu não giảm, tụt kẹt não
thƣờng xảy ra. Các não thất bị đè ép tùy thuộc vào thể tích khối máu tụ, tổn thƣơng phối hợp và tình trạng phù não [27].
Kết quả của chúng tôi cũng thấy rằng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có hình ảnh xóa bể đáy trên phim CLVT tỷ lệ tử vong 100%. Trong nghiên cứu của Võ Tấn Sơn hồi phục ở nhóm bình thƣờng là 72,1%, tử vong ở nhóm bị đè ép là 47,6% [17].
* Liên quan giữa MTDMC cấp tính có tổn thương phối hợp với kết quả phẫu thuật
Chúng tôi gặp 60/73 bệnh nhân MTDMC có tổn thƣơng phối hợp trong sọ là dập não, MTNMC, chảy máu màng mềm, chảy máu khoang dƣới nhện, chảy máu não thất. Sự xuất hiện các tổn thƣơng này càng làm nặng thêm mức độ rối loạn tri giác và tiên lƣợng càng xấu, đặc biệt là DAI xuất hiện thì tử vong rất cao. Đã có nhiều tác giả nghiên cứu và thông báo tỷ lệ tử vong ở nhóm tổn thƣơng này. Massaro là 57% [44], Savadei.F là 65% [48], của Wang J Q là 50%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong 30,0% [59]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phục hồi tốt sau 6 tháng phẫu thuật của nhóm bệnh nhân chỉ có TNDMC cấp tính đơn thuần là 66,7%. Theo Seelig J.M và cộng sự, Swanchi S và cộng sự cũng nhƣ một số các tác giả khác cho rằng, đối với máu tụ dƣới màng cứng cấp tính đơn thuần có tiên lƣơng tốt hơn những bệnh nhân bị máu tụ dƣới màng cứng cấp tính kết hợp có giập não kèm theo .
* Mối liên quan giữa thời gian từ khi chấn thương đến khi mổ với kết quả phẫu thuật.
Một số tác giả nhƣ Seelig và cộng sự, Haselberg và cộng sự, Guerra, Britt và Hamilton cho rằng mổ càng sớm sẽ cải thiện kết quả điều trị. Ngƣợc lại các tác giả Wilberger và cộng sự cho rằng mổ sớm không cải thiện đƣợc kết quả. Nghiên cứu của Trần Duy Hƣng và cộng sự, Stone và cộng sự cho rằng mổ sớm không có lợi. Qua nghiên cứu trên 73 bệnh nhân chúng tối nhận thấy phẫu thuật trƣớc 6 giờ không làm thay đổi tỷ lệ tử vong.
Phẫu thuật chỉ là một khâu trong cả quá trình điều trị. Công việc hồi sức và điều trị sau mổ đóng một vai trò quan trọng trong kết quả phẫu thuật, chính sự tiến bộ của hồi sức và chăm sóc sau mổ đã góp phần đáng kể làm giảm tỷ lệ tử vong của CTSN nói chung và MTDMC cấp tính nói riêng. Do vậy, sau khi phẫu thuật bệnh nhân cần đƣợc chăm sóc hậu phẫu tốt, dùng các thuốc chống phù não, chống tăng thân nhiệt, bồi phụ nƣớc điện giải và dinh dƣỡng, sử dụng kháng sinh sau mổ, đặc biệt bệnh nhân cần đƣợc chăm sóc đề phòng các biến chứng nhƣ chảy máu, phù não, nhiễm khuẩn để xử trí kịp thời
* Bệnh án minh hoạ
- Bệnh án minh hoạ 1 (BA số 53)
Bệnh nhân: Nguyễn Đức Tr 30 tuổi, nam. Hồ sơ lƣu trữ số CT 1002 Nhập viện 15 giờ 45 phút ngày 29/04/2014
Lý do: Bất tỉnh sau tai nạn gia thông.
Bệnh sử: Hồi 13h20 ngày 29/042014 bệnh nhân đi xe máy tụ ngã, sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh đƣợc đƣa vào bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên cấp cứu
Lâm sàng:
+ Tri giác lúc vào mê sâu, GCS 6 điểm
+ Đồng tử trái giãn 4 mm, phản xạ ánh sáng (+), chảy máu tai trái
+ Không sƣng tụ, không rách da đầu. Không có tổn thƣơng phối hợp ngoài sọ kèm theo.
+ Bệnh nhân đƣợc đặt nội khí quản sau đó đƣợc chụp CLVT
Chụp CLVT: Hình ảnh MTDMC cấp tính thái dƣơng trán, dập não thái dƣơng, chảy máu màng mền lan tỏa, chèn ép não thất, đƣờng giữa bị đẩy lệch sang phải 7 mm
Hình 4.1. Hình ảnh chụp CLVT của bệnh nhân Nguyễn Đức Tr trước mổ
+ Rạch da đƣờng hình dấu hỏi bên trái.
+ Volet xƣơng sọ rộng với 6 mũi khoan. Máu chảy nhiều, khi mở xƣơng màng não căng tím. Mở màng não máu đùn ra dƣới áp lực, lấy máu tụ và tổ chức não dập khoảng 50gr. Cầm máu nguồn chảy từ ở dập não. Khâu treo màng cứng, để hở màng cứng. Đặt một drain dẫn lƣu. Bỏ xƣơng. Đóng da 2 lớp.
+ Điều trị sau mổ: an thần, thở máy, điều trị tích cực, chống phù não, kháng sinh liều cao trong 16 ngày. Xuất viện sau 26 ngày trong tình trạng phục hồi kém, nói khó, yếu tay phải
+ Sau 3 tháng bệnh nhân đƣợc đƣa đến khám và xin gép lại xƣơng + Sau 6 tháng bệnh nhân phục hồi khá, không liệt, còn hay bị đau đầu, nói chậm (GOS 4)
Hình 4.2. Hình ảnh chụp CLVT của bệnh nhân Nguyễn Đức Tr sau mổ 3 tháng
- Bệnh án minh hoạ 2 (BA số 58)
Bệnh nhân: Lê Văn Th 60 tuổi, nam. Hồ sơ lƣu trữ số CT 1255 Nhập viện 19 giờ 20 phút ngày 24/5/2014
Lý do: Tai nạn gia thông.
Bệnh sử: Hồi 18 giờ ngày 24/5/2014 bệnh nhân bị tai nạn xe máy – xe máy, sau tai nạn bệnh nhân me sau đó tỉnh lại đƣợc đƣa vào bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên cấp cứu.
Lâm sàng:
+ Tri giác lúc vào lơ mơ, GCS 10 điểm
+ Đồng tử trái giãn 4 mm, phản xạ ánh sáng (+), chảy máu mũi
+ Sƣng tụ, rách da đầu. Không có tổn thƣơng phối hợp ngoài sọ kèm theo, hơi thở mùi rƣợu.
+ Bệnh nhân đƣợc chụp CLVT
Chụp CLVT: Hình ảnh MTDMC cấp tính bán cầu phải, dập não thái dƣơng phải, chảy máu dƣới nhện, chèn ép não thất, đƣờng giữa bị đẩy lệch sang trái 15 mm
Hình 4.3. Hình ảnh chụp CLVT của bệnh nhân Lê Văn Th trước mổ
+ Tri giác giảm nhân, GCS trƣớc mổ 7 điểm. + Rạch da đƣờng hình dấu hỏi rộng bên trái.
+ Volet xƣơng sọ rộng với 6 mũi khoan. Máu chảy nhiều, khi mở xƣơng màng não căng tím. Mở màng não máu đùn ra dƣới áp lực, lấy máu tụ và tổ chức não dập khoảng 70gr. Cầm máu nguồn chảy từ ở dập não và các tĩnh mạch cầu. Khâu treo màng cứng, để hở màng cứng. Đặt một drain dẫn lƣu. Bỏ xƣơng. Đóng da 2 lớp.
+ Điều trị sau mổ: an thần, điều trị tích cực, kháng sinh liều cao, chống phù não, kháng sinh liều cao, mở khí quản sau 48 giờ, thở máy trong 12 ngày. Xuất viện sau 24 ngày trong tình trạng hỏi biết, yếu ½ ngƣời trái
+ Sau 3 tháng bệnh nhân đƣợc đƣa đến khám và xin gép lại xƣơng + Sau 6 tháng bệnh nhân phục hồi tốt, bệnh nhân tỉnh táo, không liệt, đi lại đƣợc, hỏi trả lời đúng (GOS 5)
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 73 bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn thƣơng đã đƣợc phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên. Chúng tôi rút ra một số kết luận sau: