xơ vữa mạch máu và vôi hoá các mảng vữa xơ [27], [109], [141].
Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra siêu âm Doppler tốt cho việc đánh giá các tổn thương ĐM cảnh ở giai đoạn sớm trên các bệnh nhân bệnh thận mạn tính cũng như giai đoạn muộn trên các bệnh nhân suy thận có và chưa có lọc máu, góp phần tiên lượng tỷ lệ bệnh phối hợp và tỷ lệ tử vong do tim mạch ở các bệnh nhân này [1], [32].
1.2.4. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương động mạch ở bệnh nhân lọc máuchu kỳ chu kỳ
+ Tuổi cao:
Trong đời sống sinh lý của con người, từ lúc mới sinh đến tuổi già, các cơ quan trong cơ thể đều lão hóa theo tiến trình của thời gian, trong đó có các mạch máu dần dần bị xơ cứng, giảm tính đàn hồi [34], [70], [97]. Các bệnh lý tim mạch thường gặp ở người cao tuổi là tình trạng xơ vữa động mạch làm cấu trúc mạch máu bị biến đổi, thành mạch dày lên và lòng mạch hẹp lại những thay đổi này sẽ gây bệnh tăng huyết áp, các mạch máu bị xơ vữa lại hẹp sẽ gây ra thiếu máu cơ tim, nặng hơn nữa là nhồi máu cơ tim, hậu quả cuối cùng là suy tim.
Về nguyên nhân, bắt đầu từ sự lão hóa của hệ thống tim và mạch, các mạch máu giảm tính đàn hồi, tạo điều kiện cho các mảng xơ vữa mạch máu xuất hiện, canxi hoá mạch máu làm cho lòng mạch chít hẹp. Dinh dưỡng có hưởng đến bệnh lý tim mạch người cao tuổi, trong sinh hoạt hàng ngày người cao tuổi ít vận động hơn, cho nên nhu cầu về năng lượng cũng giảm theo, mục đích để tránh tình trạng thừa năng lượng tạo tiền đề để tăng cholesterol, đặc biệt là loại cholesterol trọng lượng phân tử thấp sẽ lắng đọng trên thành mạch máu gây hậu quả là hẹp, tắc và làm mạch máu dễ bị tổn thương. Béo phì sẽ gây hậu quả tất yếu là xơ vữa động mạch, tăng huyết áp và tiểu đường làm tăng tỷ lệ tử vong và giảm đi chất lượng cuộc sống.
+ Béo phì và THA: Ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, tỷ lệ thừa cân béo phì không
nhiều đặc biệt trên người Việt nam. Béo phì thường liên quan đến rối loạn lipid máu, THA và đái tháo đường typ 2 là những yếu tố có quan hệ nhân quả với vữa xơ động mạch, khởi đầu của canxi hóa mạch máu.
+ Đái tháo đường: Xơ vữa và canxi hoá mạch máu là biến chứng thường gặp
của đái tháo đường, phát triển nhanh chóng và sớm, ảnh hưởng một cách hệ thống và rộng lớn tới thận và các vi mạch. Tăng các sản phẩm đường hóa cuối cùng, thông qua tác hại của protein tới đường hoặc các dẫn chất đặc biệt từ đường, giữ vai trò chính cho các rối loạn lipid và tăng xơ vữa mạch trong đái đường. Có hiện tượng tăng sinh chất trung gian do sự tương tác tế bào với các chất tiếp nhận đặc hiệu. Sự hình thành các sản phẩm đường hóa cuối cùng và điều hòa quá mức chất tiếp nhận gây khởi phát bệnh thận mạn tính. Các sản phẩm đường hóa cuối cùng gây biến đổi các LDL, tích tụ cholesterol và cholesterol este hóa vào trong đại thực bào và hình thành nên các tế bào bọt, làm nặng rối loạn chức năng nội mô và kích hoạt xơ vữa mạch. Hơn thế nữa, tăng sự hình thành lipoprotein oxy hóa và kết dính, làm mòn cơ chế chống oxy hóa cũng góp phần vào phát triển và tăng lên của xơ vữa ở các bệnh nhân đái tháo đường [20], [98], [114].
Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây suy thận mạn tính. Gần 30-40% các bệnh nhân bị đái tháo đường sẽ tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối và cần phải điều trị thay thế. Tỷ lệ tử vong của bệnh thận đái đường cao, và một nửa trong số này tử vong do biến chứng tim mạch. Các bệnh nhân đái
đường thường có các biến chứng mạch máu như tắc mạch chi dưới, canxi hóa động mạch và tắc động mạch khoeo mà không có tuần hoàn bàng hệ. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim do đái đường cao hơn rõ ràng so với nhóm không bị đái đường.
Chức năng thận và xơ vữa mạch ở bệnh nhân đái tháo đường có mối quan hệ qua lại: đái đường là yếu tố nguy cơ lớn cho xơ vữa mạch và bệnh thận mạn tính, ngược lại giảm chức năng thận gây kích thích xơ vữa mạch ở đái tháo đường và bệnh thận mạn tính lại là một yếu tố nguy cơ độc lập cho xơ vữa ở các bệnh nhân này.
+ Thời gian lọc máu dài: Lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ là một phương
pháp phổ biến tại Việt nam. Để lọc máu đủ, bệnh nhân thường được lọc
máu tuần 3 lần, cách ngày, mỗi lần 4 giờ. Thời gian lọc máu càng dài, tổn thương hệ động mạch càng phổ biến và nặng nề. Các nghiên cứu thấy có vai trò của rối loạn lipid máu, rối loạn chuyển hóa canxi phospho và PTH, làm xơ vữ a, canxi hóa mạch máu nhiều hơn [113], [115].
+ Viêm mạn tính và suy dinh dưỡng: Một loạt yếu tố nguy cơ lý giải cho tần
suất hiện mắc bệnh mạch máu ở bệnh nhân lọc máu mới đây đã được xác định [113], [115], [121]. Trong số đó, viêm được coi là một yếu tố nguy cơ quan trọng về dịch tễ học đối với bệnh lý tim mạch. Trên 50% các trường hợp bệnh thận mạn tính trước lọc máu có viêm. Viêm có thể gây nên và /hoặc được tạo nên từ tổn thương nội mô, dẫn tới rối loạn chức năng nội mạc và sau cùng là hình thành mảng vữa. Thêm vào đó viêm có thể là hậu quả của xơ vữa, canxi hoá mạch máu. Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm có liên quan chặt chẽ với tình trạng suy dinh dưỡng, bệnh lý tim mạch như nhồi máu cơ tim, xơ vữa mạch và các bệnh mạch máu ngoại vi. Viêm là yếu tố tiên lượng mạnh cho tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và do bệnh lý tim mạch ở các bệnh nhân lọc máu chu kỳ.
Các nguyên nhân gây viêm liên quan tới suy thận gồm: Sự thay đổi sau tổng hợp của các protein, Stress oxy hóa do suy thận mạn tính do sản xuất các gốc tự do trong tế bào và gây hoạt hóa yếu tố tiền viêm [113], [115]. Ngược lại, viêm sẽ kích thích các đại thực bào trong thận để tạo các gốc tự do. Gánh nặng oxy hóa và viêm là nguyên nhân hoặc hậu quả của suy chức năng nội mô trong suy thận. Tăng stress
oxy hóa xuất hiện ngay cả trước khi lọc máu. Sau lọc máu, nguy cơ tổn thương oxy hóa các thành phần máu lưu hành vẫn tồn tại vì lọc máu không làm giảm tổn thương oxy hóa mà thậm chí có thể làm tăng stress oxy hóa. Sự tiếp xúc của máu với màng lọc không có tính hòa hợp sinh học cao gây hoạt hóa các bạch cầu đơn nhân lưu hành do đó gây khởi phát quá trình viêm. Sử dụng dịch lọc kém vô khuẩn hay thẩm thấu ngược các lipopolysaccharid qua màng lọc có thể gây phản ứng viêm.
Suy dinh dưỡng là một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, kết hợp với viêm, xơ vữa động mạch tạo hội chứng viêm-vữa xơ-suy dinh dưỡng [113], [115]. Các yếu tố này thường liên quan với nhau đặc biệt ở bệnh nhân lọc máu dài ngày.
+ Chức năng thận tồn dư: Chức năng thận tồn dư có vai trò quan trọng cho
bệnh nhân lọc máu chu kỳ trong kiểm soát quá trình tăng cân giữa 2 lần lọc, giảm viêm đường niệu cũng như tăng hiệu quả điều trị tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Ở bệnh nhân còn chức năng thận tồn dư, tỷ lệ và mức độ THA, rối loạn lipid giảm đi dẫn đến giảm quá trình vữa xơ động mạch [51], [98].
+ Homocysteine: Những nghiên cứu đã báo cáo gần đây cho thấy mối liên hệ
giữa tăng homocysteine toàn phần và bệnh lý xơ vữa và canxi hoá mạch máu động mạch vành, động mạch cảnh và động mạch ngoại biên [51], [83]. Nhiều cơ chế được các tác giả trình bày bao gồm rối loạn chức năng nội mạc, phì đại tế bào cơ trơn mạch máu, tăng hình thành các chất oxit hoá của lipid và tăng đông máu.