1. 5.2 Kéo dây rốn có kiểm soát
1.2.2. Tại Việt Nam
Theo báo cáo Đánh giá NĐĐCKN (2011) phần lớn đối tượng (bao gồm cả bác sỹ sản, y sỹ sản, điều dưỡng sản và HS) tự tin khi đỡ đẻ thường nhưng còn thiếu tự tin khi gặp tai biến trong ca đẻ. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ cán bộ y tế thôn bản, trong đó có HS hoặc y sỹ sản nhi đã được học kỹ năng: xác định thời điểm bắt
đầu chuyển dạ (67%), xác định và xử lý giai đoạn 2 (48%), xử trí đẻ bình thường (71%) đều còn thấp [5].
Theo báo cáo của Bộ Y tế qua đánh giá NĐĐCKN Việt Nam (2011) thực hiện tại 8 tỉnh, chỉ có 14% đối tượng CBYT chăm sóc thai sản (trong đó có nhóm HS) được học về XTTCGĐ3 [5].
Qua quan sát về XTTCGĐ3 Chỉ có 53% đối tượng được điều tra cho biết thường xuyên thực hiện XTTCGĐ3 của chuyển dạ. Không có bất kỳ HS trong tổng số 69 đối tượng (bao gồm cả bác sĩ, y sĩ sản nhi) được quan sát thực hiện chính xác tất cả các bước trên mô hình. Chỉ có 4 HS trong tổng số 34 HS tham gia nghiên cứu (12,0%) thực hiện đủ 6 bước quan trọng theo yêu cầu. Đây là thực trạng đáng báo động vì HS là nhóm CBYT chủ yếu cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản nên trình độ chuyên môn của họ có vai trò hết sức quan trọng trong việc chăm sóc an toàn cho cuộc đẻ [5].
Năm 2008, quỹ dân số liên hiệp quốc tại Việt Nam công bố báo cáo đánh giá cuối kỳ chương trình Quốc gia 7 thực hiện mô hình can thiệp cấp cứu sản khoa và chăm sóc sơ sinh tại Hoà Bình và Hà Giang. Trong đó có mô hình can thiệp sử dụng y tế thôn bản/cô đỡ dân tộc đã được đào tạo trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và làm mẹ an toàn tại các vùng dân tộc và miền núi. Kết quả đánh giá can thiệp cho thấy năng lực chuyên môn của CBYT được cải thiện thể hiện qua việc học viên đã áp dụng được nhiều kiến thức, kỹ năng mới vào công việc chăm sóc, điều trị hàng ngày. Một số kiến thức, kỹ năng CBYT đã áp dụng được sau học rất quan trọng, trong đó có kỹ năng XTTCGĐ3 của chuyển dạ [11].
Năm 2011, quỹ dân số liên hiệp quốc tại Việt Nam và BYT báo cáo đánhgiá cuối kỳ chương trình Quốc gia 7 giai đoạn 2006 - 2010 về làm mẹ an toàn, tậptrung vào thực hành cấp cứu sản khoa tại Hoà Bình và Hà Giang [6]. Kết quả củanhững khóa đào tạo ngắn hạn nâng cao chất lượng về làm mẹ an toàn, chăm sóc sản khoa, chăm sóc sơ sinh cho đối tượng là bác sĩ sản khoa, HS, y sĩ sản nhi, nhân viên các phòng xét nghiệm, các nhà quản lý y tế cấp tỉnh, huyện, xã. Về chuyên môn, các đối tượng đều được học về: (1) HDQG về các DVCSSKSS cho cả cán bộ quản lý và người cung cấp dịch vụ (đào tạo cơ bản để nâng cao kiến thức và kỹ năng về chuẩn quốc gia); (2) cấp cứu sản khoa và sơ sinh; (3) XTTCGĐ3 của chuyển dạ. Ngoài ra, dự án còn đào tạo cho HS làm việc tại các bệnh viện tỉnh về kỹ năng giảng dạy cầm tay chỉ việc cho HS và CBYT tuyến huyện, xã. Phương pháp đào tạo chủ yếu tập
trung nhiều vào kỹ năng thực hành trên mô hình và được CBYT đánh giá hiệu quả cao[6]. Kết quả cụ thể như sau:
Với chương trình đào tạo cô đỡ thôn bản người dân tộc thiểu số 18 tháng tại 3 tỉnh: Hà Giang, Ninh Thuận và Kon Tum. Sau khi được đào tạo, các học viên có thể đảm nhiệm được những công việc cơ bản (đỡ đẻ thường, xác định yếu tố nguy cơ, xử trí ban đầu các biến chứng và chuyển tuyến) [6].
Về việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu và cơ bản, các bệnh viện đã thực hiện được đa số dịch vụ kỹ thuật cơ bản theo HDQG về các DVCSSKSS (2009) [4], và theo Quyết định số 385/2001/QĐ-BYT ngày 13 tháng 02 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế (BYT) về việc ban hành qui định nhiệm vụ kỹ thuật trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ sinh sản tại các cơ sở y tế, những dịch vụ sản khoa cơ bản được cung cấp, trong đó có đỡ đẻ thường, XTTCGĐ3 của chuyển dạ [6], [22]. Và
đến ngày 10/11/2014 Bộ Y tế đã ra quyết định Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ
và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ:
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT) được áp dụng cho tất cả các
trường hợp đẻ đường âm đạo [8].
Nhìn chung, sau can thiệp vào kiến thức đối với các đối tượng là CBYT sản khoa tăng đồng thời với việc nâng cao nhận thức về công việc và thực hành chăm sóc thai sản tốt hơn. Do đó, việc nghiên cứu kiến thức và thực hành của CBYT chăm sóc sản khoa nói chung và HS nói riêng có ý nghĩa quan trọng để có thể xây dựng những chương trình đào tạo thích hợp, nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa, góp phần vào an toàn chuyển dạ, rộng hơn làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong sơ sinh, hướng tới mục tiêu thiên niên kỷ [9].
Chương 2
MÔ TẢ VẪN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Mô tả thực trạng
Bệnh viện có quy mô 1000 giường bệnh nội trú; 08 phòng chức năng; 14 khoa lâm sàng; 09 khoa cận lâm sàng; 07 trung tâm. Bệnh viện Phụ - Sản Trung ương hiện nay không chỉ là cơ sở đầu ngành của chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch và sơ sinh mà còn là cơ sở đào tạo đại học, sau đại học; nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ về chuyên ngành phụ sản, sơ sinh trong phạm vi cả nước. Bệnh viện có bề dày truyền thống lịch sử, có đội ngũ giáo sư, bác sĩ được đào tạo cơ bản ở trong nước và được học tập nâng cao tay nghề ở các nước tiên tiến có ngành sản phụ khoa và chăm sóc sức khỏe sinh sản phát triển (Châu Âu, Mỹ, Nhật, Úc ...) có tay nghề cao, được rèn luyện trong thực tế, tâm huyết với nghề nghiệp. Hệ thống trang thiết bị phục vụ khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện được đầu tư theo hướng hiện đại, chuyên sâu. Các khoa, phòng, trung tâm của bệnh viện được trang bị đầy đủ các hệ thống máy xét nghiệm sinh hoá; huyết học;miễn dịch ... trong đó có nhiều hệ thống xét nghiệm mới được các quốc gia có nền y học tiên tiến trên thế giới đưa vào sử dụng như hệ thống Autodelfia (xét nghiệm sàng lọc trước sinh và sơ sinh); hệ thống Tendem Mass (sàng lọc các bệnh rối loạn chuyển hoá); hệ thống Sequensing (xét nghiệm QF-PCR) đã giúp thầy thuốc của bệnh viện chẩn đoán, xử trí chính xác các trường hợp bệnh.
Dưới thời Pháp thuộc, khu vực bệnh viện hiện nay là một nhà tu, sau là nhà thương Võ Tánh. Hoà bình lập lại, nhà thương được tu sửa lại làm nơi khám, chữa bệnh cho cán bộ, công nhân viên chức các cơ quan trung ương. Ngày19/7/1955, bác sĩ Hoàng Tích Trí, Bộ Trưởng Bộ Y tế ký Nghị định 615-ZYO/NĐ/3A quy định tổ chức các cơ quan kế cận và trực thuộc Bộ, chính thức thành lập bệnh viện “C” đặt nền móng đầu tiên cho bệnh viện Phụ - Sản Trung ương ngày nay. Ngày 08/11/1960, Bộ Y tế lại có QĐ 708/BYT sửa đổi, tổ chức lại bệnh viện “C” theo hướng chuyên khoa phụ sản. Trước sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật và nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân, ngày 14/5/1966 Thủ tướng Chính phủ Phạm Văn Đồng đã ký Quyết định số 88/CP đổi tên bệnh viện “C” thành Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh. Lần đầu tiên tại Việt Nam có mộtViện chuyên ngành nghiên cứu tình trạng sinh lý, bệnh lý của phụ nữ, của các bà mẹ và trẻ sơ sinh, hướng tới mục tiêu “Bảo vệ tốt sức khoẻ phụ nữ, các bà mẹ và trẻ sơ sinh, góp phần vào việc giải phóng phụ nữ, phát triển sản xuất, bảo vệ thế hệ tương lai của Tổ quốc”. Đến năm 2003, nhu cầu được
chăm sóc sức khỏe sinh sản, khám bệnh, chữa bệnh của nhân dân ngày một lớn, đòi hỏi phải có sự chuyển đổi cả về tính chất, quy mô của Viện. Ngày 18/6/2003 Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký Quyết định 2212/QĐ-BYT đổi tên Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh thành bệnh viện Phụ - Sản Trung ương trực thuộc Bộ Y tế, tiếp tục thực hiện những chức năng, nhiệm vụ trước đây của Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh với những đòi hỏi cao hơn đảm bảo hoàn thành nhiệm vụ khám, chữa bệnh trong tình hình mới.
Những đóng góp cho sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân của bệnh viện Phụ - Sản Trung ương được nhà nước tặng thưởng nhiều phần thưởng cao quý:
· Anh hùng Lao động năm 2010.
· Huân chương Độc lập hạng Ba năm 2008.
· Huân chương Lao động hạng Nhất năm 2002 và 1985. · Huân chương Lao động hạng Hai năm 1982.
· Huân chương Lao động hạng Ba năm 1976.
Và nhiều cờ thi đua, bằng khen của Chính phủ. Nhiều cá nhân xuất sắc được nhà nước và các tổ chức trao tặng bằng khen và danh hiệu cao quý. Năm 2010, Giám đốc bệnh viện Phụ - Sản Trung ương đã vinh dự được Nhà nước tặng danh hiệu Anh hùng Lao động thời kỳ đổi mới. Đảng bộ bệnh viện liêntục nhiều năm là Đảng bộ trong sạch, vững mạnh; Công đoàn bệnh viện đạt Công đoàn vững mạnh xuất sắc; Đoàn thanh niên đạt danh hiệu Cơ sở Đoàn vững mạnh, xuất sắc.
Khoa đẻ là khoa tập trung đội ngũ nữ hộ sinh có tay nghề, có trình độ chuyên môn cao, có kỹ năng để đáp ứng nhu cầu chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ nhằm giảm thiểu nguy cơ tử vong mẹ và con.
Ban lãnh đạo khoa coi đây là công tác trọng tâm không ngừng nỗ lực phấn đấu vượt qua những khó khăn về đội ngũ CBVC, về cơ sở vật chất, trang thiết bị kỹ thuật để đa dạng hóa các loại chuyên môn kỹ thuật.
Ban lãnh đạo Khoa Đẻ và CBVC trong khoa đã đoàn kết, sáng tạo tổ chức hoàn thành xuất sắc các chỉ tiêu chuyên môn, coi trọng công tác khám bệnh- chữa bệnh, theo dõi chăm sóc sản phụ/người bệnh và trẻ sơ sinh, từng bước thực hiện và áp dụng các kỹ thuật mới trong điều trị giữ vững uy tín với nhân dân, thường xuyên đổi mới phương pháp, thường xuyên đào tạo nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật theo hướng hoàn thiện các kỹ năng cơ bản cho cán bộ chuyên môn sâu.
TT Nội dung 2017 2018 2019 1 Tổng số đẻ 20.978 21.048 22.602 ca 2 Tổng số mổ đẻ 9.956 10.046 11.260 ca 3 Tổng số đẻ Forceps 583 409 658 ca 4 Tổng số đẻ Giác kéo 17 24 2 ca 5 Số đẻ thường 7.216 8.054 9.894 ca 6 Số đẻ chỉ huy 5.776 8.379 8.081 ca 7 Số đẻ non 3.206 2.232 4.697 ca
8 Các kỹ thuật mới được áp dụng
- Năm 2008 đến nay: Xử trí tích cực giai đoạn III chuyển dạ đẻ. - Năm 2010 đến nay: Giảm đau trong đẻ.
- Năm 2011 đến nay: Xử trí cắt rốn muộn.
- Tháng 9 năm 2012 đến nay: Gây chuyển dạ đẻ bằng bóng đặt ống cổ tử cung cho các trường hợp có chỉ định gây chuyển dạ đẻ và đình chỉ thai nghén. - Năm 2012 đến nay: Đặt bóng buồng tử cung trong một số trường hợp chảy máu sau đẻ khi điều trị bằng các phương pháp khác không có kết quả. -Năm 2014 đến nay: Thực hành chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ - trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ ( EENC).
- Năm 2014 đến nay: Đặt bóng âm đạo, cổ tử cung cho các trường hợp chảy máu sau đẻ.
- Thực hiện tốt công tác vô khuẩn, duy trì chế độ cho người nhà sản phụ/ người bệnh vào thăm theo giờ qui định.
- Hoàn thành xuất sắc và vượt chỉ tiêu đã đề ra, trong đó đã thực hiện được: + Hạn chế tối đa những sai Sót, sai phạm, tai biến trong chuyên môn.
+ Không để sản phụ cũng như thân nhân của kêu ca phàn nàn về tinh thần, thái độ phục vụ.
+ Tiếp tục tư vấn và hướng dẫn cho 100% sản phụ vào đẻ trong khoa về cách chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ, cách Nuôi con bằng sữa mẹ, SĐKH – KHHGĐ....
2.1.1. Thực trạng chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và sau đẻ tại khoa đẻ bệnh viện phụ sản trung ương. đẻ bệnh viện phụ sản trung ương.
2.1.1.1.Lau khô và ủ ấm cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ
ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh) Can thiệp tiếp xúc da kề da.
Tỷ lệ thực hiện can thiệp tiếp xúc da kề da là 97,5%. Can thiệp này phụ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ năng của người đỡ đẻ. Nguyên nhân không thực hiện được tiếp xúc da kề da vì trẻ cần hồi sức ngay như những trường hợp nước ối xanh bẩn, dây rốn quấn cổ, dây rốn thắt nút. Tất cả các trường hợp này chỉ cần hút sạch đường hô hấp và bóp bóng là trẻ đã khóc mà không cần hỗ trợ thêm.
Hình 2.1: Hình ảnh sản phụ sau sinh
Hình 2.3: Hình ảnh em bé da kề da.
Hình 2.4: Khi được chuyển từ phòng đẻ ra phòng sau đẻ, em bé vẫn không rời mẹ.
2.1.2. Tiêm bắp 10UI oxytoxin
- Thực hiện đúng thời điểm và thực hiện 100%.
2.1.3. Kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì
Kẹp cắt dây rốn muộn là chờ dây rốn ngừng đập hoặc chờ sau 2 phút mới tiến hành kẹp và cắt dây rốn. Trong nghiên cứu này có 94,0 % các trường hợp kẹp dây rốn muộn và hơn một nửa số trường hợp kẹp rốn trong vòng 1 đến 2 phút, 6,0% số trường hợp kẹp rốn kẹp rốn trong vòng 1 phút và 1/5 số trường hợp kẹp rốn sau 2 phút . Lý do phải cắt rốn sớm cũng tương tự như các trường hợp không thể tiếp xúc da kề da được vì cần hồi sức. Tổ chức y tế thế giới cũng đã khuyến cáo chỉ kẹp cắt rốn ngay nếu cần thiết phải tiến hành hồi sức trẻ sơ sinh ngay sau đẻ. Việc đánh giá sự cần thiết phải hồi sức trẻ hay không cũng là vấn đề cần nghiên cứu vì trên thực tế các nghiên cứu đã chỉ ra rằng trên 90% trẻ đẻ ra không cần bất kỳ sự hỗ trợ nào (trẻ sẽ tự thở và khóc tốt) mà không cần đến cả hút đờm rãi và kích thích ngoài việc giữ ấm cho trẻ mà việc giữ ấm cho trẻ tốt nhất là bằng cách cho tiếp xúc da kề da với người mẹ.
2.1.4. Kéo dây rốn có kiểm soát
- Có thực hiện nhưng chưa đúng kỹ thuật, chưa xuất hiện cơn co tử cung đã kéo dây rốn, kéo không đúng cơ chế.
Nguyên nhân:
- Không tuân thủ quy trình kỹ thuật
- Chưa tập huấn/ đã tập huấn nhưng vẫn theo thói quen cũ - Chưa có kỹ năng của người đỡ đẻ
Giải pháp:
- Tuân thủ quy trình kỹ thuật
- Đào tạo lại, đào tại tại chỗ, cầm tay chỉ việc
2.1.5. Xoa đáy tử cung 15ph/lần kéo dài 2h
- Có thực hiện 100%, nhưng chưa đủ thời gian
Nguyên nhân:
- HS và sản phụ hợp tác chưa tốt, HS phải chăm sóc, theo dõi sản phụ khác. - Nhiều sản phụ sau sinh, mệt ngủ thiếp đi nên cũng quên không xoa đáy tử cung.
Giải pháp:
- Tư vấn, hỗ trợ, động viên sản phụ hợp tác với nhân viên y tế thực hiện đúng nội dung HS tư vấn và yêu cầu.
Chương 3 BÀN LUẬN
3.1. Ưu điểm
a. Lợi ích cho bé
- Ổn định thân nhiệt, nhịp tim, nhịp thở và đường huyết
Duy trì nhiệt độ cơ thể là điều hết sức quan trọng đối với trẻ sơ sinh. Sự chuyển