1. 5.2 Kéo dây rốn có kiểm soát
1.6.2.4. Kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì
- Người đỡ đẻ tháo bỏ đôi găng bẩn bên ngoài.
- Chờ cho đến khi dây rốn ngừng đập (khoảng 1-3 phút) thì mới tiến hành kẹp và cắt dây rốn một thì.
- Kẹp dây rốn bằng kẹp nhựa cách chân rốn 2 cm, vuốt máu về phía mẹ đồng thời kẹp thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3 cm. Cắt dây rốn sát kẹp thứ nhất bằng kéo vô khuẩn.
Lưu ý: không bôi hoặc đắp bất kỳ thứ gì lên chân rốn. 1.6.2.5. Kéo dây rốn có kiểm soát
Người đỡ đẻ đứng bên cạnh hoặc giữa 2 chân sản phụ:
- Đặt bàn tay lên bụng dưới sản phụ để kiểm tra cơn co tử cung. Chỉ khi có cơn co tử cung mới thực hiện kéo dây rốn.
- Một tay cầm kẹp và dây rốn, giữ căng dây rốn, bàn tay còn lại đặt lên trên khớp vệ, giữ và ấn tử cung theo hướng ngược lên phía xương ức trong khi tay cầm kẹp dây
rốn kéo với lực vừa phải theo hướng cơ chế đẻ (lúc đầu kéo xuống, tiếp đến kéo ngang rồi kéo lên). Động tác này nhằm đề phòng lộn đáy tử cung và để rau sổ theo hướng cong của khung chậu.
- Khi bánh rau đã ra đến âm hộ thì tay giữ dây rốn hạ thấp xuống cho trọng lượng bánh rau kéo màng rau bong ra theo. Nếu màng rau không bong ra thì hai tay người đỡ giữ bánh rau xoay theo một chiều để màng rau sổ ra ngoài.
- Nếu kéo dây rốn trong 30 - 40 giây mà bánh rau không tụt xuống thấp thì dừng lại không tiếp tục kéo dây rốn nữa. Lúc này chỉ giữ dây rốn và chờ đến khi tử cung co bóp trở lại.
- Tiếp tục lặp lại động tác kéo dây rốn vừa phải kết hợp với ấn ngược tử cung về phía xương ức khi có cơn co tử cung.
- Khi kéo nếu thấy dây rốn dài ra, khó thao tác có thể cuộn dây rốn vào kẹp rốn cho dây rốn ngắn lại, nếu cần thiết thì cặp lại dây rốn sát với âm hộ.
Lưu ý:
- Động tác kéo dây rốn không được quá thô bạo.
- Không bao giờ được kéo dây rốn mà không dùng bàn tay thứ 2 đẩy tử cung theo chiều ngược lên về phía xương ức.
1.6.2.6. Xoa tử cung
- Ngay lập tức sau khi rau sổ ra ngoài phải xoa tử cung qua thành bụng cho đến khi tử cung co chặt lại.
- Cứ 15 phút xoa đáy tử cung một lần trong hai giờ đầu (có thể hướng dẫn cho sản phụ hoặc gia đình hỗ trợ).
- Bảo đảm tử cung vẫn co tốt sau khi kết thúc xoa tử cung.
Lưu ý:
- Các bước tiếp theo như kiểm tra rau hay phát hiện có chảy máu phải tìm nguyên nhân chảy máu sau đẻ để kịp thời xử trí theo đúng phác đồ.
- Nếu sau 30 phút mà bánh rau chưa bong hoặc chảy máu nhiều thì cần bóc rau nhân tạo.
1.6.2.7. Tư vấn, hướng dẫn và hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm.
- Quan sát trẻ, khi nào thấy dấu hiệu trẻ đòi ăn (mở miệng, chảy nước dãi, thè lưỡi, liếm...), hướng dẫn mẹ giúp trẻ hướng về phía vú, đẩy nhẹ miệng trẻ gần sát vú.
- Hướng dẫn tư thế và cách ngậm bắt vú: giữ cổ trẻ không gập hay vẹo sang một bên, bảo đảm miệng trẻ đối diện với vú mẹ, mũi trẻ đối diện núm vú và cằm chạm vào vào vú; giữ người trẻ sát với ngực mẹ, ôm toàn bộ người trẻ. Chờ đến khi trẻ mở rộng miệng, kéo trẻ về phía vú, đưa môi dưới của trẻ vào phía dưới núm vú.
- Các dấu hiệu trẻ ngậm và bú tốt: miệng mở rộng; môi dưới mở về phía ngoài; cằm trẻ chạm vào vú; bú chậm, sâu và có khoảng nghỉ.
1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN
1.2.1. Trên thế giới
Tạp chí Sản Phụ khoa Quốc tế (2012) đã nhấn mạnh các khía cạnh cụ thể của việc quản lý giai đoạn 3 trong đó nêu rõ giai đoạn 3 là giai đoạn gặp nhiều tai biến nhất trong chuyển dạ, sự đóng góp của HS có trình độ và tay nghề cao là rất quan trọng đối với việc đỡ đẻ an toàn. Trong khi thực hiện đỡ đẻ, HS cần hướng dẫn sản phụ về cách thức phối hợp để khuyến khích mẹ rặn khi cổ tử mở hết, khi đầu trẻ đã bắt đầu trình diện ở âm hộ và sản phụ cảm thấy muốn rặn đẻ, cách nín hơi, cách thổi khi không có cơn co [21]. Để đảm bảo an toàn trong quá trình đỡ đẻ, yêu cầu cần có hai người, thường là HS hoặc bác sỹ sản để hỗ trợ sản phụ khi sinh. Cần phải có người chăm sóc thứ hai để duy trì nghe tim thai và hỗ trợ cho các sản phụ trong khi HS hoặc bác sĩ đeo găng tay vô trùng để chuẩn bị đỡ đẻ, theo dõi các thông số của thai nhi và thông số của giai đoạn thứ hai của chuyển dạ [18]. Điều này bảo đảm sự hỗ trợ cho HS chính khi cần thiết, nhất là khi có biến chứng xảy ra, người thứ hai có thể giúp đỡ và bắt đầu chăm sóc khẩn cấp theo quy định cấp cứu sản khoa trong khi không làm mất đi sự chăm sóc liên tục của người đỡ đẻ chính [17]. Vì vậy, việc có ít nhất 2 HS chăm sóc trong cuộc đẻ là điều hết sức cần thiết để đảm bảo an toàn cho mẹ và con [17].
Công tác đảm bảo vô khuẩn trong quy trình đang là vấn đề được quan tâm tại nhiều bệnh viện. Theo nghiên cứu trên 75 HS làm việc ngay tại thủ đô I rắc năm 2010, tỷ lệ đảm bảo vô khuẩn vẫn còn thấp, chỉ có 81,3% sát khuẩn vùng âm hộ và 61,3% làm sạch vùng tầng sinh môn với nước sạch. Thậm chí chỉ có 30,7% HS rửa tay bằng xà bông và nước sạch và lau khô hoàn toàn trước khi tiến hành đỡ đẻ [17].
Mario R. Festin và cộng sự năm 2003 đã có cuộc khảo sát đa quốc gia về những thay đổi thực tế liên quan đến công tác quản lý giai đoạn 3 của chuyển dạ. Kết quả
cho thấy, mặc dù các bằng chứng khoa học đánh giá XTTCGĐ3 có hiệu quả trong chăm sóc chuyển dạ và đã được quảng bá rộng rãi trong thực hành lâm sàng nhưng dữ liệu về việc áp dụng thực hành này còn hạn chế. Báo cáo về việc đào tạo XTTCGĐ 3 trong 15 bệnh viện đại học tại 10 quốc gia cho thấy tỷ lệ đào tạo khác nhau, từ 0% đến 98% cơ sở nghiên cứu có tổ chức đào tạo (25% tính chung cho tất cả các bệnh viện). Tỷ lệ đào tạo này nhìn chung khá thấp dẫn đến những thiếu hụt về kiến thức XTTCGĐ3 của CBYT trong lĩnh vực sản khoa nói chung và nhóm HS nói riêng [16]. Nghiên cứu công bố năm 2006 của mạng lưới chu sinh và sinh sản toàn cầu, dựa trên đánh giá của 15 trung tâm sản khoa ở các nước đã và đang phát triển nhằm đánh giá hiệu quả XTTCGĐ3 của chuyển dạ (AMTSL - Active management of the third stage of labor) theo các tiêu chí của FIGO/ICM. Nghiên cứu này mô tả việc XTTCGĐ3 của chuyển dạ bằng cách tập trung vào: (1) tiêm thuốc co hồi tử cung; (2) thời gian và liều lượng thuốc tăng co; (3) thực hành đúng từng bước XTTCGĐ3; (4) phát hiện các biến chứng khi XTTCGĐ3 và (5) xử trí chảy sau đẻ [20]. Chỉ có 25,0% số ca được quan sát có thực hiện XTTCGĐ3. Sự thay đổi trong việc sử dụng dự phòng thuốc Oxytocin dao động từ 0% đến 100%; thực hành kiểm soát kéo dây rốn từ 13,0% đến 100% và số lượng SP được sử dụng đúng liều Oxytocin trong XTTCGĐ3 dao động từ 5,0% đến 100% [20].
Cũng nghiên cứu về việc áp dụng XTTCGĐ3 trong chuyển dạ, Cynthia Stanton và cộng sự (2009) đã tiến hành điều tra Đánh giá chăm sóc giai đoạn 3 chuyển dạ tại 7 nước đang phát triển. Kết quả, cho thấy, CBYT rất ít thực hành đúng XTTCGĐ3 của chuyển dạ. Việc sử dụng thuốc tăng co trong giai đoạn 3 của chuyển dạ gần như phổ biến nhưng sử dụng đúng quy trình XTTCGĐ3 chỉ được tìm thấy trong 0,5% đến 32% cuộc đẻ được quan sát do có nhiều thiếu sót trong thực hành ở tất cả các nước. Chính vì vậy, nhóm tác giả kết luận các nước đang phát triển rất khó đạt được mục tiêu giảm chảy máu sau đẻ [15].
1.2.2. Tại Việt Nam
Theo báo cáo Đánh giá NĐĐCKN (2011) phần lớn đối tượng (bao gồm cả bác sỹ sản, y sỹ sản, điều dưỡng sản và HS) tự tin khi đỡ đẻ thường nhưng còn thiếu tự tin khi gặp tai biến trong ca đẻ. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ cán bộ y tế thôn bản, trong đó có HS hoặc y sỹ sản nhi đã được học kỹ năng: xác định thời điểm bắt
đầu chuyển dạ (67%), xác định và xử lý giai đoạn 2 (48%), xử trí đẻ bình thường (71%) đều còn thấp [5].
Theo báo cáo của Bộ Y tế qua đánh giá NĐĐCKN Việt Nam (2011) thực hiện tại 8 tỉnh, chỉ có 14% đối tượng CBYT chăm sóc thai sản (trong đó có nhóm HS) được học về XTTCGĐ3 [5].
Qua quan sát về XTTCGĐ3 Chỉ có 53% đối tượng được điều tra cho biết thường xuyên thực hiện XTTCGĐ3 của chuyển dạ. Không có bất kỳ HS trong tổng số 69 đối tượng (bao gồm cả bác sĩ, y sĩ sản nhi) được quan sát thực hiện chính xác tất cả các bước trên mô hình. Chỉ có 4 HS trong tổng số 34 HS tham gia nghiên cứu (12,0%) thực hiện đủ 6 bước quan trọng theo yêu cầu. Đây là thực trạng đáng báo động vì HS là nhóm CBYT chủ yếu cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản nên trình độ chuyên môn của họ có vai trò hết sức quan trọng trong việc chăm sóc an toàn cho cuộc đẻ [5].
Năm 2008, quỹ dân số liên hiệp quốc tại Việt Nam công bố báo cáo đánh giá cuối kỳ chương trình Quốc gia 7 thực hiện mô hình can thiệp cấp cứu sản khoa và chăm sóc sơ sinh tại Hoà Bình và Hà Giang. Trong đó có mô hình can thiệp sử dụng y tế thôn bản/cô đỡ dân tộc đã được đào tạo trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và làm mẹ an toàn tại các vùng dân tộc và miền núi. Kết quả đánh giá can thiệp cho thấy năng lực chuyên môn của CBYT được cải thiện thể hiện qua việc học viên đã áp dụng được nhiều kiến thức, kỹ năng mới vào công việc chăm sóc, điều trị hàng ngày. Một số kiến thức, kỹ năng CBYT đã áp dụng được sau học rất quan trọng, trong đó có kỹ năng XTTCGĐ3 của chuyển dạ [11].
Năm 2011, quỹ dân số liên hiệp quốc tại Việt Nam và BYT báo cáo đánhgiá cuối kỳ chương trình Quốc gia 7 giai đoạn 2006 - 2010 về làm mẹ an toàn, tậptrung vào thực hành cấp cứu sản khoa tại Hoà Bình và Hà Giang [6]. Kết quả củanhững khóa đào tạo ngắn hạn nâng cao chất lượng về làm mẹ an toàn, chăm sóc sản khoa, chăm sóc sơ sinh cho đối tượng là bác sĩ sản khoa, HS, y sĩ sản nhi, nhân viên các phòng xét nghiệm, các nhà quản lý y tế cấp tỉnh, huyện, xã. Về chuyên môn, các đối tượng đều được học về: (1) HDQG về các DVCSSKSS cho cả cán bộ quản lý và người cung cấp dịch vụ (đào tạo cơ bản để nâng cao kiến thức và kỹ năng về chuẩn quốc gia); (2) cấp cứu sản khoa và sơ sinh; (3) XTTCGĐ3 của chuyển dạ. Ngoài ra, dự án còn đào tạo cho HS làm việc tại các bệnh viện tỉnh về kỹ năng giảng dạy cầm tay chỉ việc cho HS và CBYT tuyến huyện, xã. Phương pháp đào tạo chủ yếu tập
trung nhiều vào kỹ năng thực hành trên mô hình và được CBYT đánh giá hiệu quả cao[6]. Kết quả cụ thể như sau:
Với chương trình đào tạo cô đỡ thôn bản người dân tộc thiểu số 18 tháng tại 3 tỉnh: Hà Giang, Ninh Thuận và Kon Tum. Sau khi được đào tạo, các học viên có thể đảm nhiệm được những công việc cơ bản (đỡ đẻ thường, xác định yếu tố nguy cơ, xử trí ban đầu các biến chứng và chuyển tuyến) [6].
Về việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu và cơ bản, các bệnh viện đã thực hiện được đa số dịch vụ kỹ thuật cơ bản theo HDQG về các DVCSSKSS (2009) [4], và theo Quyết định số 385/2001/QĐ-BYT ngày 13 tháng 02 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế (BYT) về việc ban hành qui định nhiệm vụ kỹ thuật trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ sinh sản tại các cơ sở y tế, những dịch vụ sản khoa cơ bản được cung cấp, trong đó có đỡ đẻ thường, XTTCGĐ3 của chuyển dạ [6], [22]. Và
đến ngày 10/11/2014 Bộ Y tế đã ra quyết định Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ
và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ:
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT) được áp dụng cho tất cả các
trường hợp đẻ đường âm đạo [8].
Nhìn chung, sau can thiệp vào kiến thức đối với các đối tượng là CBYT sản khoa tăng đồng thời với việc nâng cao nhận thức về công việc và thực hành chăm sóc thai sản tốt hơn. Do đó, việc nghiên cứu kiến thức và thực hành của CBYT chăm sóc sản khoa nói chung và HS nói riêng có ý nghĩa quan trọng để có thể xây dựng những chương trình đào tạo thích hợp, nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa, góp phần vào an toàn chuyển dạ, rộng hơn làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong sơ sinh, hướng tới mục tiêu thiên niên kỷ [9].
Chương 2
MÔ TẢ VẪN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Mô tả thực trạng
Bệnh viện có quy mô 1000 giường bệnh nội trú; 08 phòng chức năng; 14 khoa lâm sàng; 09 khoa cận lâm sàng; 07 trung tâm. Bệnh viện Phụ - Sản Trung ương hiện nay không chỉ là cơ sở đầu ngành của chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch và sơ sinh mà còn là cơ sở đào tạo đại học, sau đại học; nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ về chuyên ngành phụ sản, sơ sinh trong phạm vi cả nước. Bệnh viện có bề dày truyền thống lịch sử, có đội ngũ giáo sư, bác sĩ được đào tạo cơ bản ở trong nước và được học tập nâng cao tay nghề ở các nước tiên tiến có ngành sản phụ khoa và chăm sóc sức khỏe sinh sản phát triển (Châu Âu, Mỹ, Nhật, Úc ...) có tay nghề cao, được rèn luyện trong thực tế, tâm huyết với nghề nghiệp. Hệ thống trang thiết bị phục vụ khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện được đầu tư theo hướng hiện đại, chuyên sâu. Các khoa, phòng, trung tâm của bệnh viện được trang bị đầy đủ các hệ thống máy xét nghiệm sinh hoá; huyết học;miễn dịch ... trong đó có nhiều hệ thống xét nghiệm mới được các quốc gia có nền y học tiên tiến trên thế giới đưa vào sử dụng như hệ thống Autodelfia (xét nghiệm sàng lọc trước sinh và sơ sinh); hệ thống Tendem Mass (sàng lọc các bệnh rối loạn chuyển hoá); hệ thống Sequensing (xét nghiệm QF-PCR) đã giúp thầy thuốc của bệnh viện chẩn đoán, xử trí chính xác các trường hợp bệnh.
Dưới thời Pháp thuộc, khu vực bệnh viện hiện nay là một nhà tu, sau là nhà thương Võ Tánh. Hoà bình lập lại, nhà thương được tu sửa lại làm nơi khám, chữa bệnh cho cán bộ, công nhân viên chức các cơ quan trung ương. Ngày19/7/1955, bác sĩ Hoàng Tích Trí, Bộ Trưởng Bộ Y tế ký Nghị định 615-ZYO/NĐ/3A quy định tổ chức các cơ quan kế cận và trực thuộc Bộ, chính thức thành lập bệnh viện “C” đặt nền móng đầu tiên cho bệnh viện Phụ - Sản Trung ương ngày nay. Ngày 08/11/1960, Bộ Y tế lại có QĐ 708/BYT sửa đổi, tổ chức lại bệnh viện “C” theo hướng chuyên khoa phụ sản. Trước sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật và nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân, ngày 14/5/1966 Thủ tướng Chính phủ Phạm Văn Đồng đã ký Quyết định số 88/CP đổi tên bệnh viện “C” thành Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh. Lần đầu tiên tại Việt Nam có mộtViện chuyên ngành nghiên cứu tình trạng sinh lý, bệnh lý của phụ nữ, của các bà mẹ và trẻ sơ sinh, hướng tới mục tiêu “Bảo vệ tốt sức khoẻ phụ nữ, các bà mẹ và trẻ sơ sinh, góp phần vào việc giải phóng phụ nữ, phát triển sản xuất, bảo vệ thế hệ tương lai của Tổ quốc”. Đến năm 2003, nhu cầu được