I. Cơ sở lý luận
7. Điều trị rối loạn loạn thần cấp và nhất thời
Căn cứ vào đặc điểm lâm sàng của rối loạn loạn thần cấp và nhất thời – Bệnh khởi phát đột ngột, cấp tính. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là các triệu chứng dương tính (hoang tưởng các loại, ảo giác các loại, các rối loạn cảm xúc, rối loạn hành vi tác phong…) Rối loạn diễn biến nhanh trong khoảng vài tuần đến một vài tháng, tiến triển thuận lợi, ít để lại di chứng. Vì vậy việc điều trị những rối loạn này phải phối hợp nhiều liệu pháp trong đó liệu pháp hóa được là quan trọng nhất, mà chủ yếu là các an thần kinh (với vai trò là thuốc
chống lại các triệu chứng dương tính như các hoang tưởng, ảo giác, các rối loạn cảm xúc…) Các nhóm thuốc giải lo âu, chỉnh khí sắc, thậm chí là các thuốc chống trầm cảm, kết hợp với các an thần kinh tạo nên liệu pháp điều trị hoàn chỉnh trong rối loạn thần cấp nói chung và rối loạn loạn thần cấp và nhất thời nói riêng.
7.1. Giới thiệu thuốc an thần kinh
Thuốc an thần kinh đầu tiên là chlopromazine do Charpentier tổng hợp năm 1950 và được đưa vào sử dụng trong lâm sàng từ năm 1952. Delay và Deniker xác nhận tác dụng của chlopromazine đối với bệnh nhân tâm thần kích động và định nghĩa thuốc an thần kinh theo năm tiêu chuẩn sau:
a. Những thuốc gây trạng thái ức chế về tâm thần vận động. b. Làm giảm sự kích động và gây hấn
c. Làm giảm sự tiến triển các triệu chứng loạn thần cấp tính và mạn tính d. Gây hội chứng ngoại tháp và rối loạn thần kinh thực vật
e. Có hiệu quả ưu thế ở phần dưới vỏ não, có hiệu quả chống loạn thần
* Tác dụng của thuốc an thần kinh
Thuốc an thần kinh chủ yếu để điều trị các rối loạn loạn thần, do đó còn gọi là thuốc chống loạn thần.
Các thuốc này có ba tác dụng:
- Tác dụng chống những triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác. - Tác dụng êm dịu, làm giảm những kích động vận động và lo âu. - Tác dụng cải thiện triệu chứng âm tính ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Ngoài các tác dụng điều trị, các thuốc an thần kinh còn có tác dụng không mong muốn làm bệnh nhân khó chịu và ảnh hưởng đến sự dung nạp thuốc của bệnh nhân.
7.2. Phân loại an thần kinh
An thần kinh được phân loại theo tác dụng lâm sàng hoặc theo cấu trúc hóa học.
Theo Deniker, tùy theo tác dụng trên lâm sàng, thuốc an thần kinh được phân ra làm bốn nhóm:
a. Các an thần kinh êm dịu: chlopromazine, levopromazine… b. Các an thần kinh trung gian: thioridazine, propericiazine c. Các an thần kinh đa năng: haloperidol, flufénazine… d. Các an thần kinh giải ức chế: sulpirid, trifupéridol… + Phân loại theo cấu trúc hóa học:
a. Các dẫn xuất họ phenothiazine: là một họ lớn nhất, cho chúng ta nhiều dẫn xuất nhất, với các đặc tính hóa học khác nhau.
b. Các dẫn xuất họ rauwolfia serpentina như reserpine hiện nay ít được sử dụng.
c. Các dẫn xuất nhóm buterophenon. d. Các dẫn xuất nhóm benzamid.
e. Nhóm thioxenthène và dibenzo – oxapine.
* Các thuốc an thần kinh không điển hình hoặc các thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai
- Amisulpiride (Solian): liều trung bình từ 100 đến 200mg/ngày có tác dụng với triệu chứng âm tính, còn liều từ 400 đến 800mg/ngày có tác dụng tốt đối với các triệu chứng dương tính.
- Clozapine (Leponex, Sizopine): liều trung bình từ 200 đến 450mg/ngày.
- Risperidone (Risperdal, Respidone): liều trung bình từ 10 đến 15mg/ngày. - Olanzapine (Zyprexa, Oliza…): liều trung bình từ 10 đến 15mg/ngày.
7.3. Tác dụng không mong muốn của an thần kinh
* Các biểu hiện hiện thần kinh của triệu chứng ngoại tháp
+ Loạn trương lực cơ cấp: xuất hiện lúc bắt đầu điều trị. Hay gặp hơn khi sử dụng các an thần kinh đa năng và hoạt hóa ở liều thấp.
+ Bất động: chậm chạp vận động, cảm xúc thờ ơ, ngủ gà, nhưng không ngủ thực sự; nét mặt ít biểu cảm, nhìn cố định, lời nói đơn điệu…
+ Hội chứng giống Parkinson do thuốc an thần kinh: biểu hiện bằng sự chậm chạp vận động, tăng trương lực cơ, uốn sáp, mất vận động tự dộng, giữ nguyên dáng.
+ Hội chứng bồn chồn bất an: Trạng thái rất khó chịu với bệnh nhân, bồn chồn bất an, đứng ngồi không yên.
+ Loạn động muộn: thường xuất hiện khi điều trị an thần kinh kéo dài. Rối loạn xuất hiện đầu tiên ở vùng miệng lưỡi, bằng các cử động nhai, cơ môi, làm méo mặt, giật cơ, lắc mình, núng nính... có thể có những cử động bất thường ở tay như múa giật, múa vờn. Đặc trưng là loạn động của môi “hội chứng mõm thỏ”.
+ Cơn co giật: tất cả các an thần kinh đều làm giảm ngưỡng gây co giật nên thận trọng ở những bệnh nhân động kinh.
* Các biểu hiện về thần kinh thực vật + Tác động trên hệ thống tim mạch.
- Nhịp nhanh, hạ huyết áp khi thay đổi thế, thường gặp khi sử dụng các an thần kinh êm dịu như levomépromazine, chlopromazine.
+ Ức chế phó giao cảm: khô miệng, táo bón, bí tiểu tiện, tăng nhãn áp. + Tác dụng trên điều hòa thân nhiệt: giảm hoặc tăng thân nhiệt.
* Hội chứng an thần kinh ác tính: Tiến triển trong vài giờ, tăng nhiệt độ tới 400 C cùng với sự xanh nhợt, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt, hội chứng ngoại tháp mạnh, co cứng và bất động; nhịp tim nhanh: 130 đến 140 lần/phút; huyết áp thay đổi, không ổn định, thường tăng huyết áp. Ý thức thường không rối loạn nhưng bệnh nhân mệt lả, lo âu. Nếu không được điều trị kịp thời bệnh nhân có thể dẫn đến hôn mê.
* Các tác dụng không mong muốn khác: tăng tiết sữa cả nam lẫn nữ; tăng cân, bất lực tình dục ở nam, mất kinh ở nữ; các rối loạn tâm thần (buồn ngủ, lú lẫn, giảm cảm xúc, trầm cảm…)
7.4. Điều trị rối loạn loạn thần cấp và nhất thời
Điều trị trạng thái loạn thần cấp cần tôn trọng một số nguyên tắc sau: - Rối loạn loạn thần cấp là một cấp cứu trong tâm thần, bệnh nhân phải được điều trị trong bệnh viện.
- Việc điều trị rối loạn loạn thần cấp và nhất thời chủ yếu bằng các an thần kinh. Vì những triệu chứng thường gặp của các rối loạn này là các triệu chứng dương tính (hoang tưởng, ảo giác, rối loạn hành vi…)
- Việc theo dõi sau khi ra khỏi giai đoạn loạn thần đầu tiên phụ thuộc vào việc chẩn đoán, và tiên lượng. Sau khi ra viện người bệnh tiếp tục điều trị duy trì từ 12 đến 18 tháng, nếu đã có tái phát nhiều lần thì điều trị phải kéo dài hơn để đề phòng tái cơn.
7.4.2. Điều trị cụ thể trong giai đoạn cấp * Điều trị bằng an thần kinh.
Lựa chọn an thần kinh, phải tuân thủ nguyên tắc sau:
- Tôn trọng các chỉ định và chống chỉ định: đối với trạng thái loạn thần cấp thường ít có chống chỉ định.
- Cần tham khảo sự thất bại hoặc thành công ở giai đoạn trước (nếu có), một an thần kinh có tác dụng và dung nạp tốt ở giai đoạn trước đó phải được lựa chọn đầu tiên trong giai đoạn loạn thần cấp hiện tại để điều trị cho bệnh nhân.
An thần kinh cổ điển có tác dụng tốt điều trị các triệu chứng loạn thần là haloperidol hoặc kết hợp với chlopromazine (Aminazin). Các thuốc này được sử dụng nhiều nhất vì có tác dụng tốt với các hoang tưởng và các ảo giác. Thuốc còn có tác dụng làm giảm lo âu mà đây là triệu chứng thường gặp trong rối loạn loạn thần cấp và nhất thời. Có thể kết hợp an thần kinh với thuốc bình thản thuộc nhóm benzodiazépine.
Lựa chọn liều lượng an thần kinh theo một số tác giả, căn cứ vào các yếu tố sau:
- Liều thông thường có tác dụng trên bệnh nhân được khuyến cáo (căn cứ vào thể trạng, giới tính bệnh nhân…).
- Liều trung bình tác dụng được khuyến cáo, nhưng các thầy thuốc cần lưu ý liều thuốc có tác dụng rất thay đổi từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác.
- Sự thuyên giảm của các triệu chứng loạn thần, giúp các thầy thuốc biết liều thích hợp có tác dụng để tiếp tục duy trì điều trị về sau.
Có tác giả cho rằng cần sử dụng liều cao an thần kinh ngay từ đầu, sau đó sẽ điều chỉnh theo sự dung nạp của bệnh nhân và hiệu quả của thuốc, giảm dần trong hai hoặc bốn tuần tùy thuộc vào sự cải thiện các triệu chứng.
Khi không có những chỉ dẫn nào hoặc lần đầu điều trị, chọn liều ban đầu có thể là 5 đến 10 mg/ngày với haloperidol, liều thích hợp tùy thuộc vào mức độ nặng của triệu chứng. Nếu xuất hiện sự an dịu ngay từ những lần đầu sử dụng thuốc thì sẽ giữ nguyên liều này và theo dõi sự xuất hiện các dấu hiệu cải thiện, có một số bệnh nhân khỏi bệnh khi chỉ cần điều trị ở liều thấp. Nếu bệnh nhân không có sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng có thể tăng liều an thần kinh lên.
Về nguyên tắc, liều có tác dụng với các triệu chứng loạn thần có thể đạt được từ 5 đến 10 ngày, nếu không có sự cải thiện các triệu chứng và không có sự an dịu thì phải tiếp tục tăng liều thêm, vì sự nhạy cảm của từng cá thể đối với thuốc an thần kinh là khác nhau. Có những bệnh nhân có thể sử dụng tới 40mg haloperidol/ ngày hoặc cao hơn nữa trong những trường hợp kháng với liều thông thường và chưa thấy xuất hiện tác dụng không mong muốn. Một số tác giả cho rằng cách này tốt hơn là thay đổi an thần kinh khác.
Việc chia liều: Có tác giả cho rằng sử dụng an thần kinh từ hai đến ba lần trong ngày, nhưng với các trường hợp thuốc gây ngủ nhiều vào ban ngày thì tốt nhất là dùng một lần vào buổi tối.
Đường sử dụng: Nếu bệnh nhân chống đối hoặc cần tác dụng nhanh của thuốc thì có thể cho tiêm bắp ngay từ đầu điều trị. Điều này cho phép theo dõi được tác dụng của thuốc trên bệnh nhân, sau đó nếu có thể được thì cho bệnh nhân uống.
- Sự xuất hiện của các tác dụng không mong muốn, nếu thấy xuất hiện bất kỳ tác dụng không mong muốn nào cũng cần điều trị ngay. Các thầy thuốc cần chú ý đặc biệt hội chứng an thần kinh ác tính, nếu thấy tăng thân nhiệt thì phải xem xét có phải đây là dấu hiệu hội chứng an thần kinh ác tính hay không? Chỉ định thuốc kháng Parkinson về mặt lý thuyết trong trường hợp xuất hiện hội chứng giống Parkinson hoặc cơn loạn trương lực cơ cấp. Nhưng thực tế, khi các an thần kinh thường được coi là nguyên nhân của các tác dụng về thần kinh, sử dụng một cách có hệ thống kháng Parkinson thường được chấp nhận nhằm mục đích tránh sự xuất hiện các tác dụng không mong muốn có thể cản trở sự cộng tác điều trị của bệnh nhân.
- Các dấu hiệu đầu tiên về sự cải thiện lâm sàng: nếu như an thần kinh được chọn lựa là có hiệu quả, người ta có thể thấy sự cải thiện rất sớm trên các triệu chứng như kích động, lo âu (từ một đến năm ngày).
Mặc dù đơn trị liệu an thần kinh thường thích hợp, nhưng điều trị kết hợp các an thần kinh có thể được chỉ định trong một số trường hợp để tăng hiệu quả điều trị.
* Điều trị phối hợp
Thuốc bình thản hoặc giải lo âu, ít khi cần sử dụng vì tác dụng an dịu của các an thần kinh. Trong những trường hợp mất ngủ, thì sử dụng an thần kinh an dịu phù hợp hơn là sử dụng một loại thuốc ngủ.
Một số tác giả nhận thấy chỉ định điều trị sốc điện trong một số những trường hợp: Bệnh nhân có biểu hiện loạn thần dữ dội, kích động chống đối, tấn công những người xung quanh hoặc trong những trường hợp từ chối ăn uống. Cách hay được sử dụng là an thần kinh vẫn tiếp tục được sử dụng trong và sau sốc điện, các thuốc bình thản phải được giảm liều hoặc ngừng sử dụng vì tác dụng chống co giật của chúng.
7.4.3. Sử dụng an thần kinh thế hệ mới điều trị rối loạn loạn thần cấp và nhất thời
Thời gian gần đây các an thần kinh mới ra đời (an thần kinh không điển hình), với những ưu điểm là vừa có tác dụng chống các triệu chứng dương tính lại có tác dụng cải thiện các triệu chứng âm tính đồng thời ít tác dụng ngoại tháp so với các an thần kinh cổ điển. Có nhiều nghiên cứu so sánh tác dụng điều trị của an thần kinh mới so với các an thần kinh cổ điển trên bệnh nhân ở giai đoạn đầu tiên của tâm thần phân liệt hoặc tâm thần phân liệt khởi đầu cấp hoặc rối loạn loạn thần cấp và nhất thời.
Với risperidone: Một số nghiên cứu sử dụng risperidone với liều lượng không cao 2 đến 4mg/ngày ở bệnh nhân rối loạn loạn thần cấp và nhất thời, tâm thần phân liệt khởi đầu cấp cho thấy: sau tám tuần điều trị cho kết quả rất tốt, cải thiện tốt cả triệu chứng dương tính và âm tính (đánh giá bằng thang PANSS và tháng BPRS), ít tác dụng không mong muốn và không có bệnh nhân nào có tác dụng này nặng.
Với olanzapine: Các nghiên cứu so sánh sử dụng olanzapine và haloperidol trong điều trị giai đoạn đầu của tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt sau từ sáu đến tám tuần điều trị, cho thấy thuốc có tác dụng tốt với các triệu chứng dương tính tương đương với haloperidol, còn với các triệu chứng âm tính có sự cải thiện rõ rệt khi so sánh với các điều trị bằng haloperidol. Tác dụng không mong muốn ít gặp khi sử dụng olanzapine, tỷ lệ bệnh nhân phải điều trị cấp cứu hội chứng giống Parkinson ở nhóm olanzapine thấp hơn nhiều so với nhóm haloperidol. Số bệnh nhân phải dùng thuốc kháng cholinergic ở nhóm olanzapine là 13,6% thấp hơn nhiều so với nhóm haloperidol (41,7%)… Tuy nhiên các tác giả cũng nhận thấy bệnh nhân tăng cân nhiều hơn ở nhóm điều trị bằng olanzapin…
Với amisulpiride: có nhiều nghiên cứu về sử dụng thuốc này trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt hoặc một số trạng thái rối loạn loạn thần cấp cho kết quả tốt. Thuốc có tác dụng tốt với cả triệu chứng dương tính và âm tính, ít gây tác dụng ngoại tháp.
Đi đôi với điều trị hóa dược thì công tác chăm sóc và quản lý người bệnh rối loạn loạn thần cấp và nhất thời vô cùng quan trọng. Ngoài những đặc điểm chung của chăm sóc bệnh nhân rối loạn tâm thần được áp dụng thì việc xây dựng quy trình chăm sóc bệnh nhân RLLT cấp và nhất thời cần sớm được xây dựng cụ thể.
8. Chăm sóc và quản lý người bệnh RLLT 8.1. Nhận định triệu chứng:
Giai đoạn cấp tính: hoang tưởng các loại, các ảo giác, các rối loạn ngôn
ngữ, rối loạn hành vi tác phong… Nếu có rối loạn cảm xúc thì các triệu chứng này không đủ đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán của cơn hưng cảm hay trầm cảm. Các triệu chứng này thay đổi liên tục thậm chí trong một ngày. Tuỳ thể lâm sàng mà có các triệu chứng khác nhau, người bệnh hưng phấn tâm lý, kích động, căng trương lực bất động, tự kỷ, thiếu hoà hợp, trầm cảm có hoang tưởng bị tội dẫn tới hành vi tự sát. Ở giai đoạn này thông thường bệnh nhân phủ định bệnh không chấp nhận điều trị và tìm cách trốn viện.
8.2. Những vấn đề cần chăm sóc
- Người bệnh không tự chăm sóc được bản thân. - Người bệnh có nguy cơ gặp nguy hiểm.
- Người bệnh nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng. - Người bệnh không dùng thuốc theo chỉ dẫn.
- Người bệnh có nguy cơ gây nguy hiểm cho người xung quanh. - Người bệnh có ý tưởng và hành vi tự sát.
8.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Theo dõi đánh giá các triệu chứng để phân loại bệnh nhân, từ đó có kế