2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.2. Cơ sở thực tiễn
đang phát triển. Sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật hiệu quả rất quan trọng, bởi vì sản phụ trải qua mổ lấy thai phải hết sức tránh đau trong và sau phẫu thuật là uu tiên cao nhất cho họ.
Quản lý đau sau mổ có thể có tác đụng lâu dài, vì đau sau phẫu thuật cấp tính nghiêm trọng có liên quan đến đau kéo dài, sử dụng opioid cao hon, phục hồi chức năng chậm, và tăng trầm cảm sau sinh. Giảm đau hiệu quả sau mổ lấy thai giúp sản phụ cải thiện khả năng hoạt động và tuong tác với con của họ.
Kế hoạch cụ thể của từng bệnh nhân cần đuợc xác định trong bối cảnh của bất kỳ bệnh tật nội khoa hay tâm thần, đau mãn tính, và truớc khi phẫu thuật hoặc các kinh nghiệm sau khi sinh.
Hiệp hội đau Hoa Kỳ khuyến cáo kế hoạch quản lý đau sau phẫu thuật nên bắt đầu ngay giai đoạn tiền phẫu. Bác si nên tập trung trên từng cá nhân cho việc quản lý đau chu phẫu, thông qua cách tiếp cận đa phuong thức. So sánh với các ca phẫu thuật khác, xây dựng kế hoạch gây mê tối uu và giảm đau cho mổ lấy thai liên quan đến một số khác biệt sau:
– Phẫu thuật mổ lấy thai hầu hết đuợc gây tê trục thần kinh, và sản phụ vẫn còn tỉnh.
– Thuốc giảm đau đuợc dùng giới hạn, vì lo ngại thuốc di chuyển qua tử cung nhau
– Khả nang di chuyển thuốc giảm đau cho trẻ so sinh bú sữa mẹ nên đuợc xem xét
– Tính di động tối đa cho các bà mẹ để dễ dàng cham sóc trẻ so sinh tốt nhất là cực kỳ quan trọng.
Tùy chọn giảm đau thích hợp cho hầu hết các bệnh nhân, nhung có nhiều phụ nữ có bệnh nôi khoa đi kèm cần đuợc cân nhắc đặc biệt. Các tình trạng đòi hỏi sự thay đổi quản lý đau bao gồm đau mãn tính, ngung thở tắc nghẽn khi ngủ, và các chống chỉ định gây tê trục thần kinh.
Huớng dẫn thực hành gây mê sản khoa của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ và huớng dẫn thực hành lâm sàng của hiệp hội đau Hoa Kỳ đều đề xuất sử dụng thuờng quy gây tê trục thần kinh cho mổ lấy thai. Việc sử dụng gây tê trục thần kinh cho mổ lấy thai đuợc khuyến khích vì giảm nguy co mẹ và cải thiện kết quả thai
nhi, nhung lợi ích bổ sung của giảm đau sau phẫu thuật tốt hon với việc sử dụng opioid trong khoang duới nhện. Phác đồ chuẩn cho gây mê mổ lấy thai bao gồm kết hợp thuốc tê và opioid (vd, fentanyl). Mặc dù không có thuốc nào cho tác dụng giảm đau sau phẫu thuật kéo dài, nhung nên cho thuốc giảm đau sớm trong giai đoạn hồi phục hậu phẫu để đến khi các opioid tác dụng kéo dài trong khoang duới nhện bắt dầu tác dụng; morphine trong khoang duới nhện bắt đầu có tác dụng giảm đau sau khoảng 60 đến 90 phút.
Morphine trong khoang duới nhện
Kể từ lần đầu tiên sử dụng morphine trong khoang duới nhện vào nam 1979, việc sử dụng opioid trong khoang duới nhện đã trở nên phổ biến trong thực hành lâm sàng gây mê hiện tại. Opioid trong khoang duới nhện thuờng đuợc sử dụng cho giảm đau sau phẫu thuật trong phẫu thuật sản và phụ khoa, phẫu thuật chỉnh hình khớp và cột sống, phẫu thuật ngực, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật tim, phẫu thuật nhi khoa, phẫu thuật tiết niệu và Phẫu thuật bụng. Morphine trong khoang duới nhện là tiêu chuẩn vàng để điều trị đau sau mổ lấy thai, thuốc có tác dụng giảm đau kéo dài từ 14 đến 36 giờ. Liều tối uu của morphin khoang duới nhện thích hợp cho mọi bệnh nhân chua đuợc xác định, nhung có xu huớng sử dụng liều thấp để cung cấp mức độ giảm đau sau phẫu thuật hợp lý với tỷ lệ tác dụng phụ thấp nhất. Milner et al. Cho thấy liều 0,1 mg morphine trong khoang duới nhện cho tác dụng giảm đau có thể so sánh với liều 0,2 mg nhung ít gây buồn nôn và nôn. Khi so sánh liều 0,1, 0,2, và 0,3 mg morphine trong khoang duới nhện, Sarvela et al. kết luận rằng liều 0,1 mg morphine trong khoang duới nhện cho tác dụng giảm đau sau mổ tối uu cho mổ lấy thai.
Sử dụng liều cao cho thời gian giảm đau kéo dài hon nhung tác dụng phụ tang, buồn nôn, nôn và ngứa. Tác dụng phụ có thể đuợc giảm thiểu với việc lựa chọn liều morphine thích hợp, cung nhu với các chiến luợc dự phòng và diều trị thích hợp. Bệnh nhân sẽ có tần suất thấp nôn và buồn nôn khì dùng liều thấp (50– 100 µg) hon là liều cao (>100–250 µg). Quan trọng hon là không có nghiên cứu nào báo cáo suy hô hấp trên bất kỳ bệnh nhân nào dùng với liều morphine đuợc kể trên. Mặc dù những phụ nữ có ngừng thở lúc ngủ do tắc nghẽn và bệnh béo phì có khả nang tang nguy co suy hô hấp, morphine trong tủy sống và ngoài màng cứng không
nên tránh ở những bệnh nhân này, vì opioid trục thần kinh cung cấp hiệu quả giảm đau cao hơn và ít nguy co ức chế hô hấp hơn so với opioid tiêm tinh mạch.
Morphine ngoài màng cứng.
Mặc dù hầu hết các ca mổ lấy thai chủ động đuợc thực hiện với gây tê tủy sống, nhưng những truờng hợp mổ lấy thai khác thuờng thực hiện ở sản phụ đang chuyển dạ và đã có đặt catheter ngoài màng cứng để giảm đau chuyển dạ. Ðối với những bệnh nhân này, các catheter ngoài màng cứng có thể đuợc sử dụng cho morphine ngoài màng cứng để giảm đau sau phẫu thuật. Liều tối uu là 2 đến 4 mg, liều cao hơn không chứng minh hiệu quả hơn. Nghiên cứu so sánh morphine khoang duới nhện và ngoài màng cứng thấy hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ như nhau.Tuy nhiên, morphine tủy sống thuờng thích hợp hơn ngoài màng cứng do liều opioid thấp hơn và do đó ít có khả năng thuốc qua trẻ sơ sinh.
Hydromorphone trong khoang duới nhện
Do số luợng morphine không chứa chất bảo quản cung cấp không đủ, gần đây tại Hoa Kỳ, nguời ta đã đạt đuợc nhiều kinh nghiệm hon với việc sử dụng hydromorphone trong khoang duới nhện.
Nghiên cứu gần đây xác định tỷ lệ liều của morphine trong khoang duới nhện đối với hydromorphone trong khoang duới nhện là 2:1. Cả hai loại thuốc đều cho tỷ lệ hài lòng cao cho bệnh nhân, và tác dụng phụ nhu buồn nôn và ngứa không khác nhau giữa các nhóm. Vì morphine ưa nuớc hơn nên tác dụng giảm đau sau một liều duy nhất có thể kéo dài hon so với hydromorphone.
Thuốc giảm đau đường tinh mạch và đường uống – Acetaminophen
– Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) – Kết hợp acetaminophen and NSAIDs
– Dexamethasone – Ketamine – Opioids
Opioids trục thần kinh cho hiệu quả giảm đau tốt đau sau mổ lấy thai, nhưng phần lớn sản phụ vẫn đòi hỏi thêm thuốc giảm đau. Bổ sung thêm thuốc không opioid để cải thiện giảm đau và giảm tác dụng phụ của opioids. Hạn chế dùng thuốc
opioids đuờng uống và đuờng tinh mạch cùng với các thuốc không opioid là đặc biệt quan trọng, bởi vì 1/300 phụ nữ không dùng opioid trở thành nguời thuờng xuyên dùng opioid sau mổ lấy thai. Thông qua cơ chế khác nhau ở nhiều vị trí thụ thể, giảm đau đa phuong thức là giảm đau tốt nhất và giảm sử dụng opioid khi so sánh với chỉ sử dụng một thuốc giảm đau.
Acetaminophen
Thuờng đuợc sử dụng rộng rãi trong giai đoạn hậu phẫu và giảm đuợc khoảng 20% dùng opioid, với tác dụng phụ tối thiểu và có thể dùng kéo dài 2 – 3 ngày sau mổ lấy thai.
Thuốc kháng viêm Nonsteroidal
NSAIDs là thành phần then chốt trong giảm đau đa phương thức giai đoạn hậu phẫu. NSAIDs làm giảm diểm số đau, đặc biệt liên quan đến đau có thắt nội tạng. Sử dụng NSAIDs làm giảm 30% to 50% dùng opioid và có thể giảm tần suất liên quan đến tác dụng phụ của opioids. Sử dụng NSAIDs không chọn lọc có liên quan đáng kể về mặt thống kê chảy máu phẫu thuật, và nên sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có nguy co tang chảy máu. Không có bằng chứng NSAIDs ảnh huởng trên hệ tim mạch, xuất huyết dạ dày, hoặc suy thận ở bệnh nhân có chức nang thận bình thuờng truớc mổ, nhưng các bác sĩ cũng nên cân nhắc các tác dụng có hại của NSAIDs ở bệnh nhân có nguy co(tiền sản giật kèm suy thận). Ðối với bệnh nhân có sự cầm máu tốt trong phẫu thuật, NSAIDs nên cho thuờng quy ngay giai đoạn hậu phẫu. Hiện chua có nghiên cứu đánh giá hiệu quả tuong quan của NSAID này so với loại NSAID khác, vì vậy chỉ có thể dựa trên tình trạng những thuốc có sẵn và dữ liệu an toàn cho con bú
Các chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase (COX) 2 nhu celecoxib làm giảm nguy co tiêu hóa và huyết học liên quan đến các NSAIDs không chọn lọc. Cho đến nay, không có thử nghiệm nào so sánh kết quả của NSAID chọn lọc so với NSAID không chọn lọc để giảm đau cho mổ lấy thai. Các nghiên cứu về ức chế COX2 cho giảm đau sau mổ lấy thai cho hiệu quả giảm đau giới hạn, do đó chỉ sử đụng cho những bệnh nhân mà không đùng duợc NSAIĐs không chọn lọc.
Kết hợp Acetaminophen và thuốc kháng viêm nonsteroiđ
đùng kết hợp dể giảm dau sau mổ lấy thai ở bệnh nhân không có chống chỉ dịnh. Acetaminophen và kháng viêm nonsteroiđ tốt nhất nên cho cùng một thời diểm để bệnh nhân không gián đoạn thuốc và điều duỡng cung không quá tải công việc.Với chi phí cao hon và thiếu bằng chứng rõ ràng về giảm đau, tiêm tinh mạch NSAID và acetaminophen không đuợc khuyến cáo so với dùng đuờng uống. Tuy nhiên, đuờng tinh mạch là lựa chọn tốt cho bệnh nhân chưa dung nạp uống hoặc buồn nôn hoặc nôn ói.
Dexamethasone
Glucocorticoid có đặc tính giảm đau và chống nôn ngoài tác dụng kháng viêm. Sử dụng một liều duy nhất dexamethasone chu phẫu cho thấy cải thiện giảm đau so với giả đuợc ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật duới gây mê toàn thân, nhưng liên kết với mức đường huyết cao hon 24 giờ sau phẫu thuật và nên tránh ở những bệnh nhân có đề kháng insulin. Lành vết mổ và tỉ lệ nhiễm trùng không tang nếu chỉ cho một liều duy nhất Dexamethasone. Ðối với bệnh nhân mổ lấy thai duợc gây mê tủy sống có kết hợp morphine tủy sống liều thấp, một liều dexamethasone truớc khi phẫu thuật giảm đáng kể tỷ lệ buồn nôn và nôn mửa, và giảm đau cũng được cải thiện vào ngày đầu sau mổ. Liều dùng từ 1,25 – 20mg, và liều tối uu chua đuợc xác định.
Ketamine
Ketamine liều thấp (10-15 mg) có tác dụng giảm đau và giảm liều opioid trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật không sản khoa và mổ lấy thai duới gây mê tổng quát. Ðối với bệnh nhân trải qua mổ lấy thai với gây tê tủy sống và sử dụng morphine trong khoang duới nhện, một liều duy nhất ketamine sau khi sinh không có lợi ích giảm đau. Tuy nhiên, ketamine đã kết hợp với cải thiện giảm đau đuợc ở bệnh nhân trải qua mổ lấy thai mà không dùng morphine trong khoang duới nhện . Ảo giác hoặc xáo trộn giấc mo liên kết với liều thấp ketamine đuợc báo cáo nhung ít gặp, trái lại chóng mặt, quay cuồng, hoặc hiệu ứng thị giác thì thuờng gặp. liều ketamine 10 mg đã kết hợp với điểm đau thấp hon 2 tuần sau khi sinh, và thuốc có thể có vai trò cho những bệnh nhân có nguy co bị đau mạn tính sau phẫu thuật.
Opioids
đau với opioid khoang duới nhện và các thuốc bổ trợ không opioid khác sớm mà không đủ. Các thuốc opioid tĩnh mạch không giảm đau tốt hơn so với opioid uống, nhưng có nhiều tác dụng phụ hơn và tính di động hạn chế sau mổ lấy thai; do đó, việc sử dụng opioid uống đuợc ưu tiên. Oxycodone, hydrocodone và tramadol là các opioid uống thuờng dùng sau mổ lấy thai. Codein không được khuyến cáo vì sự biến đổi về chuyển hóa và duợc học ở mẹ và trẻ so sinh có thể ảnh huởng đến hiệu quả và tác dụng phụ. Opioid tinh mạch nên dành cho bệnh nhân đau nặng hoặc không dung nạp bằng đuờng uống. Khi cần tiêm tinh mạch opioid thời gian dài, giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (không sử dụng liều truyền co bản) thích hợp hon vì hiệu quả giảm đau và sự hài lòng của bệnh nhân cao hơn.
Gây tê cục bộ – Tiêm thấm vết mổ
– Phong bế co ngang bụng và co vuông thắt lưng
Tiêm thấm vết mổ là phương pháp thuờng dùng để bổ sung giảm đau cho phẫu thuật bụng. Một phân tích gộp so sánh tiêm thấm vết mổ với giảm đau ngoài màng cứng cho phẫu thuật bụng chỉ ra có thể so sánh điểm số đau ở thời điểm 24 và 48 giờ. Sản phụ mổ sanh với gây mê có thể lợi ích từ gây tê cục bộ thông qua tiêm thấm hoặc làm TAP block (Transversus abđominis plane).
Tuy nhiên, ở bệnh nhân gây tê tủy sống và đùng opioiđ trục thần kinh, lợi ích từ một liều thuốc tê duy nhất của tiêm thấm vết mổ rất hạn chế. Liều duy nhất tiêm thấm vết mổ ở thời diểm phẫu thuật không chắc kéo dài hơn thời gian tê trục thần kinh, chỉ tác động đến đau đau thân thể (không đau nội tạng), và hiệu quả có thể thay đổi.
Truyền thuốc tê qua catheter cung đuợc gợi ý để thay thế cách tiêm thấm liều duy nhất. Truyền thuốc tê liên tục trên vết mổ làm giảm điểm số đau, dùng opiod, và buồn nôn, nôn mửa liên quan đến opiod dến 48 giờ sau mổ. Tuy nhiên, kỹ thuật truyền thuốc tê giảm đau ít hiệu quả hon opioid trục thần kinh và NSAIDs. Nếu chọn, tiêm thấm vết mổ nên cân nhắc nhu một phần điều trị đa phuong thức, và catheter nên đặt duới cân, thích hợp hon duới da hay trên cân để cho hiệu quả tốt nhất.
vết mổ trong gây tê cục bộ. Dexamethasone 16 mg thêm vào cùng thuốc tê cho nhỏ giọt vào duới da vào vết mổ để kéo dài giảm đau so với chỉ dùng thuốc tê đon độc.
Diclofenac (300 mg trên 48 hours) nhỏ giọt vào vết mổ cho giảm đau hon cùng liều cho tinh mạch. Nhỏ giọt magnesium sulfate (750 mg bổ trợ cho ropivacaine) kéo dài thời gian giảm đau hon chỉ dùng thuốc tê mà không liên kết với bất kỳ tác dụng phụ nào. Thêm ketorolac (30 mg trên 48 hours) cùng với thuốc tê nhỏ giọt vào vết mổ liên kết với những mức thấp nhất các chất trung gian gây viêm cung nhu ít đau và giảm đau sau mổ lầy thai. Các nghiên cứu so sánh sự an toàn của nhỏ giọt vết thương đối với cho thuốc toàn thân nhu NSAIDs or glucocorticoids nên thực hiện truớc khi làm nhỏ giọt vết thuong với thuốc bổ trợ này có thể đuợc khuyến cáo nhu là thực hành chuẩn
Phong bế co ngang bụng và co vuông thắt lung
Giảm đau không có ý nghĩa và lợi ích hạn chế opioid trong Tap block thông thuờng sau mổ lấy thai ở sản phụ đuợc dùng morphin trong khoang dưới nhện. Ở những sản phụ đuợc gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống và ngoài màng cứng không dùng morphin, TAP blocks có thể cải thiện đáng kể đau hậu phẫu và giảm dùng opioid. TAP blocks có tác dụng giảm dau tuong tự dùng thuốc tê truyền nhỏ giọt liên tục ở vị trí vết mổ. Thời gian phong bế cảm giác với một liều TAP block giới hạn từ 6 – 12 giờ, tác dụng giảm đau trung bình 9.5 giờ (8.5–11.9 giờ). TAP blocks cung dùng hiệu quả cho giảm đau sau mổ ở bệnh nhân không đáp ứng với giảm đau thông thuờng. Truớc khi dùng TAP blocks, các bác sĩ nên đánh giá bản chất và vị trí đau vì, cung như tiêm thấm thuốc tê vào vết mổ, TAP blocks chủ yếu hiệu quả với đau thân thể (da, co,xuong khớp..) hon là đau nội tạng và đau quặn. Nghiên cứu so sánh TAP blocks với morphine trong khoang duới nhện cho thấy