Giải pháp để giải quyết vấn đề đã được mô tả trong trong Chương, sau khi xây dựng xong quy trình phòng ngừa và chăm sóc loét áp lực theo khuyến cáo NPUAP và được thông qua bởi các Hội đồng chuyên môn của Bệnh viện, qui trình mới được triển khai áp dụng trên nhóm người bệnh can thiệp (nhóm 1) và so sánh với nhóm chứng (nhóm 2). Trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 7 năm 2020
đã thực hiện trên 140 người bệnh nằm tại khoa (70 người bệnh mỗi nhóm). Các vấn đề được bàn luận từ kết quả cụ thể như sau:
3.2.1. Kết quả đạt được khi áp dụng gói chăm sóc loét áp lực mới
Người bệnh trong 2 nhóm tương đồng nhau về điểm đánh giá rủi ro Waterlow, tuổi trung bình của hai nhóm nằm trong khoảng từ 60 đến 70 tuổi, là nhóm tuổi có nguy cơ loét cao, bệnh lý viêm phổi, COPD chiếm tỷ lệ cao trong hai nhóm [Bảng 2.1]
Thời gian nằm viện dưới 7 ngày và từ 7-14 ngày của nhóm 1cao hơn nhóm 2 nhưng thời gian nằm viện trên 14 ngày của nhóm 2 cao hơn nhóm 1 là 24,3%(p<0,05). Kết quả này[Biểu đồ 2.2] cũng là vấn đề cần xem xét, liệu có mối liên quan giữa hậu quả của loét với việc kéo dài ngày điều trị như khuyến cáo của nhiều nghiên cứu khác đã nêu trên[Chương 1]
Thời gian xuất hiện loét trong 48h sau vào khoa và loét muộn sau 8 ngày vào khoa của nhóm 2 cao hơn nhóm 1, đặc biệt là loét sau 8 ngày của nhóm 2 là 7,1%. Số người bệnh không bị loét ở nhóm 1 là 87,1%,nhóm 2 là 77,1%[Biểu đồ 2.3]
Tỷ lệ lưu hành và tỷ lệ mắc của nhóm 2 cùng cao hơn nhóm 1, tỷ lệ mắc của nhóm 1 chỉ có 8,6% trong khi nhóm 2 là 12,9%, kéo theo đó tỷ lệ lưu hành của nhóm 2 cũng cao hơn nhóm 1 là 12,9% và 18,6%[Biểu đồ 2.4]
Việc phân loại loét áp lực cũng thường phải lặp lại vì thông thường tổn thương sẽ tiến triển theo chiều hướng tốt hay không còn phụ thuộc vào giai đoạn xuất hiện và các yếu tố nội sinh, ngoại sinh, chăm sóc….. Số liệu phân loại trong chuyên đề này đề cập đến là phân loại cho lần phát hiện đầu tiên[Biểu đồ 2.5]. Loét giai đoạn 3, giai đoạn 4, tổn thương mô sâu nằm ở nhóm loét trước vào khoa. Trong nhóm 1 tỷ lệ loét giai đoạn 1 cao hơn nhóm 2 trong khi đó nhóm 2 loét giai đoạn 2 lại cao hơn nhóm 1. Số liệu này cho thấy việc phát hiện sớm tổn thương da giai đoạn 1 và có kế hoạch chăm sóc kịp thời thì khả năng xảy ra loét tiến triển sẽ ít hơn và ở nội dung đánh giá nguy cơ và chăm sóc da của nhóm 1cũng cao hơn nhóm 2. Tỷ lệ loét giai đoạn 2 tương đương phù hợp với thực trạng trước áp dụng, thông thường khi phát hiện loét thì thường là ở gia đoạn 2 và không xác định giai đoạn với những người bệnh nặng, diễn biến phức tạp hoặc chống chỉ định xoay trở
Trong 5 nội dung của gói dự phòng loét thì ở nhóm 1 việc đánh giá người bệnh trong 8h đầu sau nhập khoa đã thực hiện đạt trên 94% trong khi đó ở nhóm 2 chỉ đạt 60%(p<0,05). Người bệnh trong nhóm 1 khi có guidline hướng dẫn thì việc đánh giá nguy cơ và giải quyết nguy cơ trong những giờ đầu sau nhập viện được chú trọng hơn, đây là một yếu tố rất quan trọng để phòng ngừa loét vì khi đánh giá các yếu tố nguy cơ ngoại sinh sẽ được
loại bỏ sớm, ví dụ như khi người bệnh có áp lực áp lực thì giải phóng áp lực sẽ loại bỏ được nguy cơ gây loét. Tuy nhiên có những người bệnh trong gia đoạn không có chỉ định xoay trở hoặc sau đại phẫu thuật, có nhiều thủ thuật xâm lấn thì việc đánh giá và giải quyết nguy cơ sẽ rất khó khăn
Nội dung chăm sóc da ở nhóm 1 là 81,4% trong khi ở nhóm 2 là 20%(p<0,05). Đây cũng là một nội dung rất quan trọng vì da chính là hàng rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể và thường là vùng tổn thương đầu tiên, việc chăm sóc da nhằm tăng cường sức chịu đựng của da, duy trì cung cấp oxy vùng tì đè, làm giảm nguy cơ phát triển loét do tì đè, phục hồi màng lipit trên da và đặc biệt là phát hiện sớm
loét giai đoạn 1 để có kế hoạch chăm sóc kịp thời vì giai đoạn 1 là giai đoạn dễ hồi phục nhất khi chưa mất lớp thượng bì thì các thành phần bên dưới vẫn được bảo vệ. Nhưng cơ chế này không phù hợp khi có tổn thương mô bên dưới da do tác động của lực cắt, kéo. Phần da vẫn nguyên vẹn nhưng các mô bên dưới đã tổn thương. Vì vậy việc trang bị cho điều dưỡng những kiến thức chấn thương áp lực để nhận định, đưa ra chẩn đoán và kế hoạch chăm sóc kịp thời là rất cần thiết.
Thực tế thì việc thay đổi tư thế giải phóng áp lực cho người bệnh sẽ quyết định nhiều đến việc có loét áp lực và loét áp lực tiến triển hay không, vì vậy việc thay đổi tư thế cho đã được nhóm nghiên đặt lên hàng đầu. Thay đổi tư thế 2h/l và giải phóng áp lực nhóm 1 là 71,4%, nhóm 2 là 31,4%. Để đạt được tỷ lệ này ở nhóm 1
Hình 3.1: Kiểm tra da người bệnh
là sự cố gắng lớn vì nhân lực điều dưỡng mỏng, một số điều dưỡng có chiều cao và cân nặng khiêm tốn so với những người bệnh có thể trạng béo phì, chính vì vậy việc bổ sung nhân lực và trang bị cho điều dưỡng những kỹ năng xoay trở người bệnh là rất cần thiết.
Nội dung đánh giá dinh dưỡng thấp ở cả hai nhóm, khoảng từ 33% đến 43%. Dinh dưỡng cho người bệnh nói chung và người bệnh tại các đợn vị điều trị tích cực nói riêng có vai trò rất quan trọng, tuy nhiên vấn đề này chưa nhận được sự quan tâm đúng mức vì khi người bệnh vào viện thì vấn đề được quan tâm nhiều đến là giải quyết nguyên nhân, triệu chứng bệnh hơn nữa vấn đề chi trả cho dinh dưỡng còn phụ thuộc vào khả năng của người bệnh và gia đình người bệnh.
Tỷ lệ tư vấn cho người bệnh và gia đình người bệnh là 40% ở nhóm 1 và 32,9% ở nhóm 2[Bảng 2.2] không có sự khác biệt nhiều.Tư vấn cho người bệnh về loét áp lực cũng đòi hỏi người tư vấn phải có kiến thức bệnh và có kỹ năng tư vấn thuyết phục.Khi vào viện tâm lý chung của gia đình ban đầu là quan tâm đến các vấn đề bệnh lý chính, vì vậy để thuyết phục gia đình người bệnh phối hợp trong công tác phòng ngừa loét cũng là một vấn đề khó khăn.Trong nội dung này học viên chỉ đề cập đến tỷ lệ tư vấn dựa trên tư vấn ngay khi vào viện và tần xuất tư vấn của điều dưỡng.
Với những kết quả thực hiện được những nội dung dự phòng như trên đã góp phần làm giảm điểm nguy cơ của nhóm 1 từ 14,3% xuống còn 9,5%(p<0,05) trong khi nhóm 2 chỉ giảm được 1,3%. Tương tự điểm PUSH của nhóm 1 cũng giảm từ 6,2% xuống 3,7%(p<0,05) trong khi nhóm 2 thậm chí còn tăng lên 2,3%, có thể việc điểm PUSH khởi điểm cao, cũng như tỷ lệ loét trước khoa của nhóm 2 cao nên cũng góp phần vào kết quả này[Bảng 2.3] Tuy nhiên điểm đánh giá dinh dưỡng MINI
► ►
trong gói phòng ngừa.Trên thực tế cũng cho thấy việc quan tâm đến vấn đề dinh dưỡng trên người bệnh còn chưa được chú ý, bên cạnh đó việc chi trả chi phí cho khẩu phần dinh dưỡng đảm bảo cho một số người bệnh đôi khi là một gánh nặng đối với gia đình người bệnh.
3.2.2. Khó khăn và tồn tại khi áp dụng gói chăm sóc mới
Khi thực hiện áp dụng gói dự phòng loét áp lực còn có những khó khăn tồn tại như:
-Nhân lực điều dưỡng còn thiế, người bệnh nặng, điểm nguy cơ cao, phòng ngừa và chăm sóc loét có thể bị lu mờ bởi các vấn đề khác: đường thở, hô hấp và tuần hoàn v.v...
-Năng lực chăm sóc loét áp lực còn chưa đồng đều lại làm việc theo ca nên việc theo dõi đôi khi còn có khoảng trống
- Sự tham gia của các thành viên trong nhóm còn thiếu (bác sĩ dinh dưỡng ) -Bảng hướng dẫn còn dài và chưa có hồ sơ theo dõi loét áp lực
3.2.3. Đề xuất giải pháp khắc phục tồn tại
Với những khó khăn tồn tại trên khoa đã xây dựng vị trí việc làm, bổ sung nhân lực điều dưỡng và trợ lý điều dưỡng trong thời gian tới. Tiếp tục duy trì tập huấn và nâng cao năng lực chăm sóc cho điều dưỡng và có kế hoạch đào tạo điều dưỡng, trợ lý điều dưỡng khi tuyển dụng. Đề xuất với khoa Dinh dưỡng tăng cường hơn nữa trong phối hợp, cung cấp xuất ăn bệnh lý, tư vấn về dinh dưỡng cho người bệnh một cách hiệu quả.
Tiếp tục điều chỉnh công cụ đánh giá ngắn gọn, dễ hiểu, phù hợp và có kế hoạch xây dựng hồ sơ loét áp lực cho ĐD, Tăng cường bàn giao giữa các ca ngay tại giường bệnh để đánh giá chính xác, kịp thời.
KẾT LUẬN
Loét áp lực là một vấn đề ngày càng trở nên quan trọng trong hoạt động chăm sóc người bệnh, nhất là tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt. Ngày nay, đã có nhiều thành
tựu trong chăm sóc loét. Tuy nhiên, loét áp lực vẫn là một thách thức và phòng ngừa vẫn là một giải pháp quan trọng và hiệu quả nhất. Như một nỗ lực để giải quyết vấn đề này, việc xây dựng, áp dụng, phát triển một quy trình đánh giá dựa trên bảng phân loại mức độ thang đo Waterlow và một chương trình đánh giá/xử trí các yếu tố nguy cơ nội tại và ngoại lai đối với vấn đề loét áp lực cho các nhân viên y tế tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên có thể sử dụng. Qua thời gian áp dụng đã chứng minh kết quả bước đầu của việc áp dụng gói chăm sóc mới theo khuyến cáo của NPUAP với những kết quả rất khả quan, cụ thể:
- Số người bệnh phải nằm viện trên 14 ngày của Nhóm 1 (áp dụng qui trình chăm sóc mới) thấp hơn so với hơn Nhóm 2 (đối chứng). Tỷ lệ người bệnh không bị loét ở Nhóm 1 là 87,1% coa hơn so với Nhóm 2 là 77,1%. Tỷ lệ mắc loét của Nhóm 2 là 12,9% cao hơn Nhóm 1 chỉ có 8,6%. Phát hiện loét giai đoạn 1 của Nhóm 1 cao hơn nhóm 2. Điểm nguy cơ của Nhóm 1 từ 14,3% xuống còn 9,5% (p<0,05). Điểm PUSH của nhóm 1 cũng giảm từ 6,2% xuống 3,7% (p<0,05).
- Các nội dung phòng ngừa đánh giá trên nhóm áp dụng qui trình mới thực hiện đạt với tỷ lệ cao hơn so với nhóm chứng ở các nội dung: Đánh giá người bệnh trong 8h đầu sau nhập khoa đã thực hiện đạt trên 94%/nhóm 2 chỉ đạt 60%. Chăm sóc da đạt 81,4% / nhóm 2 là 20%. Thay đổi tư thế 2h/l và giải phóng áp lực nhóm 1 là 71,4%/ nhóm 2 là 31,4%.
Để giảm tỷ lệ loét áp lực và chăm sóc có hiệu quả loét áp lực, từ những kết quả đạt được ở trên, một số giải pháp được đề xuất là:
- Triển khai áp dụng thống nhất gói dự phòng loét áp lực tại khoa HSTC-CĐ và các khoa có người bệnh có nguy cơ loét trong bệnh viện.
- Xây dựng chuẩn năng lực về phòng ngừa và chăm sóc loét áp lực cho điều dưỡng trực tiếp chăm sóc người bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. Bộ Y tế (2016). Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam (Phiên bản 2.0) (Ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT Ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế), Hà Nội.
2. Nguyễn Thế Bình, Đinh Ngọc Sơn, Phùng Ngọc Hòa (2005). Đánh giá tình hình loét trên bệnh nhân mổ chấn thương cột sống ngực, thắt lưng có liệt tủy tại khoa
Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức. Kỷ yếu đề tài Nghiên cứu khoa học
Điều dưỡng toàn quốc lần thứ II, Hội Điều dưỡng Việt Nam, Hà Nội tháng 10/2005,
273-280
3. Cao Thùy Dung, Phan Trường Tuệ, Lê Thị Thu Huyền và cs(2017). Khảo sát kiến thức điều dưỡng và thực trạng loét do áp lực của bệnh nhân điều trị tại khoa
hồi sức cấp cứu, Viện Bỏng Quốc gia. Tạp chí Y học thảm họa và bỏng, 5, 45-51
4. Phan Thị Loan và cs (2015). Đánh gía hiệu quả công tác phòng ngừa và chăm sóc loét áp lực tại khoa Hồi sức tích cực- Chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung
ương Thái. Nguyên. Tạp chí Y học thảm họa và bỏng, 2, 81-88
5. Trần Văn Oánh, Nguyễn Thị Hằng, Chu Văn Long và cs (2016). Giải pháp dự phòng loét áp lực trên người bệnh tại khoa Hồi sức Nội- Hồi sức thần kinh Bệnh viện Việt Đức.available at: <http://safevietnam.org.vn/giai-phap-du-phong-loet-ty- de-tren-nguoi-benh-tai-phong-hoi-suc-khoa-noi--hoi-suc-than-kinh-benh-vien-ha- noi-viet-duc---2016-10549>, accessed 26/12/2019
6. Nguyễn Xuân Vinh, Nguyễn Thị Thu Hà và CS (2018) Nhân một trường
hợp chăm sóc bệnh nhân không có loét áp lực 130 ngày điều trị thở máy có hôn mê, available at:<https://thaythuocvietnam.vn/thuvien/nhan-mot-truong-hop-cham-soc- benh-nhan-khong-co-loet-ty-de-130-ngay-dieu-tri-tho-may-co-hon/>, accessed: 16/12/2019
Tiếng Anh
7. ACC (2017) Guiding Principles for Pressure Injury Prevention and
Management in New Zealand, available at
<https://www.nzwcs.org.nz/images/ppig/stop-pressure-injury-day-2017/healthcert- bulletin-nov17.pdf>, accessed 18/1/2020
8. Berlowitz DR, Brienza DM (2007) Are all pressure ulcers the result of deep tissue injury? A review of the literature, available at: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17978413/>, accessed 10/1/2020
9. Burdette-Taylor SR, Kass J (2002) Heel ulcers in critical care unit: A major pressure problem. Crit Care Nurs, available at: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12211335/>, accessed 18/1/2020
10. Bridel J(1993) The etiology of pressure sores. J Wound, available at: <https://www.magonlinelibrary.com/doi/pdf/10.12968/jowc.1993.2.4.230>,
accessed 16/7/2020
11. By the WoundSource Editors(2016) National Pressure Ulcer Advisory
Panel (NPUAP) Announces a Change in Terminology From Pressure Ulcer to Pressure Injury and Updates the Stages of Pressure Injury, available at: <http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressu .. .>, accessed 10/12/2019
12 Eltorai IM, Lin VW, Cardenas DD, et al(2003) History of spinal cord medicine. Spinal cord medicine: Principles and Practice. New York: Demos Medical Publishing
13 Karoon Agrawal and Neha Chauhan (2012) Pressure ulcers: Back to the basics, available at: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3495374>, accessed 10/1/2020
14. KPMG (2016). The Case for Investment in a Quality Improvement Programme to Reduce Pressure Injuries in New Zealand, availabe: <https://www.hqsc.govt.nz/our-programmes/other-topics/publications-and-
resources/publication/2362/>, ataccessed 18/1/2020
15. Ozaka K, Watanabe Y(2004) Epidemiology of vascular dementia. Nihon Rinsho. availabe at: <https://europepmc.org/article/med/15011312, accessed> 18/1/2020
16. Shelley Roberts, Elizabeth McInnes, Tracey Bucknall. Et al. Process evaluation of a cluster-randomised trial testing a pressure ulcer prevention care
bundle: a mixed-methods study, availabe at:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28193242/, accessed 26/12/2019
17. VanGilder, Catherine; Lachenbruch. et al (2017). A 10-Year Pressure Injury Prevalence and Demographic Trend Analysis by Care Setting.Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing: January/February 2017 - Volume 44 - Issue 1 - p 20-28
18. Walton-Geer PS.(2009) Prevention of pressure ulcer in the surgical patient, available at:<https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19269379/>, accessed 16/7/2020
Phụ lục
Phụ lục 1: HƯỚNG DẪN PHÒNG LOÉT ÁP LỰC Đánh giá rủi ro
- Sử dụng thang điểm Waterlow đánh giá rủi ro để xác định các cá nhân có nguy cơ loét do áp lực càng sớm càng tốt (nhưng chỉ trong vòng 8 giờ sau khi nhập viện).
Lựa chọn đánh giá các yếu tố nguy cơ bổ sung sau:
A. Có chấn thương áp lực hiện tại ở bất kỳ giai đoạn nào, bao gồm cả những