KIỂM SOÁT NỘI BỘ HOẠT ĐỘNG THU, CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ

6. Kết cấu của đề tài

1.3. KIỂM SOÁT NỘI BỘ HOẠT ĐỘNG THU, CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ

TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI

1.3.1. Khái quát về hoạt động thu, chi Bảo hiểm y tế

1.3.1.1. Khái niệm, đặc điểm và vai trò của quỹ BHYT * Khái niệm và đặc điểm của quỹ BHYT:

Quỹ BHYT là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT (Quốc hội, 2008; Quốc hội 2014). Quỹ BHYT đƣợc phân bổ và sử dụng nhƣ sau:

- 90% số tiền đóng BHYT dành cho KCB;

- 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng.

23

Từ năm 2016 đến nay, mức chi phí quản lý bảo hiểm y tế bằng 5% dự toán thu tiền đóng BHYT, đƣợc trích từ khoản 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý quỹ BHYT. Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT đƣợc sử dụng để đầu tƣ theo các hình thức quy định của Luật BHXH (Quốc hội, 2014). Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trƣớc Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tƣ của quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam.

Trƣờng hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng có số thu BHYT dành cho KCB lớn hơn số chi KCB trong năm, sau khi đƣợc BHXH Việt Nam thẩm định quyết toán thì phần kinh phí chƣa sử dụng hết đƣợc phân bổ theo lộ trình nhƣ sau:

- Từ ngày Luật BHYT có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 thì 80% chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phƣơng để sử dụng theo thứ tự ƣu tiên sau đây: Hỗ trợ quỹ KCB cho ngƣời nghèo; hỗ trợ mức đóng BHYT cho một số nhóm đối tƣợng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của địa phƣơng; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; mua phƣơng tiện vận chuyển ngƣời bệnh ở tuyến huyện.

Trong thời hạn 1 tháng, kể từ ngày BHXH Việt Nam thẩm định quyết toán, BHXH Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí chƣa sử dụng hết về cho địa phƣơng.

Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày BHXH Việt Nam thẩm định quyết toán, phần kinh phí chƣa sử dụng hết đƣợc chuyển về quỹ dự phòng;

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chƣa sử dụng hết đƣợc hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung.

- Trƣờng hợp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng có số thu BHYT dành cho KCB nhỏ hơn số chi KCB trong năm, sau khi thẩm định quyết toán, BHXH Việt Nam có trách nhiệm bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch

24 này từ nguồn quỹ dự phòng.

* Vai trò của quỹ BHYT:

BHYT là chính sách xã hội quan trọng mang tính trụ cột trong hệ thống chính sách ASXH của Nhà nƣớc ta. Góp phần vào ổn định và phát triển kinh tế xã hội cho đất nƣớc.

Với vai trò là chính sách ASXH quan trọng, BHYT đã góp phần quan trọng trong công cuộc xóa đói giảm nghèo, giúp ngƣời nghèo có điều kiện chăm sóc sức khỏe khi họ bị ốm đau, bệnh tật từ đó để vƣơn lên phát triển kinh tế, ổn định thu nhập, nâng cao đời sống của bản thân và gia đình.

BHYT vừa là nhân tố ổn định vừa là động lực cho sự phát triển kinh tế xã hội. Là nhân tố ổn định, BHYT là sự che chắn, bảo vệ cho các thành viên trong cộng đồng khi họ không may bị ốm đau, bệnh tật, không phân biệt họ là ai, giàu hay nghèo, tôn giáo hay không...Với tƣ cách là nhân tố động lực, BHYT trực tiếp hay gián tiếp góp phần nâng cao sức khỏe cho nhân dân, nâng cao chất lƣợng nguồn nhân lực cho xã hội từ đó góp phần thúc đẩy phát triển kinh tế - xã hội.

BHYT còn là yếu tố gắn kết các thành viên trong cộng đồng xã hội, gắn bó lợi ích giữa nhà nƣớc với nhân dân thông qua việc giải quyết hài hòa giữa đóng góp và thụ hƣởng chính sách BHYT; góp phần tạo lập và nâng cao niềm tin của nhân dân vào chế độ xã hội từ đó góp phần đảm bảo ASXH bền vững.

BHYT góp phần làm giảm nhẹ gánh nặng cho NSNN.

1.3.1.2. Các khoản thu quỹ BHYT

Quỹ BHYT là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.

25 2014; BHXH Việt Nam, 2017):

- Do người lao động, và người sử dụng lao động đóng:

+ Ngƣời lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; ngƣời lao động là ngƣời quản lý doanh nghiệp hƣởng tiền lƣơng; cán bộ, công chức, viên chức: Mức đóng bằng 4,5% tiền lƣơng làm căn cứ đóng BHYT hàng tháng.

+ Ngƣời hoạt động không chuyên trách ở xã, phƣờng, thị trấn theo quy định của pháp luật: Mức đóng bằng 4,5% mức lƣơng cơ sở.

- Do Quỹ BHXH đóng:

+ Ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng: Mức đóng bằng 4,5% tiền lƣơng hƣu, trợ cấp.

+ Ngƣời đang hƣởng trợ cấp BHXH hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; ngƣời từ đủ 80 tuổi trở lên đang hƣởng trợ cấp tuất hằng tháng; cán bộ xã, phƣờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp BHXH hàng tháng: Mức đóng bằng 4,5% mức lƣơng cơ sở.

+ Ngƣời đang hƣởng trợ cấp thất nghiệp: Mức đóng bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp hàng tháng.

+ Lao động nữ đang trong thời gian nghỉ chế độ thai sản: Mức đóng bằng 4,5% tiền lƣơng tháng trƣớc khi nghỉ thai sản ngƣời lao động nghỉ hƣởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không phải đóng BHYT nhƣng vẫn đƣợc hƣởng quyền lợi BHYT.

- Do ngân sách Nhà nước đóng.

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lƣợng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân

26

dân; ngƣời làm công tác cơ yếu hƣởng lƣơng nhƣ đối với quân nhân; học viên cơ yếu đƣợc hƣởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trƣờng quân đội, công an; Cán bộ xã, phƣờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nƣớc;

+ Ngƣời đã thôi hƣởng trợ cấp mất sức lao động đang hƣởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nƣớc;

+ Ngƣời có công với cách mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đƣơng nhiệm; Trẻ em dƣới 6 tuổi; Ngƣời thuộc diện hƣởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo; ngƣời dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế

+ xã hội khó khăn; ngƣời đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; ngƣời đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của một số đối tƣợng nhƣ ngƣời có công với cách mạng, con của liệt sỹ; ngƣời có công nuôi dƣỡng liệt sỹ; sỹ quan, quân nhân...; Ngƣời đã hiến bộ phận cơ thể ngƣời theo quy định của pháp luật; Ngƣời nƣớc ngoài đang học tập tại Việt Nam đƣợc cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nƣớc Việt Nam. Mức ngân sách nhà nƣớc đóng bằng 4,5% mức lƣơng cơ sở, tiền lƣơng hàng tháng làm căn cứ đóng theo từng nhóm đối tƣợng.

- Do ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng:

+ Ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo, Học sinh, sinh viên: Ngân sách Nhà nƣớc hỗ trợ một phần, còn lại do ngƣời tham gia đóng.

- Do người tham gia BHYT theo hộ gia đình đóng:

+ Thành viên trong hộ gia đình chƣa có thẻ BHYT theo các trƣờng hợp trên, đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình, mức đóng hàng tháng bằng 4.5% mức lƣơng cơ sở.

- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT

27 nhân trong nƣớc và nƣớc ngoài...

1.3.1.3. Các khoản chi quỹ BHYT

Chi BHYT là quá trình phân phối và sử dụng quỹ BHYT nhằm mục tiêu chăm sóc sức khỏe và ổn định đời sống cho ngƣời tham gia BHYT. Chi BHYT gồm các nội dung nhƣ sau (Quốc hội, 2014; BHXH Việt Nam, 2017):

- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

Thanh toán chi khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú tại các cơ sở KCB thông qua hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT đƣợc ký kết giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB; cơ sở KCB là đơn vị cung cấp các dịch vụ về khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT khi họ bị rủi ro về ốm đau, bệnh tật, tai nạn. Cơ quan BHXH thực hiện thanh toán cho cơ sở KCB khi hoàn tất việc cung cấp dịch vụ KCB. Hiện nay hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở KCB đƣợc thực hiện thông qua hai hình thức: thanh toán theo định suất (suất phí) và thanh toán theo giá dịch vụ.

Ngƣời có thẻ BHYT đƣợc hƣởng quyền lợi khi KCB ngoại trú và nội trú gồm:

+ Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị

+ Xét nghiệm,chiếu chụp X – quang, thăm dò chức năng + Thuốc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế + Máu, dịch truyền

+ Các thủ thuật, phẫu thuật

+ Sử dụng vật tƣ, thiết bị y tế và giƣờng bệnh, chi phí vận chuyển đối với một số trƣờng hợp.

- Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT:

Trƣờng hợp ngƣời tham gia BHYT khi đi KCB chƣa đƣợc hƣởng quyền lợi BHYT tại các cơ sở KCB thì đƣợc cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định của Luật BHYT.

28

Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu: Cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT) đƣợc cấp kinh phí từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tƣợng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý.

Số tiền trích để lại cho cơ sở giáo dục mầm non bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số trẻ em dƣới 6 tuổi đang theo học tại cơ sở.

Số tiền trích để lại cho cơ sở giáo dục từ tiểu học trở lên: bằng 7% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục có tham gia BHYT (kể cả học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tƣợng khác).

Mức trích để lại cho các cơ quan, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan bằng 1% tổng số tiền đóng BHYT (không bao gồm tiền lãi chậm đóng BHYT) của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đóng cho cơ quan BHXH.

Nội dung chi chăm sóc sức khỏe ban đầu: Chi mua thuốc, vật tƣ y tế phục vụ sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên, ngƣời lao động khi bị tai nạn thƣơng tích và các bệnh thông thƣờng trong thời gian học, làm việc tại cơ sở giáo dục và các đơn vị cơ quan, doanh nghiệp; chi mua sắm, sửa chữa trang thiết bị y tế thông thƣờng; chi văn phòng phẩm, tài liệu, công cụ và các khoản chi khác phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu.

- Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT:

Mức chi phí quản lý BHYT do Chính phủ quy định theo từng giai đoạn cho BHXH Việt Nam để thực hiện các nhiệm vụ trong hoạt động BHYT.

Trong các nội dung chi về BHYT, BHXH cấp tỉnh thực hiện nội dung Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Nội dung chi phí quản lý do BHXH Việt Nam thực hiện và phân bổ chi phí cho từng địa phƣơng nằm trong chi quản lý BHXH, BHYT, BHTN nói chung

29

1.3.2. Mục tiêu kiểm soát nội bộ hoạt động thu, chi Bảo hiểm y tế

BHYT là một trụ cột của hệ thống ASXH. Do đó, cần phải tăng cƣờng hệ thống KSNB nhằm đảm bảo cho hoạt động thu, chi quỹ BHYT có hiệu quả, đảm bảo cân đối nguồn quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi ngƣời hƣởng BHYT, nhằm tăng diện bao phủ BHYT và hƣớng tới đạt mục tiêu BHYT toàn dân. Có thể khái quát các mục tiêu cụ thể nhƣ sau (Quốc hội, 2014):

Thứ nhất: Huy động tổng hợp các nguồn lực đóng BHYT nhằm đảo bảo công tác thu đúng, thu đủ đối tƣợng tham gia BHYT và số tiền đóng BHYT vào quỹ BHYT. Đảm bảo quỹ BHYT phát triển bền vững, ổn định và cân đối đƣợc thu – chi. Chống tình trạng trốn đóng, trốn nộp BHYT.

Thứ hai: Tăng số ngƣời tham gia BHYT ở khu vực không có quan hệ lao động (BHYT hộ gia đình) nhằm làm tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT, hƣớng tới BHYT toàn dân

Thứ ba: Tạo điều kiện thuận lợi cho doanh nghiệp, cá nhân tham gia việc đóng, nộp BHYT. Thực hiện chi trả cho đối tƣợng hƣởng chính sách BHYT kịp thời, đầy đủ, không gây phiền hà, nhũng nhiễu, tiêu cực. Đảm bảo các quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT, chống tình trạng lạm dụng và làm thất thoát quỹ BHYT.

Thứ tư: Trong công tác thu, chi quỹ BHYT phải đảm bảo thực hiện đúng Luật BHYT, đúng các văn bản hƣớng dẫn dƣới Luật và các văn bản quy định về chính sách BHYT khác.

Thứ năm: Đảm bảo tính minh bạch trong hoạt động thu, chi quỹ BHYT. Kiểm soát chặt chẽ các hoạt động thu, chi quỹ BHYT nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động, hạn chế tình trạng trốn đóng, tình trạng lạm dụng và thất thoát quỹ BHYT.

Thứ sáu: Bảo vệ các tài sản, các nguồn lực để chống thất thoát nguồn quỹ BHYT. Đảm bảo tiết kiệm các nguồn lực trong quá trình hoạt động.

30

Thứ bảy: Tuân thủ các quy định của BHXH Việt Nam, Luật BHYT năm 2008, Luật sửa đổi bổ sung 2014 và các văn bản hƣớng dẫn thi hành luật.

1.3.3. Các yếu tố cơ bản của kiểm soát nội bộ hoạt động thu, chi Bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội

Để đảm bảo mục tiêu đề ra, để KSNB việc thực hiện chính sách BHYT, ngành BHXH cần thực hiện các yếu tố sau để kiểm soát hoạt động thu, chi và quản lý quỹ BHYT, cụ thể (Thủ tƣớng Chính phủ, 2016, BHXH Việt Nam, 2017; BHXH Việt Nam, 2019):

Thứ nhất: Về môi trường kiểm soát

Môi trƣờng kiểm soát là nền tảng cho việc thiết kế và vận hành KSNB trong hoạt động thu, chi và quản lý quỹ BHYT tại cơ quan BHXH. Các yếu tố về môi trƣờng kiểm soát tác động trực tiếp đến KSNB trong hoạt động thu, chi và quản lý quỹ BHYT, cụ thể nhƣ sau:

- Một là,Sự liêm chính và các giá trị đạo đức:

Sự liêm chính và giá trị đạo đức là yếu tố cấu thành quan trọng của môi trƣờng kiểm soát. Nó ảnh huởng đến tính hiệu quả của việc thiết kế, quản lý và giám sát các thành phần khác của kiểm toán nội bộ. Một trong những biểu hiện của tính chính trị và giá trị đạo đức là các chuẩn mực đạo đức do nhà quản lý ban hành và áp dụng bởi các thành viên trong đơn vị. Ðể ngăn ngừa các sai phạm, đặc biệt là gian lận, nhà quản lý cần nỗ lực, cố gắng giảm bớt